第二十二章 安宫牛黄丸
《温病条辨》
【原文】牛黄一两，郁金一两，犀角一两，黄连一两，朱砂一两，梅片二钱五分，麝香二钱五分，真珠①五钱，山栀一两，雄黄一两，金箔衣，黄芩一两。
上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱，金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。兼治飞尸卒厥②，五痫③中恶④，大人小儿痉厥之因于热者。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知再服半丸。（《温病条辨》）
【注释】①真珠：即珍珠。②飞尸卒厥：意指突然昏倒，神志不清。③五痫：按五脏分属命名。出《小儿药证直诀》。又名五脏痫。即肝痫、心痫、脾痫、肺痫、肾痫。④中恶：病名。又称客忤、卒忤。感受秽毒或不正之气，突然厥逆，不省人事。出《肘后备急方》卷一。
【译文】牛黄、郁金、犀角、黄连、朱砂、山栀雄黄、黄芩各30g，梅片、麝香各7.5g，珍珠15g，金箔为衣。
上药研为极细粉末，以蜂蜜做为药丸，每丸3g，金箔为外衣，以蜡密封。脉虚者以人参汤送服，脉实者以银花、薄荷煎汤送服，每次服用1丸。还可以治疗卒然昏倒，不省人事，五痫中恶，大人小儿抽搐是因为热的原因。大人病重身体结实者，每日服2次，甚至每日服3次；小儿服半丸，无效再服半丸。
【按语】本方证为温热邪毒内陷心包所致。温病热邪炽盛，逆传心包，必扰及神明，故高热烦躁，神昏谵语；里热炽盛，灼津炼液成痰，或素有痰热，故多见口干舌燥等津伤以及痰涎壅盛之症。痰浊上蒙清窍，势必加重神昏谵语。中风痰热昏迷，小儿高热惊厥，亦属热闭之证。治宜芳香开窍，清解心包热毒，并配以安神、豁痰之品，加强清开之力。方中牛黄味苦而凉，功能清心解毒，息风定惊，豁痰开窍；水牛角咸寒，清心凉血解毒；麝香辛温芳香，通行十二经，长于开窍醒神，三药合用，清心开窍，凉血解毒，共为君药。黄芩、黄连、栀子大苦大寒之品，清热泻火解毒，助牛黄清心包之热；冰片、郁金芳香辟秽，开闭通窍，以加强麝香开窍醒神之功，共为臣药。佐以朱砂、珍珠镇心安神，以除烦躁不安；雄黄助牛黄以辟秽豁痰解毒。用蜂蜜为丸，以和胃调中，为使药。金箔为衣，取其重镇安神之效。诸药相合，共奏清热开窍，豁痰解毒之功。
本方是清心凉血解毒、清热泻火之品与芳香开窍药的结合应用，有“使邪火随诸香一齐俱散也”（《温病条辨》）之意，这也正是本方乃至凉开剂的配伍特点。
临床应用
（一）闭证（肺性脑病）
【原文】隔塞①闭绝，上下不通，则暴忧之病也。（《素问通评虚实论篇》）
【注释】①隔塞；隔阻之意，是指气机运行受阻。
【译文】气机运行受阻，内外、上下不能，这是让人担心的急重病。
【按语】气机内外、上下运行受阻即为闭证，其治疗当以开窍为主。因闭证分为寒闭和热闭之不同，故对应的治法亦相应分为凉开和温开之异。针对热闭的治疗，当以清热开窍、化痰解毒为主，其代表方为安宫牛黄丸。
【病案举例】杨某，女性，66岁，既往患慢性支气管炎、支气管扩张30余年，近5年每因换季或着凉而病情加重，反复多次住院治疗，平素经常口服阿奇霉素、头孢氨苄胶囊等抗生素及氨茶碱缓释片、痰咳净等药物对症治疗。本次无明显诱因而咳嗽加重4天、咳黄痰3天。入院前4小时出现昏睡，家人测其体温39.2℃，于1999年6月17日23：30急诊入院。
入院查：体温38.9℃，血压110/70mmHg，呼吸26/min，心率106次/min，表情淡漠，嗜睡、呼之能醒，问答尚正确，口唇紫黑，颈浅静脉扩张，颜面汗出，皮肤潮湿，胸廓对称，双肺叩诊过清音，双肺散在干啰音，双肺底闻及大量湿啰音、以左肺为著，心音遥远，脉搏106/min、律整，腹软，肝脏不大，肝颈静脉回流征阴性，双下肢无水肿，舌质紫，苔黄而腻，脉沉滑；血白细胞12.4×l09/L，中性粒细胞0.78，淋巴细胞0.22；心电图示窦性心律，肺型P波；胸部正位X线片示双肺纹理增强，结构紊乱，边缘模糊，两下肺示小点片状模糊影，两侧膈肌下降至第7前肋，心影狭长，肋间隙增宽；血气分析示pH7.35，血氧分压264mmHg，二氧化碳分压252mmHg。中医诊断：肺胀(痰蒙神窍)；西医诊断：慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，慢性呼吸衰竭失代偿，Ⅱ型呼衰，肺性脑病，支气管扩张。治疗给予积极补液、抗感染、解痉、持续低流量吸氧等。经治l天病情无改善。入院第2天头痛加重，难以入睡，至入院第3天，仍头痛不得寐。测血压正常，给以地西泮10mg肌注后入睡，48小时仍未醒。给安宫牛黄丸2丸，温水化开灌服，6小时后清醒；又经内科积极治疗，未再服安宫牛黄丸，病情好转，稳定出院。[关心.安宫牛黄丸治疗肺性脑病1例.中国中医急症，2003，12(1)：91-92]
【中医解析】肺性脑病主要表现为精神-神经症状，早期表现为中枢抑制前的兴奋症状。该患者烦躁、失眠2天，给地西泮后加重二氧化碳储留，很快出现昏迷。随着昏迷时间的延长，未进食、水，呼吸道痰栓堵塞，导致感染加重、酸碱平衡失调等，治疗棘手。此时西医治疗在内科氧疗、增进通气量、改善酸碱紊乱及控制感染等无效时，只能加用呼吸机。从本例病情看，即使上机后改善了病情，但撤机亦不易。中医学认为，肺主气，司呼吸，朝百脉而主治节；心主血，主神志，心肺同居上焦，在气血及精神活动方面相互为用。该患乃系肺病及心，痰蒙神窍而出现精神症状，可予开窍醒神的中药为主治之。安宫牛黄丸中牛黄、犀角、麝香豁痰开窍，郁金、冰片芳香去秽，黄芩、黄连、栀子、雄黄清热豁痰，朱砂、珍珠安神。诸药合用，共奏清热解毒、豁痰开窍之功。由于辨证准确，用药恰当，因而即收满意疗效。
（二）肝病（肝炎后肝功能异常）
【原文】夫时气①病者，因湿毒气盛，蓄于脾胃。（《太平圣惠方》）
【注释】①时气：指与季节有关。
【译文】与季节有关的疾病，是因为湿毒邪盛，停留于脾胃之间。
【按语】湿毒邪盛，影响脾胃的运化功能，出现的症状与现代的肝炎或肝功能异常者非常相似。故肝功能异常者常辨证为湿毒邪盛，脾胃功能失常。治疗当以化湿解毒为主，同时配合益气健脾。临床常以安宫牛黄丸为主，并加入益气健脾之品以增强疗效。
【病案举例】张某，女，42岁，2001年8月12日初诊。患者2001年2月患肝炎，谷丙转氨酶(ALT)等多项肝功能均异常。住院治疗2个月后，肝炎急性症状消除，但ALT始终在1667nmols-1/L上下，并伴有其他肝功能指标异常。先后服用多种中西药物，疗效不显。诊见：面色无华，神情焦虑，饮食无味，食欲不振，不耐劳作，脘腹作胀(不伴疼痛)，呃逆频作，大便调，小便黄，舌体胖大、边有齿印、苔黄微腻，脉左寸沉细、左关细软而滑。查ALT为1717nmols-1/L。证属气虚湿阻，肝脾不和。遂以安宫牛黄丸3粒，每隔3天服用l粒，饭后2小时顿服，并予调和肝脾、益气和中的中药汤剂。2周后ALT降至1033.5nmols-1/L，其他肝功能指标也下降，自觉症状好转。l个月后再予安宫牛黄丸3粒，服法相同，并同时予相应的中药调理。服3粒后，复查ALT等多项肝功能指标均恢复正常、自觉症状消失，继续以中药调理巩固。追踪半年，每月复查肝功能均正常。［杨柏灿，蒋小贝.安宫牛黄丸新用.新中医，2003，35(6)：72］
【中医解析】安宫牛黄丸是中医用于急救的专药，具有清热解毒、豁痰开窍等作用，主要用于热毒、痰热闭阻引起的病症。此患者为肝炎患者，经住院治疗后，ALT及其他肝功能指标始终无法恢复正常，病因为湿毒未清，羁留于肝胆脾胃。应用安官牛黄丸的目的是尽早清除湿毒，并配合调和肝脾的中药汤剂。患者服用第1粒安宫牛黄丸后，感觉极度疲乏，此与药丸的排毒作用有关，尔后则无此感觉。
（三）白疕（红皮病型银屑病）
【原文】白疕……由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。（《外科大成》）
【译文】白疕……是由风邪侵犯人体，停留于皮肤，耗伤阴血，导致血液不足，不能营养皮肤。
【按语】白疕病机主要是阴血不足，不能营养皮肤所致。阴血不足，则虚火亢盛，损伤人体而成热毒。治疗当以滋养阴血，清热解毒为主，安宫牛黄丸具有较好的清热解毒功效，再配合滋养阴血等扶正之品，自然疗效理想。
【病案举例】某男，34岁，2006年05月29日因“反复全身弥漫性红斑、鳞屑10年余，加重10日”入院。患者10年来全身反复出现红斑、丘疹、上覆鳞屑，伴瘙痒，诊断为“银屑病”，曾服用多种中药、西药并外用多种药膏，病情未见缓解。近10天来，出现全身弥漫性潮红浸润，发热，并出现下肢肿胀，关节痛，不能行走，从急诊由轮椅接入我科。入院时症见：神志清，精神疲倦，发热，全身弥漫性潮红浸润，表面有大量麸皮样鳞屑，伴瘙痒。双下肢水肿，疼痛。舌红绛，苔黄腻，脉弦数。
查：体温38.6℃，皮肤干燥，全身弥漫潮红浸润、表面有大量麸皮样鳞屑，在弥漫潮红皮损间见片状正常“皮岛”。头皮见大量鳞屑，束状发，指甲受累浑浊变形。双下肢非凹陷性水肿，以足踝及足背部为甚。中医诊断：白疕(热毒伤阴证)；西医诊断：红皮病型银屑病。治以清热解毒、凉血滋阴之方药，并予安宫牛黄丸1粒/日，连服3日，同时给予雷公藤多苷、抗生素及营养支持，外用5%硫磺膏。服药3日，体温正常，弥漫性红斑减褪，无新发皮疹，原有皮疹变薄，下肢水肿消失。再予中药汤剂2周，皮疹基本控制，行走自如出院。两月后复诊，皮疹无明显反复，可正常生活。［刘旖旎，林少健，眭道顺.安宫牛黄丸在皮肤科临床应用举隅.时珍国医国药，2007，18(5)：1211］
【中医解析】红皮病型银屑病，常因治疗不当引起。本病属中医学“白疕”范畴，其病机为毒热伤营证。本证多因日久燥邪伤营，兼以误用药物，毒热入营，蒸灼肌肤，气血两燔，伤阴耗液而成。故病发急骤，迅速波及全身。治以凉营滋阴，清热解毒。本例辨证属火毒炽盛，急投安宫牛黄丸，取其清热醒神之效。
结语
本方是治疗热陷心包的常用方，也是凉开剂的代表方。以高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力为证治要点。原书提出“脉虚者，人参汤下”，是取人参补气扶正，以加强其清热开窍之功，但对虚脉之证应密切观察，谨防其由闭转脱；“脉实者，银花、薄荷汤下”，是增强其清热透毒之效。若邪陷心包，兼腑实，见神昏舌短，大便秘结，饮不解渴者，用安宫牛黄丸2粒化开，调大黄末9g内服，可先服一半，无效再服。
孕妇慎用本方。