第6章 外治良法 (1)
！#第一节 针灸治疗
针灸学是以中医理论为指导，运用针刺和艾灸等方法防治疾病的一门临床学科。针灸包括针刺法和灸法。其中针刺法是运用各种形态的金属针具，通过针刺人体的腧穴，并结合不同的行针手法达到防治疾病的目的。灸法是利用易燃物配合药物，在人体腧穴或患处烧灼熏烤，借助其温热性刺激，起到防病治病的作用。针法和灸法虽采用不同的器材和操作方法，但均是通过刺激人体腧穴以起到疏通经络，调和气血的作用，进而扶正祛邪，防治疾病，恢复人体健康。临床上，针法和灸法常结合使用。针灸疗法具有适用范围广泛，疗效明显，方便经济等特点。
施术时应按针刺穴位不同，指导患者采用适当体位，并用垫子进行固定，以防患者姿势不能持久而影响操作。针刺前应洗净双手，然后进行穴位消毒。穴位消毒可用乙醇棉球由内向外环擦。根据针刺穴位深浅与患者的胖瘦选用适当长度的针。如针刺双侧同名穴位，应选用相同的针。同时应检查针具的针柄是否松动，针体、尖是否有损坏。术者应采用稳当、舒适的体位以便于操作。留针期间，必须有人照看，以防发生意外。对初诊及精神紧张者，要做必要的思想工作，使患者了解针刺并无痛苦和危险，以解除患者精神负担。同时，应告诉患者针刺时不要乱动，如感觉不适，应随时告诉医师。为避免针处长期暴露受凉，应使用毛巾、毛毯覆盖，并用针灸架隔离毛巾或毛毯于针处，防止影响针刺疗效。
本病多有经脉气血痹阻不通，肢体、关节疼痛、麻木、酸重不适等，针灸治疗本病的作用在于：针刺产生的信号，可抑制各种疼痛信号的传入，并通过针刺信号在神经各阶段的整合，提高痛阈，使疼痛等不适症状得到缓解；针灸通过对引发本病的原发病的有效治疗，有助于痹证的恢复。可抑制类风湿关节炎患者的体液免疫水平；针灸可抑制对免疫功能的调节，针灸对血液循环和血管舒缩功能的调节，可改善患处的炎性渗出，促使有害物质的清除及排泄，达到治疗本证的目的。
治法1
全身取穴：大椎、足三里、肾俞、关元、脾俞、膈俞。指腕部：阳溪、阳池、八邪。肘部：曲池、天井、尺泽。肩部：肩三针。髀部：环跳、风市。膝部：犊鼻、阳陵泉、膝阳关、血海。踝部：昆仑、丘墟、解溪。脊柱：华佗夹脊穴。针法：每次治疗全身取穴和局部取穴结合，全身取穴每次2～3个，局部选穴3～4个，交替使用。常规消毒，平补平泻，得气后针柄上插入1.5～2cm艾条，将艾条自下端点燃，共点燃2壮，待燃尽除灰。留针30min，1／d，10次为1个疗程，疗程间隔3d，续下1个疗程。配合熏洗，药物组成：青风藤、海风藤、鸡血藤、透骨草各30g，威灵仙、羌活、独活各15g，生草乌头、生川乌头、制乳香、制没药各10g。急性期加忍冬藤30g、黄柏15g。上药加水3 000ml，浸泡30min，煮沸，改文火煎20min，离火，趁热令患者熏患处，稍凉后外洗浸泡患处30min，2／d。
治法2
第６章 外治良法类风湿关节炎中医诊疗养护取穴：内膝眼、犊鼻、血海、阳陵泉。操作：取坐位或仰卧位（患膝关节下垫物使膝关节适当垫高）。局部皮肤常规消毒，用30号1.5寸毫针先斜刺血海、阳陵泉，针尖斜向髌骨，行平补平泻手法。再选30号2寸毫针，针尖向膝关节中心刺入内膝眼、犊鼻，得气后行平补平泻，以酸胀感传到膝关节深部为佳。留针30min。进针后即行ＴＤＰ照射患局部，距离20～30cm。以患者皮肤自感舒适为度。配合药物熏洗：防风、透骨草、鸡血藤、苍术、松节各30g，细辛10g，伸筋草、花椒各20g。用法：以上药物用纱布包好，放入盆内加食盐100g，水3 000～4 000ml，开沸再煎20min后，以热气熏患部，等药温降至适度时再边熏边洗患处20～30min，最好能以患者微微出汗为佳。以上治疗1／d，10次为1个疗程，2d更换1剂中药。
治法3
以关节局部阿是穴为主，配合华佗夹脊穴。先刺小关节部位，再刺大关节部位，后刺华佗夹脊穴。掌指关节及近端指关节痛者，多取二间、三间、液门、中渚、前谷、后溪、八邪等穴。足趾关节肿痛，多取大都、行间、内庭、八风等穴。腕关节肿痛者，多取阳溪、阳池、腕骨等穴。踝关节肿痛，多取解溪、中封、丘墟、商丘、昆仑等穴。华佗夹脊穴，上肢主取颈4至胸3，下肢主取腰1～5，10d取全部夹脊穴1次。以上诸穴，可依局部穴位之疏密，分2次交替选穴针刺。随证配穴：证属寒湿阻络型常配风池、膈俞、大椎、肾俞、关元、风门等穴；湿热阻络型配风池、血海、大椎、曲池、合谷、十宣等穴；风湿者常选大椎、膈俞、脾俞、足三里、阴陵泉等穴。
治法4
针刺时以近部与循经取穴为主，辅以阿是穴。病在皮肤、肌肉宜浅刺，病在筋骨宜深刺留针，病在血脉可放血。行痹取风门、膈俞、血海；痛痹取肾俞、关元；着痹取脾俞、足三里、阴陵泉；热痹取大椎、曲池。对风、寒、湿痹宜针灸并用，热痹不灸可放血。针灸同时结合远红外线照射，每次30min，1／d，10d为1个疗程。休息3d行第2个疗程。
治法5
全身调节取穴：足三里、阴陵泉、脾俞、三阴交、大椎、天枢、丰隆。局部治疗取穴：第1趾跖关节部位肿痛用太白、太冲。跖跗关节部位肿痛用商丘、冲阳、内庭。踝关节部位肿痛用丘墟、太溪、商丘。膝关节部位肿痛用双膝眼、鹤顶。操作方法：温针灸足三里，阴陵泉、脾俞、三阴交捻转补法，大椎穴刺络放血，丰隆、天枢提插泻法。局部治疗各穴均用温针灸。治疗10d为1个疗程。
治法6
主穴取肾俞、脾俞、关元、曲池、足三里、阴陵泉，配穴选受损关节局部或邻近穴为主，如八风、八邪、解溪、阳池、申脉、照海、昆仑、膝眼、小海、肩三针、五枢、髀关等。患者选俯卧针刺背部穴，后仰卧针刺腹部及四肢穴。补泻兼施，每10min行针1次，留针30min，每星期治疗5次。以30d为1个疗程。
治法7
辨证取穴并根据病痛部位循经选穴。行痹取双侧膈俞、血海、风门、风池以祛风通络、散寒除湿；痛痹取双侧肾俞、关元、志室以温经散寒、祛风除湿；着痹取双侧足三里、阴陵泉、商丘以祛湿通络、祛风散寒；热痹取大椎、双侧曲池以清热解表除痹。颈项部加双侧的颈夹脊、风池、天柱；肩部加患侧肩前、肩髎；背部加大椎和双侧的身柱、腰阳关、胸椎夹脊；肘部加患侧曲池、尺泽、小海；前臂加患侧郄门、外关、手三里；腕部加患侧外关、阳溪、阳池、腕骨；腰部加双侧的腰椎夹脊、肾俞、大肠俞；膝部加患侧膝眼、阳陵泉、梁丘、膝阳关；踝部加患侧申脉、照海、解溪、昆仑、丘墟。刺法：选定穴位，常规皮肤消毒，以毫针直刺局部穴位后，采用平补平泻法，留针40min。
治法8
主穴：关元、气海、肾俞、足三里；配穴：合谷、三阴交、太冲。针刺方法：每次选取主穴、配穴各2个，主穴采用烧山火法，配穴采用平补平泻法，术毕留针20～30min。第1个月，每日治疗1次，采取同日同时针刺法。以后隔日1次，4个月为1个疗程。
治法9
主穴：合谷、太冲、足三里。配穴随各个关节病位不同而有所改变。踝关节疼痛加照海、丘墟、申脉；手及腕关节疼痛加阳池、阳溪、外关；膝关节疼痛加膝眼、鹤顶、血海。针法主穴采用平补平泻法，配穴采用泻法，每次留针30min，1／d，15次为1个疗程。
治法10
穴位选支沟、足三里、筑宾、三阴交、太冲、阳陵泉，均双侧，所有穴位每次都同时应用。太冲、阳陵泉用泻法；支沟用平补平泻，足三里、筑宾、三阴交用补法，留针半小时。1／d，15次为1个疗程。
！#第二节 推拿治疗
推拿是通过手法作用于人体体表的特定部位，通过手法力和其他物理因素在人体局部产生的直接生物学效应，以及由穴位、经络、脏腑、气血、阴阳等不同环节上介导的间接调整作用以调节机体的生理、病理状况，达到防治疾病的目的。
人体在疾病过程中，无论外感或内伤，其病理变化不外乎脏腑阴阳的偏盛偏衰。推拿是根据证候的属性来调节脏腑阴阳的偏盛偏衰，调理脏腑功能，使机体转归于“阴平阳秘”，恢复其正常的生理功能。这种调理脏腑阴阳的功能，主要是通过经络、气血而起作用的。推拿一是运用各种手法在人体体表“推穴道，走经络”；二是对脏腑在体表的反射区施以手法，能起到对其“直接”推拿的作用。根据脏腑体表相关学说，在临床上常采用刺激体表反射区或穴位，通过经络的传导，以达调节相应的脏腑功能的作用。推拿手法作用于局部，在局部通经络，行气血，濡筋骨，并通过气血、经络影响到脏器及其他部位。
推拿手法治疗本病，并非是最为有效的方法。应根据患者的体质、病程的时间、治疗的情况，有选择地使用本方法。治疗或平时注意保护病变的关节及患病的部位，预防感冒。坚持经常性的体育锻炼，增强体质，对提高治疗效果是十分有益的。对本病的初期或各种治疗方法无效，尤其热痹的急性期，应及时地检查，及时采用有效的治疗方法，迅速控制病情的发展，避免影响其他的组织器官。
治法1
手法：患者取坐位或仰卧位，暴露患膝关节，术者立于患侧。①点穴按揉：先以按揉为主，主要按揉阿是穴、膝眼、血海、梁丘、犊鼻等穴位。②弹筋拨络：术者以拇指绕髌骨行顺时针或逆时针推拿手法数次后，于股四头肌两侧缘肌腱处，内外侧副韧带处进行推按弹拨。然后患者改俯卧位，术者分别弹拨股二头肌肌腱、内收肌腱、腓肠肌内外侧头等。③过伸过屈膝关节：患者仍以俯卧位，术者手握患者踝关节，将患者小腿向臀部屈曲加压，反复数次，改仰卧位，术者一手握患者踝关节，一手置于患膝上，过伸膝关节。2～3d 1次，2周为1个疗程。配合中药熏洗，选用本院制剂骨洗方（桂枝、威灵仙各20g，乳香、没药、三棱、莪术各15g，桑枝、牡蛎各30g等20味中药制成中药洗剂，每瓶280ml）。用法：每次用前摇匀，倒1/2瓶，用热开水稀释，加两匙米酒或半碗白醋，先熏后洗患处，3／d，1次1h，或反复加热使用，2周为1个疗程。
治法2
手法推拿：患者取仰卧位，双手紧握床头。术者双手握紧踝关节上部，在用力牵拉的同时摇晃与旋转膝关节，并抖动2～3下，随后用一侧手大小鱼际肌按压住髌骨下缘，进行转研磨活动。然后取犊鼻、梁丘、阳陵泉、膝阳关、阴陵泉、血海、鹤顶等穴行点穴疗法及揉推法放松下肌肌肉。每次治疗15min，每周治疗3次，2周为1个疗程。配合中药熏洗：治以活血祛瘀，行气止痛，祛风除湿，散结补肾。药用红花10g，桃仁、川芎、当归、肉桂、牛膝、桑寄生、威灵仙、木瓜各20g，生川乌、生草乌、生天南星、甘遂、木香（后下）各15g，加水3 000ml浸泡30min，煮沸25min去渣，加入三花酒200ml，先熏后洗，每次约20min，1／d，2周为1个疗程。
治法3
采用传统推拿手法，每日1次。循经按摩法：自大腿至小腿由近及远行按揉或推滚手法5～10遍，手法宜轻柔。膝周按摩法：用拇指及掌根按揉膝周软组织，重点推拿膝部肌肉附着点处，强度以患者感酸胀适宜为度。点穴法：以拇指点按膝部经穴，如血海、梁丘、委中、委阳等，以患者有得气感为度。擦膝法：对膝两侧行擦法，以透热为度。被动运膝法：术者一手扶患者膝部，一手握足跟，被动屈伸膝关节3～5次，幅度逐渐增大。配合中药熏洗：羌活、独活、川乌、草乌、海桐皮、艾叶、花椒各10g，伸筋草、桂枝、威灵仙各15g，乳香、没药各30g，五加皮、牛膝各15g。上药加水煮沸20min，先以热气熏蒸患膝，水温稍减，用药水热敷患膝，每次20～30min，2／d。
治法4