第4章 名家论治精要 (4)
1.痹一方 组成：独活、秦艽、防风、桂枝、牛膝、川芎各15g，当归、熟地黄、白芍、党参各20g，黄芪30g。益气养血，祛风除湿。主治肝肾两亏，气血不足，外为风寒湿邪侵袭而成痹证。肢体关节酸麻疼痛，时轻时重，屈伸不利，畏寒喜暖，或腰酸痛，腰膝酸软无力，面色少华，心悸气短，乏力自汗，舌质淡，脉沉弱或沉细。加减：疼痛明显者，加细辛5g；但溏食少、腹胀者，加茯苓、白术各15g；腰膝冷痛明显者，加附子15g。
2.痹二方 组成：生石膏40g，羌活、独活、黄芩、防风各10g，生地黄20g，当归、川芎、赤芍、秦艽、白芷各15g，细辛、苍术各5g。养血清热，祛风除湿。主治风寒湿痹夹有里热之证。肢体关节疼痛较剧，或筋脉拘急牵引，运动时加重；五心烦热，便秘尿赤；或见关节红肿灼热，或变形不可屈伸，舌质红少苔，脉细数。加减：腰酸膝软、头晕耳鸣者，加熟地黄20g，白芍30g；便秘者，加大黄7g；关节肿胀者，加薏苡仁20g，萆薢15g；筋脉拘急牵引作痛者，加白芍至50g，甘草至15g。
3.痹三方 组成：川芎、牛膝、地龙、羌活、秦艽、香附、当归、苍术、黄柏、五灵脂、桃仁、红花各15g，黄芪20g。养血通络，祛风除湿。主治关节肌肉疼痛日久不愈，用祛风寒诸药不效；关节疼痛如锥刺，关节变形，或见皮下结节红斑、颜色紫暗，脉沉涩。加减：疼痛甚者加乳香、没药各10g。
4.痹四方 组成：穿山甲（代）、地龙、雷公藤、薏苡仁各50g，苍术、黄柏、知母、牛膝各15g，白芍40g，萆薢、茯苓各20g，甘草10g。清热利湿，疏筋活络。主治湿热伤筋痹证。以肢体酸禁止重痛或筋脉抽掣痛为主，伴麻木酸软，步履艰难，口渴不欲饮，手足心热，尿黄浊或黄赤，脉缓有力或滑数，舌苔黄腻或白腻。加减：若以筋脉抽掣酸痛为主，则重用白芍至50g；伴腰酸腰痛膝软无力者，加枸杞子、菟丝子、熟地黄各20g。
5.痹五方 组成：炙川乌、麻黄各15g，赤芍、桂枝、黄芪、白术、茯苓各20g，干姜、甘草各10g。祛寒除湿，温经通络。主治：寒湿盛痹证。肢体关节肌肉疼痛，以腰及下肢明显，遇冷则痛剧，得热则痛缓，痛处寒冷，沉重感明显，或关节肿胀，屈伸不利，脉弦紧，舌苔白，以及妇女白带清稀，月经愆期，男子则少腹凉，阴囊潮湿等。加减：若病程较久，皮失润，舌质紫暗，加鸡血藤30g，薏苡仁20g；白事量多加桑螵蛸、龙骨各20g，小茴香15g；自觉有心悸、气短、头晕者，减麻黄用量至5g。
6.痹六方 组成：苍术、黄柏、桂枝、防己、天南星、桃仁、红花各15g，龙胆草、羌活、威灵仙、川芎各10g。清热化瘀，逐湿祛痰，活血通络。主治风湿热痰瘀交织致痹，症见关节肌肉肿胀疼痛，缠绵不愈，关节变形，皮下结节红斑色紫暗，或肢体疼痛如锥刺，或伴发热夜间重，口干不欲饮，尿黄赤，舌胖有齿痕或舌质紫暗、苔白或白腻，脉弦数。
7.痹七方 组成：蕲蛇、当归各20g，蜈蚣2条，全蝎、苏土虫各5g，穿山甲（代）7g，淫羊藿、秦艽各15g，熟地黄25g。搜风活血通络，补肾强筋壮骨。主治关节变形严重，关节僵直，手指足趾呈梭形，疼痛如锥刺，严重者运动功能丧失；或肌肉萎缩，皮肤枯燥；舌质紫，有瘀斑或瘀点，脉沉细或沉涩。
8.痹八方 组成：生石膏、金银花各50g，薏苡仁30g，桂枝、防己、萆薢各20g，秦艽、黄柏、苍术、关木通各15g。清热解毒，疏风胜湿。主治风湿热痹。症见肢体关节疼痛，痛处灼热红肿；肌肤红斑或结节，伴发热、汗出、口渴、心烦、尿黄赤等，舌质红、苔白或黄，脉滑或滑数。加减：若有恶寒、发热、头痛等表证者，加麻黄10g；小便短者，加滑石、泽泻、竹叶各15g；有红斑结节者，加牡丹皮、赤芍各15g，生地黄20g；关节积液较多者，加茯苓20g，猪苓15g。
9.痹九方 组成：当归20g，苍术、黄柏、黄芩、知母、羌活、泽泻、茵陈、苦参、猪苓各15g，防风、甘草各10g。清利湿热，宣经通络。主治显热蕴于肌肉关节而致肢体烦痛，或肢节红肿，或全身痛，风湿结节硬痛红肿，或红斑痒甚；伴周身沉重，口渴不欲饮，尿黄，心烦胸闷，舌质红、苔黄腻，脉滑数。加减：若病程较久，红斑紫暗，舌质暗者，加红花、桃仁各15g，鸡血藤30g；红斑结节明显者，加牡丹皮、赤芍各15g，生地黄20g；关节肌肉肿胀不明显者，减泽泻、猪苓。
10.痹十方 组成：黄芪75g，白芍20g，甘草、生姜各10g，大枣5枚，牛膝、桃仁、红花、桂枝各15g。益手和营，活血通络。主治手虚络阻之痹。症见肢体麻木酸软疼痛，无力，或手足麻木；倦怠乏力，气短汗出，舌质淡，脉缓或弱。
敖保世临床论治精要
1.风寒湿痹，注重上、中、下三部辨治 敖氏在痹证的成因上，宗《黄帝内经》“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹；其搴气胜者为痛痹；其湿气胜者为着痹也”之旨，同时又指出：风寒湿三气的偏胜，不仅会导致行痹、痛痹、着痹之分，在致病部位上，也各有偏重。风性善行而数变，风性上行，且多夹寒邪，易侵犯人体上部，故痹证发于人体上部者，以风寒之邪为主。湿性黏滞着，湿性下趋，且与寒邪同为阴邪，易侵犯人体下部，故痹证发于人体下部者，以寒湿侵犯为多。更有肾气不足，风寒湿邪易侵犯腰背，故痹证发于中部腰背者，多与肾气不足有关。因此，敖氏在治疗痹证时，虽以祛风、散寒、除湿为大法，但更重视从部位上辨证论治。痹痛在上者，祛风散寒为主，拟羌活、白芷、姜黄、桂枝之类；痹痛在下者，散寒祛湿为主，拟独活、肉桂、防己、萆薢之类；痹痛以中部腰背为主者，多加入补肾之吕，如杜仲、生膝、桑寄生、续断等。
2.治疗热痹，重在养阴 敖氏认为，热痹的在因虽多，但都与阴虚有关；或为素体阳盛，阴血不足；或为素体阴虚有热；或为病久伤阴，感邪后均易从热化而成热痹。因此，敖氏在治疗热痹时，常常在清热解毒、祛风通络之基础上，重用养阴之品。其常用药物有知母、生地黄、玄参、石斛、天冬等。其祛风药物也常用一些祛风而不伤阴之润剂，如防风、秦艽之类，这样既呆固本，又可防热痹化火伤津。
3.麻木一症，治分虚实 痹者，痹痛也，新村痹之意。麻木一症，当属痹证范畴。《寿康医集》中麻木案，也全归入于痹证之中。敖氏认为，营卫气虚是麻木产生之根本，只有营卫气虚，湿、痰、风、火、瘀血等邪才得以乘虚侵袭经络而成麻木。这样就形成了麻木一症以虚为本、虚中夹实证为多的病理机制。因此，在治疗麻木时，敖氏主张不可专用消散，也不可专补气血，宜攻补兼施。其常用黄芪、党参补气；当归、鸡血藤补血；白蒺藜、僵蚕以祛风；五加皮、海桐皮、木防己以除湿；天南星、半夏、白芥子以祛痰；死血多用当归、桃仁、苏木、血竭之类。
夏振中临床论治精要
1.组方原则和用药规律 治疗时主张扶正与驱邪并重，扶正不碍邪，驱邪不伤正之原则。痹证的治疗，夏师自制二活桑寄生白芍汤，此方是在独活桑寄生汤和芍药甘草汤的基础上加减而成的。独活桑寄生汤源自《备急千金要方》，是孙思邈治疗由于“肾气虚弱，卧冷湿地当风”而致腰背痛的著名方剂，后世运用于痹证日久，肝肾两亏，气血不足者常获佳效；芍药甘草汤出自《伤寒杂病论》，有柔肝缓急之功，治疗肝脉亏虚，筋急拘挛，两足转筋，胃痛拘急等症。夏师依多年的临床经验，将2方有效结合在一起，作为治疗痹证的基础方，在此方的基础上随症加减，屡起沉疴。
二活桑寄生白芍汤由羌活、独活、秦艽、防风、川芎、白术各10～15g，桑寄生、白芍15～30g，杜仲、当归10～20g，党参15～20g，甘草10g（方中各药剂量因患者差异而定）。方中羌活行上焦而理上，长于祛风寒，能直上颠顶，横行肢臂；独活行下焦而理下，长于祛风湿，能通行气血，疏导腰膝，下行腿足；二药伍用，一上一下，共奏疏散风寒、除湿通痹、活血止痛之功。桑寄生、杜仲补肝益肾，壮筋强骨。白芍、当归、川芎和营养血，所谓治风先治血，血行风自灭。另白芍伍甘草尚有酸甘缓急止痛之功。党参、白术、甘草益气扶脾，又所谓祛邪先扶正，正旺邪自除。秦艽、防风为风药卒徒，周行肌表，且又风能胜湿。诸药合用，标本兼顾，扶正祛邪，使血气足而风湿除，肝肾强而痹痛愈。
2.辨证论治、随症加减 夏师对痹证的治疗，认为应根据感邪后所表现的症状不同，患者体质不同，辨证论治，以二活桑寄生白芍汤为基础，随症加减。具体方法如下：
首先，根据痹着部位不同，循部位上下加减用药。如痹着项背者，加葛根20g，桂枝、姜黄各10～15g等疏筋活络；痹着上肢者，加桂枝、姜黄、威灵仙各10～15g，白芷10g，桑枝20～30g等祛风通络，活血止痛；痹着腰背者，加狗脊、熟地黄、淫羊藿各15～20g，巴戟天10～15g等温补肾气，祛风除湿；痹着下肢者，加牛膝、木瓜各15～20g，五加皮20～30g，苍术、防己各10～15g等通经活络，祛湿止痛。
其次，根据风寒湿热的偏胜加减，湿胜者，患处重着不利，舌苔多白腻，宜加防己10～15g，苍术15g，木瓜15～20g，薏苡仁20～30g，并指出湿邪属阴，其性黏滞，重着难移，不易治愈，且不论化湿、燥湿还是利湿之品均能伤正、伤阴，用之要慎；风胜者，以关节疼痛游走不定为特征，宜加穿山龙20～30g，威灵仙10～15g，海风藤15～20g等祛风通络，因风药多燥，故要重用地黄、当归、鸡血藤等养血之品，以缓其燥性，提高疗效；寒胜者，患者患处疼痛剧烈，肢冷不温，加附子、肉桂各5～10g温阳散寒；热甚者，可见患处灼热疼痛或肿大，宜加知母10g，忍冬藤、海风藤各30g，石膏20～50g清热通络之品。
第三，依据患者体质气血阴阳的变化加减，如阴虚者，见形体消瘦，口干咽燥，五心烦热，舌红脉细数，宜加服六味地黄丸滋阴补肾；血虚者，肌肉麻木不仁，面色萎黄，头晕目眩，心悸多梦，舌淡，脉细弱，宜加用熟地黄15～20g养血；气虚者，疲乏无力，少气懒言，面色不华，自汗，舌淡脉细无力，宜加黄芪20～30g益气；气血两虚者，以八珍汤气血双补；阳虚者，肢冷昼轻夜重，畏寒，口淡不渴，小便清长，舌淡，脉沉迟，宜加服金匮肾气丸温补肾阳；肝肾阴虚者，腰以下疼痛，屈伸不利，腰膝酸软，或两目昏花头晕耳鸣，舌淡红苔薄，脉弦细，加枸杞子20～30g，桑椹20g，黄精15～20g滋补肝肾。
另外，瘀重者，临症以疼痛昼轻夜重，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉多细涩为特征，宜加活血药。对痹证中活血药的运用，夏师喜用活血养血之品，并根据“久痛入络”“治之以辛”的原则，选用兼有通络功能的活血化瘀之品，常用桃仁、红花各5～15g，赤芍10～15g，鸡血藤20～30g等，慎用破血药，以免伤及阴血。痹证日久不愈，痰瘀凝结者，则加入虫类搜剔，如僵蚕5～10g，全蝎1～3g，蜈蚣1条，乌梢蛇5～10g，白花蛇1条等，酌情选用一二味，同煎或研面另服，但不宜长期服用，中病即止。对患处疼痛严重，剧烈不止者，夏师喜用乳香、没药各5～10g，细辛3～5g。其中乳香辛温香润，以行气活血为主；没药苦泄力强，以活血散瘀为要，二者参合，气血兼顾，取效尤捷。张锡纯云：“乳香、没药，二药并用，为宣通脏腑、疏通经络之要药。”然二药害胃，易致恶心、呕吐，患者不易接受，故应慎用。
李有伟临床论治精要