第六章 辨证治疗 (4)
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【辨证论治】
1.急性发作期夜间突然作发，症见踝、跖趾或其他小关节剧烈疼痛，局部红肿灼热、功能障碍，烦躁口渴，溲赤便干，或伴恶寒、发热，舌红、苔黄腻，脉滑数。伴血白细胞、血沉和血尿酸等增高。证属湿热浊毒瘀滞经络。以清热利湿，化瘀泄浊通络施治。基本方为白虎加桂枝合四妙散加减：生石膏30g，黄柏12g，苍术15g，薏苡仁30g，知母10g，土茯苓15g，萆薢15g，车前草30g，忍冬藤30g，蚕沙15g，赤芍15g，炙桂枝10g。热甚者加生地黄15g，水牛角30g，知母加至20g；湿盛肿甚者加汉防己15g，泽泻10g；瘀盛者加牡丹皮10g，地龙10g，桃仁10g；痛甚者去苍术，加白芍15g，生甘草6g，延胡索10g；尿路结石者加金钱草30g，鸡内金15g；有痛风石者加穿山甲15g，土鳖虫15g，当归尾10g。发于上肢者加羌活10g，发于下肢者加川牛膝15g。每日1剂，水煎，分早、晚服，渣再煎水熏洗患处。
2.间歇期关节急性发作已解，疼痛灼热感已消，肤色暗红渐退，肿胀疔可有可无，症见痛风石沉积，关节畸形僵硬，伴四肢乏力，腰膝酸软，足跟疼痛，纳呆，二便欠调，舌淡、苔薄白或腻，脉细滑或濡。伴血白细胞、血沉偏高或正常，血磺脲类受体（SUR）值高于正常。证属脾肾两虚，浊毒瘀滞。以健脾补肾、化瘀泄浊施治。基本方为保元汤合防己黄芪汤加减：党参15g，汉防己15g，生黄芪30g，白术15g，青、陈皮各10g，车前草30g，地龙15g，土茯苓15g，金钱草30g，肉桂6g，萆薢15g，川牛膝15g，莪术10g，赤芍15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎，分早、晚服。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗36例。治愈8例，显效19例，好转7例，无效2例。
【经验心得】本病在治疗中要认清病变规律，分清标本缓急，分期辨治，方可奏效。但化瘀泄浊法应贯穿治疗全程，使邪有出路，邪去正安。急性发作期应治其标，以解除病痛为主，予以清热利湿，化瘀泄浊之法，用生石膏、知母、黄柏、薏苡仁、苍术等以清热利湿，改善关节局部症状，并采用促进尿酸排泄药物，有报道土茯苓、车前草、萆薢有增强浊毒排泄作用，故可较快地缓解病症。间歇期以高尿酸血症为主要临床表现。临床上往往忽视了对其的治疗，不能有效地控制高尿酸血症，使病程进一步进展。此时标症已缓，治当以调理脾肾功能为主，佐以化瘀泄浊。方中以党参、黄芪、白术、肉桂益气温补脾肾；青陈皮理气健脾，有报道金钱草可促使尿液碱化，改善体内pH值；莪术、地龙、赤芍化瘀通络，推陈致新；土茯苓、萆薢、防己、车前草利湿泄浊。经过较长时间治疗，可使血尿酸得以下降，且停药后疗效较稳定。
【方剂出处】吴志财中医辨证分期治疗痛风性关节炎36例中医研究，1999，12（2）：22
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【辨证论治】
1.湿热下注，气滞血瘀型本型多见于急性关节炎期。症见：起病急、初起多为单个关节炎、好发于第1跖趾关节，其次为指、趾关节和其他小关节，患病关节出现感觉过敏，红肿热痛和活动受限，并伴有口干欲饮，心烦懊，大便秘结，小便短赤，舌质红、舌苔黄腻，脉滑数或弦数。治宜清热利湿，活血化瘀，方用舒脉饮（经验方）加减：当归、川芎、川牛膝各15g，金银花、白茅根、丹参各30g，土茯苓、赤芍各60g，防己、泽泻、车前子（包煎）各10g，生甘草3g。
2.寒湿阻络，气滞血瘀型本型多见于痛风性关节的慢性期，症见：受累关节肿大、畸形、僵直、活动受限，部分患者受累关节周围或耳壳处发生痛风石，受累关节发凉疼痛，遇冷加重，伴畏寒肢冷，倦怠乏力，舌质淡、舌苔白腻，脉沉细或沉迟。方用忍附汤（经验方）加减：忍冬藤90g，制附片30g（开水先煎1h），怀牛膝60g，川楝子、土鳖虫各15g。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。
【临床运用】临床治疗60例。治愈38例，显效14例，好转6例，无效2例，总有效率96.6%。
治验：王某，男，55岁。3年前因暴饮暴食为诱因，出现左足第1跖骨关节红肿灼热疼痛，夜间发作，疼痛剧烈，查血尿酸达428μmol/L，诊断为：痛风性关节炎，在外院抗痛风治疗病情缓解，以后经常反复发作。2d前因疲劳过度而诱发，刻诊左足第1跖骨关节及左足背处潮红肿胀，灼热疼痛，伴口干欲饮，心烦燠。便干溲赤，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑。治宜清热利湿，通络化瘀，方用舒脉饮化裁（见1）每日1剂，水煎服，药进1周后，自觉关节疼痛明显减轻，继服2周后症状全部消失，复查血尿酸，已降至正常范围，随访半年，未见复发。
【经验心得】本病多因饮食不节，过食肥甘厚味，辛辣炙煿，导致脾运不健，湿痰内生化热，阻滞经络，以致气滞血瘀，不通则痛。或久病失治，邪气入里，伤及脾肾，以致脾肾阳虚，寒湿阻络，气血凝滞不通而致病。治当辨证求因，分型治之。湿热下注兼有血瘀之证，治宜清热利湿，化瘀通络，方选经验方舒脉饮加减，方中重用土茯苓与赤芍为主药，土茯苓，性平味甘淡，能健脾胃，祛风湿，强筋骨，利关节，善治拘挛骨痛，恶疮痈肿。
用于湿热下注型的痛风性关节炎，每获良效，但用量应偏大，一般应在30～60g；赤芍则为活血散瘀之要药，和方中当归，川芎，丹参等活血药同用，共奏化瘀通络之效；对于寒湿型的痛风性关节炎，则选用经验方忍附汤加减，方中附子大，为温补先天命门真火一要剂；凡一切沉寒痼冷之症用此无不奏效。但因其性过于燥热，有伤津耗液之虞，故选用忍冬藤一味，取其寒凉之性以制约附片之热性，又有通经活络，消经络中邪毒之用，但用量应为附片的3倍，方可以取阴阳相济之用；怀牛膝补肝肾，强筋骨，散瘀血，还可引药下行；土鳖虫为虫类走窜之品，能遍行经络，祛除真气运行难到之处的瘀血而搜剔血积；川楝子舒肝理气，取气行则血行之意，诸药合用，共奏温经散寒，活血通络之效，用于寒湿型的痛风性关节炎，甚为合拍。
【方剂出处】田润安，等中医辨证治疗痛风性关节炎60例陕西中医，2002，23（9）：802
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【辨证论治】基础方：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，忍冬藤30g，萆薢15g，豨莶草30g，虎杖10g，白术20g，木瓜15g。
1.湿热蕴结下肢小关节猝然红肿疼痛，拒按，触之局部灼热，得凉则舒。伴有发热口渴，心烦不安，尿黄，舌红、苔黄腻，脉滑数。基础方加连翘、半枝莲、六一散。
2.瘀热阻滞关节红肿刺痛，局部肿胀变形、屈伸不利，肌肤色紫暗，按之稍硬，病灶周围或有块垒硬结，肌肤干燥，皮色黧暗。舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。基础方加竹叶、竹茹、泽泻、大黄。
3.痰浊阻滞关节肿胀，甚则关节周围水肿，局部酸麻疼痛，或见块垒硬结不红。伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞满。舌胖质紫暗，苔白腻，脉弦或弦滑。基础方加浙贝母、陈皮、当归、桃仁、红藤。
4.肝肾阴虚病久屡发，关节痛如虎咬，局部关节变形，昼轻夜甚，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌质红，少苔，脉弦细或细数。基础方加浙贝母、陈皮、当归、桃仁、红藤。
此外，尿路结石者加黄芪、石韦、金钱草、冬葵子，尿血者加茜草、白茅根、墨旱莲、琥珀末，蛋白尿者加黄芪、莲子须、芡实、金樱子，合并高血脂者加决明子、茵陈蒿、山楂、路路通，合并高血压者加钩藤、白蒺藜、石决明、杜仲炭，合并糖尿病者加玄参、知母、石膏、鬼箭羽，合并缺血性心脏病者加瓜蒌、丹参、川芎、降香。
【治疗方法】水煎服，每日1剂，分2次服。30d为1个疗程。
【临床运用】临床治疗51例。治愈28例（占54.9%），好转17例（占33.3%），无效6例（占11.7%），总有效率为88.2%。
治验：张某，男，52岁。2个月前突发左脚大趾关节疼痛，局部红、肿、热，今天加剧，行走痛甚，头痛，微发热恶寒。查：左跖趾关节肿胀，色暗红紫，灼热，压痛明显，关节活动受限，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。有慢性胆囊炎病史。化验血尿酸615μmol/L。治法：清热利湿、祛风通络。处方：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，忍冬藤30g，萆薢15g，豨莶草30g，虎杖10g，白术20g，木瓜15g，防风15g，知母10g，威灵仙10g，牡丹皮15g，生石膏20g，甘草5g。3剂，水煎服。
2005年9月9日复诊：关节红、肿、热、痛大减，已无恶寒发热，腻苔渐化。处方：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，忍冬藤30g，萆薢15g，豨莶草30g，虎杖10g，白术20g，木瓜15g，青风藤20g，秦艽10g，牡丹皮10g，甘草5g。8剂，水煎服。药后，左大趾关节红、热、痛基本消失，关节微肿胀。更改处方如下：苍术10g，黄柏10g，怀牛膝15g，薏苡仁30g，土茯苓30g，忍冬藤30g，萆薢15g，豨莶草30g，虎杖10g，白术20g，木瓜15g。10剂后左大趾关节红、热、痛消失，关节无肿胀。复查血尿酸381μmol/L。追踪观察10个月未复发。
【经验心得】痛风在中医学中归属于痹证的范畴，痛风发作时，关节红、肿、热、痛十分典型，苔白或黄腻，脉弦滑或数而有力，主要表现为湿热内蕴。治法为清热利湿，祛风通络。后期久痹入络，瘀血凝滞，络脉阻塞，关节肥厚、畸形、僵硬，活动渐受限制，治疗除了利湿通络外，还必须佐以活血祛瘀，方能奏效。
【方剂出处】杨集群中医辨证治疗原发性痛风51例吉林中医药，2007，27（9）：29