第五章 寒证用方配伍(2)
2.大建中汤 （《伤寒杂病论》）
适应证：脾胃虚寒证以寒为主：心胸脘腹大寒痛，非遇寒则畏寒，得温则减，呕吐，不能食，脘腹皮中突起如有物攻冲上下，疼痛初则拒按、久则喜之，乏力，舌淡，苔薄白，脉弱或弦紧。
治法：温中散寒，补虚止痛。
组成：蜀椒去汗，二合（5g），干姜四两（12g），人参二两（6g）。
用法：上三味，以水四升，煮取二升，去滓。内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温服之。
3.附子理中丸（《闫氏小儿方论》）
适应证：脾胃阳虚寒证：脘腹胀满，或心下痞硬，食欲不佳，呕吐下利，舌淡，苔薄白，脉沉弱。
治法：温阳益气，健脾散寒。
组成：人参去芦、白术锉、干姜炮、甘草炙、黑附子炮，去皮脐，各一两（各9g）。
用法：为细末，炼蜜和，一两做十丸。每服一丸（3g），水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前。小儿分二三服，大小以意加减。
4.理中化痰汤（《名医杂著》）
适应证：脾胃虚寒，痰湿内阻证：脘腹胀满，痞塞不通，或心下痞硬，食欲不佳，呕吐下利，舌淡，苔白腻或厚，脉沉弱或滑。
治法：温阳化痰，健脾散寒。
组成：人参、白术炒、干姜、甘草炙、茯苓、半夏姜制（各9g）。
用法：为末，桐子大，每服四、五十丸（9g），白滚汤下。
二、温肝散寒法
【适应证】
肝寒气逆证：头痛，干呕，或呕吐清稀涎沫，下利，手足厥逆，胸满，烦躁，舌淡，苔白，脉沉迟。
【治法】
温肝暖胃，散寒降逆。
【代表方剂】
吴茱萸汤（《伤寒杂病论》）
【组成】
吴茱萸洗，一升（24g），人参三两（9g），生姜切，六两（18g），大枣擘，十二枚。
方歌：
吴茱萸汤人参枣，生姜六两温里好，阳明寒呕厥阴逆，温肝暖胃止下利。
【用法】
上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服。
【配伍技巧】
肝寒气逆证的基本病理病证是寒气袭肝而浊气上逆；肝气虚弱。治疗肝寒气逆证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用温肝散寒药寒邪侵袭于肝，肝气为寒气内扰而逆乱于上，证见肝气上逆而头痛，干呕，吐涎沫。治当温肝散寒，在选用温肝散寒药时，最好选用具有温肝、降逆作用的药，从而达到既降逆又散寒。如吴茱萸汤中吴茱萸，生姜。
2.合理配伍补气药寒气之所以侵袭于肝，是因为肝气夙有不足。因此，在用药时，还必须配伍补益肝气药，以使肝气能够积力抗邪于外，寒气不得内留而消散。如吴茱萸汤中人参，大枣。
3.妥善配伍补血药肝有寒，其治当温阳散寒。又因肝主藏血，若用温阳药稍有不当，则易伤肝血，故其治最好配伍补肝血药，并且宜选用具有温肝疏肝作用之药，以冀取得最佳疗效。如在吴茱萸汤中可酌加当归。
4.随证加减用药若呕吐明显者，加半夏，陈皮，以理气化湿散寒止逆；若头痛明显者，加蔓荆子，白芷，以散寒通经止痛；若泄泻明显者，加山药，茯苓，以健脾渗利止泻等。
【用药要点】
方中吴茱萸温肝散寒降逆，暖胃通阳止呕，善疗肝胃寒气上逆证。生姜温胃散寒，降逆止呕，与吴茱萸相用，温暖肝胃，助阳通阳，降浊散寒。人参大补中气，和胃益脾，补益气血，滋养肝胃。大枣益气和中，与吴茱萸相用，温阳以补阳；与生姜相用，降逆散寒而和中气；与人参相用，倍增补益肝胃，扶正驱邪，并调和诸药。诸药相伍，虚阳得补，阴寒得去，升降相合，呕痛悉除。
【临床扩大应用】
阳明胃虚寒证：食谷欲呕，胃脘冷痛或胀满，呕吐清水，或胃脘嘈杂吞酸，舌淡，苔薄白，脉沉弱。
本方可用于治疗胃及十二指肠溃疡或合并幽门梗阻，神经性呕吐，贲门痉挛，慢性非特异性结肠炎，慢性肝炎；神经性头痛，肠胃神经官能症，癫；冠心病，高血压等；痛经，带下；以及肌肉痉挛等病证而见上述证机者。
【类方】
蜘蛛散（《伤寒杂病论》）
适应证：肝寒狐疝（小肠疝气）证：阴囊时大时小（小即正常），大因劳累、咳嗽、哭、笑而诱发，少腹时有冷痛，或牵引胸胁，舌淡，苔白，脉紧。
治法：温肝散寒，通达阳气。
组成：蜘蛛熬焦，十四枚，桂枝半两（1.5g）。
用法：上二味，为散，取八分一匕，饮和服。日再服，蜜丸亦可。
三、温肺散寒法
【适应证】
肺寒证（寒饮郁肺证）：咳嗽，气喘，痰稀色白，或呈泡沫状，或胸闷，或胸满，舌淡苔薄白，脉浮或兼紧。
【治法】
宣肺散寒，化饮降逆。
【代表方剂】
小青龙汤（《伤寒杂病论》）
【组成】
麻黄去节，三两（9ｇ），芍药三两（9g），细辛三两（9ｇ），干姜三两（9ｇ），甘草炙，三两（9ｇ），桂枝去皮，三两（9ｇ），五味子半升（12ｇ），半夏洗，半升（12ｇ）。
方歌：
小青龙汤治寒饮，风寒咳嗽皆可医，桂姜麻黄芍药甘，细辛半夏兼五味。
【用法】
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子黄大小，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。
【配伍技巧】
寒饮郁肺证的基本病理病证有3，①寒气袭肺而不宣发；②肺气不降而浊气上逆；③肺气不能通调水道。治疗寒饮郁肺证，在用方配伍技巧上应重视以下几个方面。
1.针对证机选用宣肺散寒药肺主气，其气主清净宣发于上，肃降于下。若寒邪侵袭于肺，肺气不得肃降而上逆，则证见咳嗽，气喘。治当宣肺散寒，使寒邪从上而出。如小青龙汤中麻黄，桂枝，细辛，干姜。
2.合理配伍降肺药肺的生理特性是既宣发于上，又肃降于下，肺气宣降有序，始可职司气机升降以行呼吸。寒邪袭肺，肺气不得肃降而上逆。又肺主通调水道，肺气不降而水气停留，寒气乘机与水气相搏而为饮邪，饮邪又加剧肺气不得肃降于下。因此，治疗寒邪袭肺，只有将宣肺与降肺有机地结合，才能使肺气既宣又降。在配伍降肺药时，最好选用具有燥湿化饮作用的药，以此而用才能达到降肺化饮之目的。如小青龙汤中半夏。
3.妥善配伍敛肺药寒邪袭肺，其治必当温散，温散虽可散寒化饮，但用之稍有不当，则易损伤肺津，耗散肺气。因此，治疗寒饮郁肺证，除了用温散药外，还要配伍收敛肺气药，收敛肺气有利于肺气肃降于内，以免温散药伤津伤气。如小青龙汤中五味子。
4.适当选用寒性药寒邪袭肺，其治固然当选用温热药，可在用温散药时，稍有不当容易引起温热药与寒饮之邪发生格拒，即温热药不能直达病所，反而引起其他变化，对此一定要适当配伍寒性药，这样寒性药能引温热药入阴而起到散寒化饮、温宣降气之作用。如小青龙汤中的芍药。
5.随证加减用药若口渴者，去半夏避辛燥，加瓜蒌根，以生津止渴；若微利，去麻黄加荛花者，因麻黄有解表治里化饮之功，若表证大减，里证特甚，故当去之，若表证著而未减，则不必去之，以具体病情而定；荛花可利小便以实大便，故对小便不畅之下利证尤为妥当；若噎者，去麻黄走表之行散，加附子以通达阳气；若小便不利，小腹满，去麻黄者，当以具体病情而定，因麻黄本可利小便，本言去者，以示通利小便为要，故加茯苓以速利在下之水气；若喘者，麻黄本可治喘，若肺气不伤则不当去，若肺气有伤则当去之，加杏仁者，取其性缓而润，降逆平喘而不伤肺，故此用杏仁可代麻黄不足。临床用小青龙汤，可因症加减用之。
【用药要点】
方中麻黄走表能发汗解表散寒，宣发营卫。桂枝解表散寒，与麻黄相用，则倍增解表发汗，走里入肺则散寒化饮。半夏温肺化饮降逆，并燥湿健脾以断饮生之源，与麻黄相用，则宣肺降肺而散寒化饮；与桂枝相用，温阳通经，气化寒饮。干姜温肺散寒化饮，与半夏相用，则长于化饮。细辛温阳散寒化饮，既助麻黄、桂枝解表发汗，又助半夏、干姜温化肺中寒饮。五味子顺应肺气以敛收，使上逆之气以平，并使温热之品散寒化饮而不伤阴津。芍药益阴，既补益营气，又能利饮利水，更能制麻黄、半夏、干姜散邪化饮不伤阴津。甘草益气，既补脾胃荣汗源，又培土生金和肺气，更能调和诸药。方中诸药相伍，则散中有收，宣中有降，化饮之中又益阴，扶正之中不恋邪，以达营卫和、水饮除、肺气调之目的。
本方配伍特点是：①宣散之中有收敛，宣散不伤肺气，收敛不留邪气；②化饮之中有生津，化饮不耗肺阴，生津不助饮邪，以冀肺气宣降有常，主司其职。
【临床扩大应用】
1.太阳伤寒证与寒饮郁肺证相兼发热，恶风寒，无汗，头痛，咳嗽，气喘，或口渴，或小便不利，少腹满，或噎，舌淡，苔薄白，脉浮紧。
2.溢饮寒证身体重，四肢肿，无汗，恶风寒，口不渴，舌淡，苔薄白，脉弦紧。
本方可用于治疗急性支气管炎，慢性支气管炎，支气管哮喘，小儿支气管肺炎，老年支气管急性发作，肺气肿，肺源性心脏病，百日咳，结核性渗出性胸膜炎，间质性肺炎，肾病综合征水肿，急性肾炎，变态反应性鼻炎，荨麻疹等病证而见上述证机者。
【类方】
1.小青龙加石膏汤（《伤寒杂病论》）
适应证：寒饮郁肺挟热喘逆证：咳嗽，气喘，胸胀闷塞，烦躁而喘，咳嗽量多而黏或痰黄稠，呼吸不畅，口干，大多不欲饮水，舌淡，苔白滑或黄白相兼而燥，脉浮或沉紧。
治法：温肺兼清，化饮平喘。
组成：麻黄去节，三两（9ｇ），芍药三两（9ｇ），细辛三两（9ｇ），干姜三两（9ｇ），甘草炙，三两（9ｇ），桂枝去皮，三两（9ｇ），五味子半升（12ｇ），半夏洗，半升（12ｇ），石膏二两（6ｇ）。
用法：上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。
2.厚朴麻黄汤(《伤寒杂病论》)
适应证：寒饮郁肺挟热胸满证：咳嗽，气喘，胸满，胸闷，烦躁，口干欲饮水，咽喉不利，痰多，气逆不得平卧，舌淡或稍红，苔白滑或黄白相兼，脉浮或紧。
治法：温肺化饮，降逆宽胸。
组成：厚朴五两（15ｇ），麻黄四两（12ｇ），石膏如鸡子黄大（48ｇ），杏仁半升（12ｇ），半夏半升（12ｇ），干姜二两（6ｇ），细辛二两（6ｇ），小麦一升（24ｇ），五味子半升（12g）。
方歌：
厚朴麻黄汤石膏，杏仁半夏与干姜，细辛小麦五味子，主治寒饮挟热证。
用法：上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓。内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
3.止嗽散（《医学心悟》）
适应证：风寒犯肺证：咽痒咳嗽，咳痰不爽色白，或恶寒发热，舌淡，苔薄，脉浮。
治法：疏散风寒，宣利肺气。
组成：桔梗炒、荆芥、紫菀蒸、百部蒸、白前蒸，各二斤（1000ｇ），甘草炒，十二两（360ｇ），陈皮去白，一斤（500ｇ）。（编者注：本方若用汤剂，可在原方用量基础之上减少100倍）
方歌：
止嗽散中桔甘前，荆陈紫菀百部研，风寒犯肺咽痒咳，疏风散寒利肺气。
用法：共为末，每服三钱（9g），开水调下，食后，临卧服，初感风寒，生姜汤调下。