书城医学类风湿关节炎中医诊疗养护
600000000019

第19章 名家论治精要 (5)

第4章 名家论治精要 (5)

1.明辨病,衷中参西 糖尿病性关节炎必须尽早治疗原发病,关节症状才能得以改善。类风湿关节炎属自身免疫疾病,李师常用黄芪、淫羊藿、露蜂房来调节免疫功能,用豨莶草降血沉,促类风湿因子转阴。对类风湿关节炎后期特别注意关节的变形、脱位、附近肌肉有无强硬及萎缩等,并加强功能锻炼及康复治疗。

2.初在经,熏洗发汗,开腠疏表 痹证初起,外邪袭表,病位多在肢体、皮肉、经络之分,可用疏表开腠、解肌发汗的方法,因势利导,祛邪外出。采用熏洗的方法,选用具有散寒祛湿、温经通络止痛之剂,药如艾叶、络石藤、天仙藤、桑枝、木瓜、豨莶草、伸筋草、忍冬藤等,并制成院内协定方,临床效果显著。通过熏洗,使药物直接作用于病所,收到通痹止痛之效。现代医学实验证实,熏蒸时湿润的蒸汽能加速皮肤药物的吸收,同时皮肤温度升高可改善局部的血液循环,有利于局部炎性水肿的消散及改善组织缺氧和营养状态。治痹的关键在早期,一定要加强早期防治,否则病变将难以控制。

3.急性期,截断病邪,重在防变 所谓“截断”,是指采取果断措施和有效方药,迅速祛除病邪,控制病证,尽可能阻止疾病的自然发展和恶化。痹病多表现为本虚标实之证,而急性发作阶段则以邪实为主。急性期肢体关节疼痛肿胀较为剧烈,而疼痛肿胀乃为邪气痹阻所致,因此,治疗重点在祛邪通络。邪之一去,络脉疏通,则痹痛自除。祛邪要根据病邪的特点,针锋相对,处方遣药要准要狠。李师临证或散寒,或清热,或外敷内服兼用,或中西结合用药,务在尽快消除症状,祛邪截变。如类风湿关节炎活动期,李师多重用清热通络、祛风除湿之剂,方予四妙散加减,并配合外敷及熏洗等法。再如治痛风急性发作,则用清热祛邪、化瘀泄浊之法,配合西药,可尽快终止急性关节炎发作,纠正高尿酸血症,防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等引起并发症。急性发作期的治疗是阻止痹证进一步发展的重要时期,因此,“截断”疗法具有重要的临床意义。

4.缓解期,扶正通络,辅以康复 痹证虽有寒、热、虚、实之别,然而,总以腠理、筋膜、骨节之脉络中血气或津液痹阻不通为共同病变特点,“通畅络脉”则为其总的治则。然痹证的发生,最根本的是由于机体肝肾亏虚、气血虚弱的内在因素,因此,治宜治本顾标,益肾补气养血。治痹重在攻补兼施,其临床长期应用的风湿通补协定方,并以此方为基础制成的院内制剂风湿止痛胶囊,经数千例临床验证,效果显著,且长期服用无明显的毒副作用。其药物组成有:黄芪、防己、鸡血藤、活血藤、姜黄、牛膝、露蜂房、僵蚕、延胡索、连翘、丝瓜络、桑寄生等药。综观全方,通中有补,补中寓通,性味平和,寒温并用,可扶正固本,补益肝肾,攻补兼顾,并能提高机体免疫力和抗炎、抗变态反应能力。尤其对久治不愈的顽痹,坚持服用,常能达到改善临床症状、控制疾病进一步发展的目的。

刘仕昌临床论治精要

在治疗痹证时,往往注重风淫湿滞之所因,以驱风祛湿为基本大法,遣法用药,取得较好疗效。基本方:秦艽15g,独活、防风、牛膝、木瓜、威灵仙各12g,生薏苡仁30g,茯苓25g。每日1剂,水煎服,分2次温服。连服5~7剂为1个疗程,一般治疗4~6个疗程。方中秦艽、威灵仙、独活祛风湿,疏经通络而止痹痛,是主要药物,尤其是秦艽质润而不燥,善走四肢,是治痹必用之品,配以威灵仙善行上肢、经络之表,独活善行下肢而通络止痛,诸痹适用;茯苓、生薏苡仁性味甘淡,二药为伍,以助除肿胀痹痛;防风驱之力,以止游走不定之痹痛;木瓜疏筋活络,牛膝强筋骨、利关节,且活血通络,配合诸药,可除入络之风湿邪气,畅通经络,调和气血而通痹止痛。

若痹证偏于寒者,症见关节肌肉麻木重着,无红无热,口淡、苔白,脉弦紧,可在方中加入羌活10g,桂枝9g,蚕砂、姜黄各12g。痹证偏于热者,症见关节肌肉红肿热痛,口苦口干,大便干结,小便黄,脉滑数或弦数,可加知母、老桑枝各15g,忍冬苏30g,石膏18g。诸痹证兼气血不足者,口中和,舌淡,脉弦细或细弱,可加黄芪、鸡血藤各30g,当归12g,川芎10g。诸痹证疼痛较甚者,加海桐皮30g,豨莶草15g,宽筋藤、络石藤、海风藤各18g。若痹证经久不愈,风湿之邪深入经隧骨骱而成尪痹者,必藉“虫蚁搜剔”经隧,方可止痛奏效,可在方中加入乌梢蛇15g,穿山甲(代)12g,蜈蚣9g,地龙18g。对各类痹证患者,除口服汤药外,可用瑞草油涂搽痹痛的关节局部皮肤,每日2~3次,每次涂上油剂后用手摩擦局部皮肤10~15min,止痛效果较佳,配合内服药治疗,可明显提高疗效。

朱晓鸣临床论治精要

对于脾肾两虚者,以补益脾肾法配合祛风湿药治之,获得显著疗效。

基本方:丁公藤15g,豨莶草30~60g,制附子、川芎、红花各12g,白术10~30g,黄芪30g,防风10g,淫羊藿、鹿衔草、桑寄生各15g。每日1剂,水煎服。方中附子补命门、暖脾土、温经络、除湿邪,对于风寒湿痹特别是阳气不虽者,用之既能蠲痹止痛,又有温补阳气。白术与附子同用,对风寒湿邪留阻肌肉、经络之痹证疗效甚著。黄芪与白术、附子同用,益手助阳,加强驱邪外出之功。防风善去肌肉筋骨关节之风湿,与黄芪、白术同用,可以益手固表,使气旺表实,补中有散,祛邪而不伤正,淫羊藿、鹿衔草壮肾阳,祛风湿,对于慢性风湿痹证疗效尤著。桑寄生补肝肾,强筋骨,益血脉,利关节,疗效持久。丁公藤祛风湿,除痹痛,远期疗效理想。豨莶草祛风除湿,通经活络有殊效。此药不但对实证有良效,即使气血不足,脾肾两虚者,只要适当配伍,不但能祛风湿,且有扶正之功,特别是对于风湿活动,血沉增快者,于方中重用豨莶草,则血沉很快复常。川芎、红花活血止痛,祛瘀生新。

痛甚者去附子加制川乌、草乌;虚寒甚者加干姜;气血不足者加白芍、当归、党参;病在上肢者加桂枝、姜黄;下肢者加牛膝;久治不愈者加蜈蚣、全蝎、白花蛇等。

陈湘君临床论治精要

1.治病求本,扶正为先 在痹病发生、发展过程中,正气虚是内因,是痹病发生的先决条件。正气不足,风寒湿热之邪得以乘虚入侵而致病,而痹病既已发生,倘正气亏虚,邪气得以肆虐,外扰经络、肌肤、骨节,内犯脏腑,或因以化热成毒致瘀,莫不由生。因此,治痹必求于本,扶正为先。如针对“红蝴蝶疮”或“蝶疮流注”患者好发于年青女性,在发热、颧面手足红斑、关节痛的同时,多伴有头晕乏力、脱发、腰酸膝软、舌红口干、脉细等症,认为本病辨证是以肝肾阴虚为本、邪热亢盛为标,系本虚标实、虚实夹杂之痹病,而以行气活血、温肾利水、益气养阴等法分别使用于疾病的不同表现过程之中。常用六味地黄丸合犀角地黄汤加减方(枸杞子12g,生地黄、熟地黄、何首乌、水牛角、牡丹皮、白花蛇舌草、草河车各30g)为基本方,随证加减。

2.注重整体,兼调局部 中医学的整体观念应为痹病辨治立论之根本。人体是一个有机的整体,掌握人体气血阴阳的虚实,立论才不致偏颇,治疗才不致“头痛医头,脚痛医脚”,这在痹病的辨治中有着现实的意义。如临证所见,尪痹患者,大多病久缠绵,虽有关节局部肿痛灼热、僵硬,甚或畸形等症,更见全身畏寒、神疲、倦怠乏力、气短纳呆等全身表现,此乃全身正气(阳气)先虚,因致局部邪气实(寒凝、湿阻、热壅、血瘀),治疗大法以调理全身气血阴阳为先,兼治局部,在温阳益气、调补肝肾、祛风通络的同时,参以散寒活血、清热利湿之品,常用自拟方:生黄芪50g,当归12g,巴戟天20g,桂枝、制川乌各9g,乳香、没药各6g,泽泻、忍冬藤各30g。以上方为主随症加减治疗尪痹130余例,有效率达90.4%。

3.消补并治,表里兼顾 如针对肌痹患者肌肉酸痛乏力,或见发热、气急、咳嗽,其发病关键乃由于脾气先虚,脾虚不能化湿,湿蕴化热成毒,毒热结于肌肤、关节甚或内脏所致。治疗肌痹,创“益气健脾解毒法”,每于清热解毒、祛风通络之中参以益气健脾化湿,常用自拟方:白花蛇舌草、土茯苓、草河车、白芍、生黄芪各30g,升麻、防风、防己、白术各12g,菟丝子20g。针对皮痹患者皮肤硬化,关节疼痛,指趾青紫,或见皮肤斑疹、吞咽不利等症,其发病乃由于肾阳先亏,阳虚寒凝,气血凝滞,瘀血阻络而成。治疗皮痹,每于活血化瘀、散寒通络之中,参以益肾温阳之品,有效地控制或阻断病情由表入里,由浅入深,每每获效。

4.内病外治,直达病所 “外治之理即内治之理”。治疗尪痹、脊痹,对患者关节局部漫肿、拘挛、疼痛难忍者,在辨证治疗的同时,局部多选用大辛大温,逐寒通络,活血定痛之剂,如生甘草乌、生川乌、生细辛、生天南星、生半夏、白芥子、乳香、没药等煎汤熏洗,或研末调成糊状外敷,并加用微波或频谱等理疗方法,在加强消肿止痛效果的同时,又避免了毒热之药经口治疗损脾败胃之虞。

朱良春临床论治精要

1.巧伍妙用,精细入微,益肾壮督,首重温阳 朱师治疗顽痹首重益肾壮督,而益肾壮督首重温阳,常谓“阳衰一分,则病进一分,阳复一分,则邪祛一分”。为此,朱师在温阳为主时常用的“对药”是桂枝、附子为对,川乌、桂枝为对,附子、北细辛为对,附子、苍术为对,附子、薏苡仁为对,颇有随所伍而异其用之妙。桂枝配附子乃取《伤寒论》桂枝附子汤之意,有温经散寒祛风除湿之功,桂枝散表寒以通阳化湿;附子温经络以逐寒祛湿。乌头配桂枝,取《金匮》乌头桂枝汤之意,桂枝温里温外,其力虽弱,得乌头则力大;乌头得桂枝,不但温里之功强,且除寒,开痹,散表之功宏。附子配细辛一为温肾助阳,一为温经散寒,且解表宣通力大,乃有扶阳之中促助解表,解表之中顾护阳气之妙。

湿盛则阳衰,水盛则火衰,故朱师常祛湿温阳并举,用附子、苍术为对,附子、薏苡仁配对,朱师治湿痹还有常用大剂量薏苡仁配对,温阳利湿以除痹。益肾壮督亦重益气填精补髓,故常用鹿角片、苁蓉为对,黄芪、当归为对,附子、地黄为对,乃取斑龙丸之意,益肾壮督,温而不烈。鹿角,气血俱充,不仅温阳益气,而且益阴而填精补髓。与苁蓉、地黄配对,则滋培润育之力更大。此外还常用补骨脂、杜仲为对,淫羊藿、骨碎补为对,鹿衔草、菟丝子为对,续断、狗脊为对,以填精固肾,秘摄真元。这些对药涩而兼润,补而能固,为有节制之师。尤其是补骨脂,气香而腥,补命门,纳肾气,益肾壮督尤有显效。此药温能祛寒,辛能散结,润能起枯,涩能固脱,温通益损之功颇宏。“益肾壮督”包含两个涵义,一是补益肝肾精血,二是温化肾督阳气,阴充阳旺,自可驱邪外出,也可御敌不致再侵。

2.养血祛风,宣痹定痛,分型论治 朱师治痹除注重分期论治,初宜峻猛,中则宽猛相济,末宜宽缓取胜之外。分型论治以益肾壮督贯穿始终,尤其注重治风理血,每在益肾壮督的同时配合养血祛风,宣痹定痛。对药常用有黄芪、当归为对,丹参、鸡血藤为对,生白芍、甘草为对,穿山龙、徐长卿为对,寻骨风、骨碎补为对。偏风者加用独活、海风藤为对。偏寒加制草乌、川乌为对,乃因二乌虽皆温散定痛之药,但川乌力缓而效持久,草乌效速而不耐久,两者并用则速效而持久。偏湿加羌活、独活为对或乌梢蛇、蚕砂为对或威灵仙、生白术为对,意在风能胜湿亦即祛风健脾除湿。朱师常大剂量使用黄芪、当归,从化源滋生处着力。盖人之阳气,资始在肾,资生在脾,且顽痹证多久服风药,当有疏风勿燥血之意。且临床使用大剂量益阴和阳药。速收养营镇痛之殊功者屡见不鲜。宣痹定痛,朱师首选徐长卿、穿山龙,考两药皆性温,均有散寒止痛,祛湿利水,化痰消肿,活血解毒等多种功能。均具强胃消食作用,且可气,可血,可上可下,临床配伍可寒、可热、可内、可外、可祛邪、可扶正,故有强壮作用。