第十七章 性功能障碍与不育 (3)
6.张守端早泄治疗经验 早泄应首责“火热”。早泄患者除少数年老体弱者外，很难见到肾阳虚症状，多数中青年患者，发病初期则表现为阳事易举等相火旺盛之象，并可兼有五心烦热、口燥咽干、头晕耳鸣等阴虚火旺症状，或兼见胸胁苦满、心烦易怒、口苦咽干等肝火过盛之症，或有阴囊湿痒、小便热黄等湿热下注之象，或见欲念时起、心悸虚烦、眠少脉数心火偏旺等症。因此，早泄为病多由七情内伤、房劳过度或手淫日久等病因，致阴虚火旺或肝胆火盛或湿热下注或心火偏亢，由“火热”为诸邪扰动精关而发病。
临证先辨虚实。早泄因“火热”为病须辨虚实。首先是病程之长短，一般发病初期或病程短者多属实，病程长者多为虚；其次从阴茎勃起程度来分，坚硬者多属实，不坚者多属虚；再从舌苔辨别，舌苔厚者多实，少苔或无苔者多虚。还可结合患者的生活史，有长期饮酒史者多实，有长期手淫者多虚。
治疗先清后补。早泄为病，不论是虚火还是实热，都是通过损伤精关，扰动精室发病。因此，治疗本病应在清除火热之邪后，再补益肾脏，以固精关，即“先清后补”，有时根据其发病特点，配合局部用药。治疗时根据辨证，或清其虚火，或泻其实热。如肝肾阴虚、内火旺盛，治宜滋肾养肝，清泻虚火，用知柏地黄汤加减；肝火亢盛或肝胆湿热下注者，治以清肝泻火，清利湿热，用龙胆泻肝汤加减；心火亢盛、心肾不交者，治宜清心泻火，交通心肾，方用三才封髓丹加减。清泻不可过，中病即止。一般以患者自觉性欲较前减弱，诸症减轻或消失，同房时间延长为度。然后方可言补，但用药要远温燥，以平补为宜，以固肾涩精为主，用金锁固精丸加减。对于早泄初期无明显临床症者，可采用知柏地黄先清相火，待病情好转后，再用金锁固精以固精关。对于伴玉茎皮嫩，稍靠近其即痒不可当者，在服药的同时加用外洗方：五倍子、地骨皮、蛇床子、细辛、防风、川花椒各30g。
7.施今墨治疗早泄经验
海马刺猬丸：海马1具，紫河车60g，紫贝齿30g，牡蛎30g，石决明60g，阳起石30g，龙骨60g，仙茅60g，蛇床子30g，刺猬皮30g，巴戟天60g，砂仁15g，益智仁15g，菟丝子60g，海参60g，阿胶30g，鹿角胶30g，淫羊藿60g，附片30g，白术30g，吉林参30g，金樱子90g。上药共研细末，怀山药300g。打糊为丸如小梧桐子大，每天早晚各服10g，白开水送下。主治早泄。服药期间注意节欲，应练习体操或练太极拳，以助气血流畅。
8.程绍恩经验
桂附杜金赞育丹：肉桂、制附子各60g，杜仲、金樱子各120g，熟地黄、淫羊藿、白术各250g，枸杞子、当归各180g，山茱萸、芡实、仙茅、蛇床子、韭菜子、肉苁蓉、巴戟天各125g。上药共为细末，蜜丸，每丸重6g，每次服1丸，2～3/d。主治肾气不固之早泄遗精，性欲减退等症。
益肾丸：淫羊藿50g，仙茅25g，枸杞子、巴戟天、肉苁蓉、金樱子、芡实各50g，鸡内金20g。共为细末，炼蜜为丸，每丸9g，2～3/d，每服1丸。或减量改为汤剂。每天水煎服1剂，2/d。主治肾虚早泄。
（四）常用中成药
1.血府逐瘀胶囊 适用于瘀血阻滞型阳痿患者。每次2粒，3/d。
2.龙胆泻肝丸 适用于肝经湿热型阳痿，不射精患者。每次3片，3/d。
3.逍遥丸 适用于肝气郁结型阳痿患者。每次6g，3/d。
4.橘核疝气丸 适用于寒滞肝脉型阳痿患者。每次1丸，3/d。
5.金匮肾气丸 适用于肾气不足型阳痿、不射精患者。每次1丸，2/d。
6.归脾丸 适用于心脾虚损型不射精患者。每次1丸，2/d。
（五）单方验方
1.蚕蛾25g，文火焙干，研末，装胶囊，每次2g，2/d，温开水送服。
2.蛤蚧尾10g，鹿茸粉5g，研末，每次3g，1/d，温开水空腹冲服。
3.仙灵脾15g，仙茅15g，枸杞子15g，黄芩15g，熟地黄15g，蛇床子10g，阳起石10g，水煎服，每天1剂。
4.金樱子、五味子、覆盆子、枸杞子、益智仁各50g，白酒1 000ml，上药浸入酒内，夏天1周，春、秋、冬季10～15d后饮用，每次25ml ，睡前1h服。用于肾虚精关不固之早泄。
5.焦黄柏、五味子、菟丝子、山茱萸、桑椹子、何首乌各适量，共研为细末，水泛为丸，每次6g，3/d，白酒5ml为引，3周为1个疗程。用于肾虚精关不固之早泄。
6.生牡蛎30g，生龙骨30g，生芡实30g，生莲子30g，知母18g，麦门冬18g，五味子9g，水煎服，每天1剂。用于阴虚火旺之早泄。
7.海马10g，鹿茸10g，红参10g，肉桂3g。共为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大，每次服5～10粒，早晚各1次。用于命门火衰之早泄。
8.一味金方：细辛。功能祛风散寒，通窍温肺。主治阳痿。将细辛每次5～10g，以沸水冲泡15min后频频饮服，15d为1个疗程，2～3个疗程即可见效或痊愈。
9.壮阳方：嫩鹿茸80g，山药片100g，白酒500ml。功能补肾助阳。应用要点：肾阳虚所致阳痿，小便频数。方法：将嫩鹿茸片加山药片装布袋内，置酒中浸泡7d，然后饮服。2/d，每次10～15ml。
10.验方：穿山甲、地龙、当归、芍药、甘草等份，蜈蚣1/2份。功能解痉通络。适用于忧思郁结气机不利，精道不畅，性交不射精，阴部胀痛不舒。方法：上药研细末。每次5g，2/d，开水冲服或以白酒调后服下。
（六）针灸疗法
1.体针
（1）针法1
取穴：阳痿者，主穴会阴、曲骨，配穴总脉、中极、行间。早泄者，取穴肝俞、期门、太冲、肾俞。不射精者，取穴期门、支沟、阳陵泉、内关、太冲。
操作：用平补平泻之法，留针间作手法5min，隔天1次，10次为1个疗程。适用于肝郁气滞型患者。
（2）针法2
取穴：阳痿者，取主穴曲骨、急脉。配穴丰隆、气海、心俞、肾俞、命门。不射精者，取穴中极、志室、地机、三阴交。
操作：阳痿者先以梅花针重叩心俞、膈俞、肾俞、命门，次以毫针针丰隆，针感向上行，接下刺会阴，得气捻转不留针，曲骨与气海、气脉得气捻转，补法，留针10min间加捻转，气海针罢宜艾灸，隔天1次，12次为1个疗程，不得少于两疗程。不射精者，用泻法，阴茎、睾丸、少腹痛甚者三阴交可持续运针，强刺激20min。适用于瘀血阻滞型患者。
（3）针法3
取穴：阳痿者主穴曲泉、会阴。配穴肝俞、阳陵穴、急脉、水分。早泄者肝俞、行间、丰隆。不射精取三阴交、阴陵泉、太冲、肝俞、中极、阳陵泉。
操作：阳痿者先针肝俞，捻转泻法，不留针，次针阳陵泉与曲泉，用提插泻法，最后针水分、急脉、会阴， 7次1个疗程。早泄者针刺用泻法。不射精者毫针刺用泻法。适用于肝经湿热型患者。
2.针刺联合电针
取穴： 关元、中极、三阴交、大敦。配穴肾虚型取肾俞、太溪或照海。心脾两虚型取神门、足三里。湿热下注型配丰隆、阴陵泉。
针法： 关元直刺1.5～2寸，得气后施提插捻转，频率由慢至快，气感传至生殖器部位后继续捻针3～5min后出针，次髎直刺入骶骨孔，进针3.5～4寸，用捻转法，徐徐使针感传达会阴或阴茎部。余穴均用常规手法，得气后加用多功能信息电子针疗仪电刺激，电极夹接三阴交穴，电流从小到大，以患者能耐受并有舒适感为度，通电20～25min，隔天1次，10次为1个疗程，休息3～5d再针第2个疗程。治疗阴茎勃起功能障碍。
3.穴位注射
药物：士的宁注射液。
取穴和针法：取穴分为两组，第一组为关元、百会；第二组为太溪、哑门。两组穴位轮流使用。穴位注射时，患者要取卧位，局部常规消毒后，以六号针头刺入5分至1寸，待有针感后，每穴注入士的宁1mg，推药要缓慢，注射完毕休息15min，1/d，3～7次为1个疗程。一般不少于1个疗程。治疗阴茎勃起功能障碍。
4.耳针
取穴：肾俞、睾丸区、皮质下区、脑点区、精宫区、心区、肝区、 脾区。
操作：每次取3～5穴，穴位常规消毒，用28或30号0.5寸毫针，选准穴位刺入，留针30min，隔5min捻转1次。
5.背腧针
取穴：肾俞、肝俞、膀胱俞。
操作：穴位常规消毒，用28号1.5寸毫针，向脊柱方向斜刺入1寸，得气后捻转针施以泻法，留针20min，隔5min捻转1次。
6.脊针
取穴：腰1～5、骶1。
操作：治疗时患者取卧位或坐位，皮肤常规消毒，用28号1寸毫针，向脊柱方向斜刺入0.8寸，捻转得气后，留针20min，隔5min捻转1次，10次为1个疗程。
7.手针
取穴：肾点、命门点、三焦点。
操作：穴位常规消毒，用28号1寸毫针，直刺入0.5寸，刺激2min，留针30min，隔5min捻转1次。
8.足针
取穴：肾穴、肝穴、生殖器穴、膀胱穴。
操作：穴位常规消毒，用28号1寸毫针，直刺入0.5寸，刺激5min，留针30min，1/d。
9.鼻针
取穴：肾穴、肝穴、膀胱穴。
操作：穴位常规消毒，用30～32号0.5寸毫针，轻捻刺入穴位皮下，得气后留针20min，1/d。
（七）西医治疗
1.勃起功能障碍 阳痿的治疗应首先采用精神心理分析和行为治疗，再依据病因进行物理、药物及手术等综合性治疗。
（1）心理治疗：心理治疗是阳痿治疗中重要的方法，随着对心理因素认识的不断深入，有针对性的性心理治疗显得越来越重要。心理性阳痿的重要因素是焦虑，由于担心失败，在准备开始性生活时，思想顾虑就会出现，以致阴茎不能勃起。因此，要对患者进行性知识教育，耐心开导，使患者消除顾虑，树立信心。性心理治疗最好夫妇双方共同参与，并明确性生活不协调不能责备一方，不能产生埋怨或不满情绪，也不能认为性生活只是单纯的性交，忽视双方的情感交流。
（2）行为治疗：是心理性阳痿的重要治疗方法。采用夫妇双方共同参与，利用正常的性感受，性反应去调节，改造精神心理抑制和性功能障碍，使其性功能得到恢复。
非生殖器官性感集中训练：夫妇裸体，互相爱抚，触摸，亲吻，不要触及性器官，全身放松，通过互相爱抚，激发性感觉，每次约30min，每周2～3次，训练1～2周。以提高身体的感受力，消除紧张心理，唤醒自然和谐的性反应能力。
生殖器官性感集中训练：在非生殖器官性感集中训练之后，以触摸和爱抚性器官为主，如出现阴茎勃起，则停止训练刺激，勃起消退后，再次重复触摸与爱抚，训练1～2周。继续消除恐怖紧张心理压力，建立能正常勃起的信心，并促进两性间的亲密、轻松和幸福感。
勃起功能控制与插入训练：通过以上训练后，阴茎恢复正常勃起，但要继续训练控制勃起的力量和延长勃起时间。在阴茎插入阴道后，不做抽动，待阴茎疲软时可稍微活动，最后训练至有较好的勃起和在阴道内抽动。当迫近射精预感时，立即停止活动刺激，待射精预感消退后再进行磨擦抽动。亦可在迫近射精预感时，抽出阴茎，采用Squeezes手法，待预感消失后，再进行性交。如此2～3次训练后，自然射精。训练1周时间。
通过大约4周的性感集中训练后，能使大多数患者解除抑郁、恐怖、紧张的精神心理压力，使夫妇双方都能达到完全放松，和谐满意的性生活要求。
（3）非激素类药物治疗
枸橼酸西地那非（sildenafil，商品名Viagra，万艾可）：在使用之前，应作出明确的诊断。详细询问病史，并认真进行体检和相关实验室检查，并向患者强调病因（糖尿病、高血压、动脉硬化、酗酒、吸烟等）治疗的重要性；服用西地那非期间，对心脏病、出凝血障碍、活动性溃疡、视网膜炎患者要慎用。临床试验结果表明，性生活前1h服用西地那非25～100mg剂量大多有效，每日用药不超过1次，具体剂量因人而异。对于各种病因的ED患者，都是有效、安全的治疗方法。不良反应多见头痛、潮红、头晕、鼻塞、视觉异常等，绝大多数使用者不良反应为轻度和暂时的，不需要任何处理即可恢复。
酚妥拉明：对轻中度阳痿患者性交前服用酚妥拉明有一定效果。