第2章 西医诊疗 (3)
5.膝关节 膝关节受累常见。早期关节渗出的X线表现为：关节前方髌骨上下脂肪组织内可见膨隆的高密度影，髌骨也可向前移位，若腘窝形成滑膜囊肿时，则在关节后方可见圆形的软组织密度增高影。关节间隙狭窄在关节正位相显示得更为清晰，其特点为内、外侧关节间隙一致性狭窄，且关节边缘可见到多个小的骨侵蚀。骨质侵蚀也可作为有些患者膝关节受累的最早X线征象。随病情进展，骨侵蚀可大小不等，关节面下出现囊性改变，病程较长者可见关节面硬化，关节周围骨质增生。晚期可见关节屈曲畸形及关节内、外翻畸形等，长伴有近端胫腓关节间隙丧失和骨性侵蚀。
6.脊柱关节 类风湿关节炎累及脊柱，以颈椎受累最为常见，胸腰椎受累者少见。颈椎虽可全段受累，但以颈1及颈2最为明显，常表现为寰枢椎脱位和枢椎齿状突骨质侵蚀，两者常同时出现，这种改变X线平片难以显示，侧位体层检查较为理想，这是因为骨质侵蚀早期主要发生在齿状突的前后两面。虽然颈椎椎间隙和椎小关节间隙都可变窄，但骨强直者很少见。椎间隙狭窄的特点是伴有椎体终板不规则侵蚀和硬化，通常不伴有椎体骨质增生，这是与颈椎病的不同之处。
三、类风湿关节炎功能分类标准
在早期，关节活动受限主要是由于关节疼痛和僵硬所致，且与关节炎症程度相一致。晚期，关节活动受限主要是由于关节强直和各种畸形所致。后者的发生与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼和病情进展的快慢等因素有关。
关节功能情况主要依据对患者生活自理能力、非职业活动和职业工作生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理和上厕所等；非职业活动指娱乐和（或）休闲等；职业工作指工作、上学、持家等的影响来综合判断的，目前临床普遍应用的是美国风湿病学会确定的关节功能分类标准：
Ⅰ级：关节能自由活动，能胜任日常生活中各项活动，包括生活自理，职业工作和非职业活动。
Ⅱ级：关节活动轻度限制，一个或几个关节疼痛不适，生活自理和能从事某种职业工作，但非职业活动受限。
Ⅲ级：关节活动显著限制，生活自理，但不能胜任某种职业工作和非职业活动。
Ⅳ级：大部分或完全失去活动能力，患者长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理，且丧失职业工作与非职业活动能力。
据估计，关节功能在Ⅰ级者约占15％，Ⅱ级者约占40％，Ⅲ级者约占30％，Ⅳ级者约占15％。当今风湿病专科医师的任务，就是要使更多患者的关节长期保持Ⅰ级及Ⅱ级功能，减少残疾的发生。
四、类风湿关节炎临床分型
本病临床表现多种多样，病情轻重、病程和预后差异显著。根据临床特征将本病分为以下几种类型：
1.多关节炎型 以多关节炎发病，起病多较急，常伴有疲乏、纳差或低热等全身症状。由于早期患者大多仅有关节周围软组织肿胀，加之全身伴随症状较多，需注意与其他弥漫性结缔组织病区别。
2.少关节炎型 是最常见的类型，一般先有2～4个关节受累，逐渐发展为多关节炎，并出现晨僵及全身症状。以少关节炎发病者多呈亚急性或慢性经过，病程中可有较长时期的缓解期，血清学改变较单关节炎型出现的早。
3.单关节炎型 本型少见，以单个关节的疼痛和肿胀起病，可持续数周至数月，之后渐出现其他关节受累。有的患者单关节病变可迁延长达1年或更久，缓解与加重缓慢交替。其间常伴有其他关节痛但不肿，预后良好。病初多无血清学改变，一般类风湿因子阴性及免疫球蛋白正常，早期诊断困难。此时，应注意与其他单关节发病的关节炎相鉴别，如银屑病关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎或痛风性关节炎等。
4.干性关节炎型 本型偶见，以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至1～2年内可使关节毁损变形，发展成残废。
5.内脏型 多发生于幼年，炎症活动度高，多伴有类风湿血管炎、类风湿结节、白细胞增多、血沉持续增快、严重贫血、类风湿因子阳性且滴度很高、有软骨下骨质破坏，以及肝、脾和淋巴结大。可同时有一个或几个内脏受累的表现。其特点是内脏症状突出，而关节炎的表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。
五、诊断标准
目前，本病的诊断主要依据1987年美国风湿病学会提出的类风湿关节炎分类标准，现介绍如下。
１.晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续1h（病程≥6周）。
２. 3个或3个区域以上关节部位的关节炎 医师观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个或3个以上，且同时有软组织肿胀或有积液（病程≥6周）。
３.手关节炎 医师观察到腕、掌指或近端指间关节（手3区）中，至少有1个关节肿胀或有积液（病程≥6周）。
４.对称性关节炎 医师观察到两侧关节同时受累［双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时不一定绝对对称（病程≥6周）］。
５.类风湿结节 医师观察到骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。
６.类风湿因子（RF）阳性 任何检测方法证明血清RF含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率不超过5％。
７.放射学改变 手和腕的后前位X线摄片显示有骨侵蚀、关节间隙狭窄或有明确的骨质疏松。
在上述7项中有4项或以上者，可诊断为类风湿关节炎。此标准的敏感性为91％～94％，特异性为88％～89％。
典型病例诊断并无困难，但美国的分类标准不能满足早期诊断的要求，故医师的鉴别诊断仍然重要。难于诊断者是早期、轻型和不典型病例，为进一步明确诊断进行CT，MRI及滑液和滑膜等综合检查是必要的。
目前药物治疗多种多样，但所有药物，包括中草药均不能完全控制关节破坏，而只能缓解疼痛，减轻和延缓炎症的发展。
！#第三节 治疗
一、治 疗 目 的
类风湿关节炎滑膜炎在最初的2年内进展最为明显，50％的骨关节破坏在此时出现。如果治疗不当，一般会在一二年甚至几个月内发生关节侵蚀，致使关节功能受到明显影响。所以，应早期积极治疗，以抑制病情的发展。治疗目的主要是为了缓解痛苦，减轻关节的炎症反应，预防严重并发症，抑制病变发展及不可逆骨质破坏，尽可能保护关节和肌肉的功能及达到病情完全缓解。主要责任是审视病情，制定出适合各个患者病情、病期的有效、毒副作用小的治疗方案。
二、治 疗 原 则
类风湿关节炎的治疗原则应包括①早期治疗：尽早应用二线或慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs，SAARDs）或病变修饰抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs），以控制类风湿关节炎病变的进展。②联合用药：几种二线抗风湿药的联合应用可通过抑制类风湿关节炎免疫或炎症损伤的不同环节发挥治疗作用。由于每种药物剂量不增加、不良反应较少重迭，药物不良反应迭加现象并不明显。近几年，二线药物的联合应用日趋广泛。③根据类风湿关节炎患者的不同病情，应选择不同的治疗方案。④功能锻炼：类风湿关节炎治疗的主要目的是保持关节的功能。临床发现，不少患者虽然已接受二线药物治疗多年，但由于缺少功能锻炼的意识，最终仍出现关节屈伸受限、肌肉萎缩，致使关节功能丧失。因此，在全身治疗的同时，应强调关节的功能活动。
三、治 疗 常 规
（一）一般治疗
包括适当注意休息，卧床休息只适宜于急性期、有发热以及内脏受累的患者。急性期关节需制动，恢复期可进行关节功能锻炼和物理疗法。
（二）物理疗法
（１）急性渗出性病变可用冷敷来减轻疼痛。
（２）慢性期局部热疗（热水浴、温泉浴、蒸气疗法、石蜡疗法、红外线、超短波或短波透热疗法等）均可增加局部血循环，促使炎症及肿胀消退，疼痛减轻和晨僵消失，患者感到舒适，并能增强药物对局部的作用。
（三）药物治疗
常用药物通常包括四大类，即非甾体类抗类药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、糖皮质激素和植物药，现分述如下：
1.非甾体类抗炎药（NSAIDs） 是治疗本病的基本药物，主要通过抑制环氧化酶（COX）阻断花生四烯酸合成炎症介质前列腺素（PGs），从而发挥止痛及抗炎作用。这类药物虽具有止痛和抗炎特性，从而可减轻关节疼痛和肿胀，但不能改变疾病进程或阻止关节破坏，因此，不能单独应用。
同样，使用NSAIDs治疗，类风湿关节炎患者发生严重并发症的概率是骨性关节炎患者的2倍。所以为防止不良反应的发生，有以下情况者要慎用NSAIDs：
（１）老年（年龄＞75岁）和儿童。
（２）有溃疡病（或病史）或曾因非甾体类抗炎药引起消化道溃疡者、胃肠道疾病（溃疡性结肠炎、克罗恩病等）。
（３）有严重的潜在疾病，如有肝肾功能显著损害、有心血管及血液系统器质性病变者。
（４）有药物过敏史者，如因服用非甾体类抗炎药诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。
（５）合并使用类固醇激素或抗凝药。
（６）孕妇和哺乳期妇女。
目前，NSAIDs分为COX非选择性抑制剂和COX-2选择性抑制剂两类。总体上说，COX-2选择性抑制剂由于减少了抑制COX-1，显著降低了传统COX非选择性抑制剂所导致的严重胃肠道不良反应，因而具有良好的胃肠道安全性，但其疗效并不比非选择性的NSAIDs高。
2.缓解病情抗风湿药（DMARDs） 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，从使用至临床症状的明显好转需1～6个月，故又称为慢作用药（SAARDs）。它虽不具备即刻止痛与抗炎作用，但可影响患者的异常免疫功能，从而有改善和延缓病情进展的作用。近年来都有早期应用此类药物的趋势。
常用于类风湿关节炎的DMARDs包括羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ，SASP）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（爱若华）。其他DMARDs，如硫唑嘌呤（AZA）、青霉胺、金诺芬等也能控制类风湿关节炎病情，但因使用不便，或因毒副作用而在临床上较少使用。此外，米诺环素（美满霉素）、环孢素和环磷酰胺也可用于治疗类风湿关节炎。
3.糖皮质激素 糖皮质激素有强大的抗炎作用，能迅速减轻关节疼痛与肿胀。也具有免疫抑制作用，但小剂量主要是抑制前列腺素E2的产生。
肾上腺糖皮质激素是一种非常好的抗炎止痛药，要掌握适应证和控制剂量。应用指征如下：
（１）作为过渡性用药：小剂量激素（≤10mg/d），同时使用慢作用药，一俟慢作用药发挥作用，激素应即减量至停用。激素主要起“桥梁”、“过渡期”的作用。
（２）作为慢作用药：新近的研究证据表明，小剂量糖皮质激素能减缓关节破坏的进度，停用后关节破坏加重，因此，认为糖皮质激素具有缓解病情的潜能。但考虑到药物的不良反应，使用皮质激素时必须时刻权衡利弊。对难治性进展性病例而言，长期应用小剂量激素，其优点可能大于不良反应。
（３）严重关节炎应用其他药物治疗无效。
（４）有肝、肾功能损害等不宜接受非甾体类抗炎药和慢作用药治疗者或非甾体类抗炎药疗效不滿意时。
（５）有合并关节外类风湿病表现者。包括：①严重活动性关节炎伴有发热等全身症状或有血管炎、心、肺、眼和神经系统并发症；②血清类风湿因子高滴度阳性，血沉和C反应蛋白明显异常，有类风湿结节。
（６）用法：糖皮质激素用量应保持在最小有效剂量，即能用小剂量时不用大剂量。小剂量糖皮质激素是指泼尼松≤10mg/d或等效的其他激素，使用该剂量可以使大多数患者的症状得以缓解。病情明显活动症状不能控制时可适当加量。病情严重，伴有关节外表现的患者，可短期加量至0.5～1mg/kg体重。对难治性类风湿关节炎、对生命有威胁的血管炎、严重关节外表现，甚至可用甲泼尼龙0.5～1.0g/d，静脉滴注，冲击治疗3～5d，有效后减量并改为口服泼尼松，当然冲击治疗绝非常规方法，临床使用时需非常慎重。
此外，皮质激素联合应用DMARDs药治疗是必要的，但即使患者接受一种或多种DMARDs治疗，活动性患者的致残性滑膜炎可在停用糖皮质激素后复发。因此，许多患者对糖皮质激素有功能性依赖并须长期服用，例如口服泼尼松，≤10mg/d维持。