第三章 大承气汤
《伤寒论》
【原文】伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡①所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床②，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。
大黄四两（酒洗），厚朴半斤（去皮，炙），枳实五枚（炙），芒硝三合。
上四味，以水一斗，先煮二味，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上火，令一两沸，分温再服，一服得利，止后服。（《伤寒论》）
【注释】①日晡：是指下午3-5点，此时为阳明经当令之时。②循衣摸床：是指患者昏迷时，两手不自觉的循衣被床帐反复摸弄，多见于热病后期的危重证候。
【译文】伤寒，或用催吐或用攻下法后，病仍不解，因津液受损，邪从燥化，归入阳明热结成实，以致五、六日，甚至十余日不大便。日晡所发潮热，是热结于腑的热型，也是阳明腑实证的重要症状之一。这时不恶寒，独自说话如见鬼怪一样胡言乱语。若病情较重者，发作时可能会出现不认识亲人，循衣摸床，惊惕不安，轻微气喘，两目直视等危重症状。如脉弦则说明阴液未全竭，正气犹存，尚有生机；如脉见短涩，则说明热极津枯，正气严重受损，预后不良。若病情较轻，仅发潮热谵语者，以大承气汤治疗。若服1剂后大便通畅，则不再服药。
生大黄12g（后下），厚朴24g，炒枳实12g，芒硝6g（冲服）。
以上4味药，以水2000毫升，先煎煮厚朴和枳实，等药汁仅剩1000毫升时，下大黄，煎煮至药汁仅剩400毫升时，去除药渣，放入芒硝，再煎煮至水沸1～2次后，把药汁分2次温服。若服1剂后大便通畅，则停止服药。
【按语】本方是《伤寒论》治疗阳明腑实证的主要方剂。由于伤寒邪传阳明之腑，入里化热，或温病热邪入里，与肠中燥屎相结，阻塞肠道，灼伤津液，腑气不通，故见大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，舌苔黄燥起刺，脉沉实等。当实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不能布达四肢时，可见四肢不温之热厥证；热盛伤津，筋脉失养、可见抽搐之痉病；热扰神明，心神浮越，则见神昏，甚至发狂。上述各症，证候虽异，但病机相同，皆为实热积滞内结肠胃，腑气不通，里热亢盛，津液急剧耗伤。治当急下肠胃实热积滞，以救阴液。即“釜底抽薪、急下存阴”之法。方中用大黄苦寒，泄热通便、荡涤肠胃积滞，消除致病之因，为君药。芒硝咸寒泻热，软坚润燥通便。二药相须为用，大黄荡涤下行，芒硝软化燥屎，峻下热结之力更强。厚朴苦温下气，除满消胀；枳实苦辛破结，导滞消痞，两药行气导滞，消痞除满，以助大黄、芒硝荡涤积滞，攻下热结，共为佐使。4药相合，泻下、行气并用，共奏峻下热结之功。因六腑以通为用，胃气以降为顺，本方峻下热结顺承胃气下行，故方名冠以“承气”。
【方歌】大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方。
【趣味速记】大黄枳朴芒硝遣（想象：大王质朴忙消遣——大黄、枳实、厚朴、芒硝）。
临床应用
（一）狂病（精神分裂症）
【原文】诸躁狂越①，皆属于火。（《素问·真要大论篇》）
【注释】①躁狂越：躁，指躁动不安；狂，指神志狂乱；越，指动作越常。
【译文】各种躁动不安、神志狂乱、动作越常者，都是由于火热之邪所致。
【按语】对于因热邪而致的各种狂证，可以用大承气汤以荡涤肠胃积热，起到釜底抽薪的功效，热邪祛而神志自安。
【病案举例】男，28岁，2001年11月就诊，患者因精神失常，兴奋不安，语无伦次，睡眠少，行为失常，时笑时骂半月余，家人陪同就诊，答非所问，躁动不安，注意力不集中，面红目赤，口味臭，舌红绛，苔黄厚，脉滑数有力，小便黄赤，大便情况不清。西医诊断为精神分裂症，中医属狂病之痰火上扰型，给大承气汤加陈皮、半夏、竹茹、石菖蒲等1剂，服药后泻下4次，兴奋不安症状大减，继给上方加减再服1剂，症状明显好转，后用温胆汤加减调理10余剂而愈。［李希平.大承气汤临床治验体会.中华现代中医学杂志，2006，2（3）：248-249］
【中医解析】该患者中医诊断为狂病，属邪热所致，热扰心神，故可选大承气汤釜底抽薪以祛热。因其同时兼有苔厚、脉滑等痰湿之象，故在治疗上当加入陈皮、半夏、竹茹等化痰之品，诸药合用，热邪祛，痰湿除，故心神自然恢复正常。神志正常后，当以治本为主，用温胆汤清热化痰以防痰热再生。
（二）腹痛（梗阻化脓性胆管炎）
【原文】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下①之。（《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》）
【注释】①下：使之下，即用泻下的方法进行治疗。
【译文】患者腹部胀满不适，按之不痛者（喜按）为虚证，按之疼痛者（拒按）为实证，可用泻下的方法进行治疗。
【按语】“不通则痛”，如腹痛为实证，其病机可能是燥屎内结，阻滞气机，气血运行不畅而致的疼痛。此时治疗则可以采用泻下的方法，荡涤肠胃，如此则燥屎可祛，气血运行通畅，疼痛自止。
【病案举例】某男，56岁，1994年8月15日因饮酒后出现发热、腹痛收内科住院治疗，次日出现黄疸、高热40℃以上，腹痛拒按，查血常规白细胞18×109/L，中性粒细胞0.9，经B超等检查诊为“梗阻化脓性胆管炎”，给予抗生素、解痉止痛治疗3天，不见好转，请外科会诊建议手术治疗，患者家属不愿承担手术风险，请余会诊，查面色红赤，口臭，舌苔黄厚腻，脉沉紧，腹部胀满拒按，大便已5日未解，矢气不通，小便黄赤，诊为阳明腑实之症，为典型大承气汤证，处方：
大黄（后下）15g枳实12g厚朴12g芒硝30g（分2次冲服）
1剂，服药4小时后腹泻5次，到夜间腹痛明显减轻，体温下降至38℃左右，次日上方去芒硝，加茵陈、金钱草、香附、郁金、苍术等再服1剂后，腹痛消失，体温降至正常，上方加减再服2剂以善其后。［李希平.大承气汤临床治验体会.中华现代中医学杂志，2006，2（3）：248-249］
【中医解析】患者有腹痛拒按，便秘，高热等阳明腑实证的临床表现，故可以用大承气汤荡涤肠胃积热，积滞祛则热邪无以依附，故身热逐渐下降。考虑患者伴有黄疸，故腹痛减轻后加用茵陈、金钱草等清热化湿以退黄。药证相合故疗效显著，病情很快好转。
结语
本方是治疗阳明腑实证的基础方剂，又是寒下剂的代表方。以痞、满、燥、实及苔黄、脉实为证治要点。方中大黄、芒硝久煎则泻下作用减缓，大黄后下，芒硝溶服则泻下力强。临床中若气虚者，宜加人参补气，以防泻下气脱；若兼津液不足者，宜加玄参、生地黄等以滋阴润燥；若痞满较重者，可重用厚朴；痞满较轻者，可减轻厚朴用量。
本方现代常用于急性单纯性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。对于气虚阴亏，燥热不甚者，以及年老、体弱、孕妇者，均应慎用。本方易伤正气，不宜久服，中病即止。
除本方外，《伤寒论》又有小承气汤、调胃承气汤，主证类似，但有程度轻重、病情缓急的区别。宋·成无己认为，大热结实者，用大承气汤；小热微结者，用小承气汤。尤在泾认为，“以硝、黄之润下，而益之以枳、朴之推逐，则其力颇猛，故曰大；其无芒硝，而但有枳、朴者，则下趋之势缓，故曰小；其去枳、朴之苦辛，而加甘草之甘缓，则其力尤缓，但取和调胃气，使归于平而已，故曰调胃”。后世则总结为“以证选方”之法，认为大承气汤主“痞、满、燥、实、坚”，小承气汤主“痞、实、满”，调胃承气汤主“燥、实、坚”。可供参考。