第六章 辨证治疗 (3)
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【辨证论治】
1.湿热浊毒型(急性期)此型多见,尤其对于初发者,受累关节红、肿、热、痛,疼痛甚剧,活动受限,或伴发热,口渴,倦怠,尿短赤,舌红、苔黄腻,脉数或滑数。治以清热解毒,利湿泄浊,四妙散加味。处方:苍术、黄柏、蚕沙各10g,牛膝12g,防己15g,生薏苡仁、萆薢、忍冬藤各20g,土茯苓、金钱草各30g。
2.寒湿浊毒型(急性期)此型较少见,受累关节肿痛不热,皮色不变,遇寒疼痛加重,得热痛减,伴头身重困,口不渴或喜热饮,舌偏淡、苔白或苔白腻,脉弦或濡缓。治以散寒除湿,泄浊解毒,薏苡仁汤加减。处方:麻黄5g,制川乌、桂枝、苍术各10g,独活、当归尾各12g,川萆薢15g,薏苡仁20g,土茯苓、金钱草各30g。
3.气血亏虚,浊毒凝滞型(慢性期)症见久痹不愈,反复发作,关节酸楚或关节疼痛呈游走性,甚则关节变形,活动不利,伴神疲乏力,面色苍白,心慌气短,自汗,舌淡、苔薄白,脉细或细弱。治以益气补血,散寒泄浊,独活桑寄生汤加减。处方:独活12g,桂枝、当归、川芎各10g,党参、桑寄生、熟地黄、萆薢各15g,土茯苓20g,鸡血藤30g。
4.肝肾亏虚,浊毒痹阻型(慢性期)症见久痹不愈,反复发作,关节肿大疼痛甚至强直畸形,屈伸不利,腰脊疼痛,偏于肝肾阴虚者伴见口干,便燥,舌红、少苔或有瘀斑,脉沉细;偏于肾阳虚衰者伴见腰膝酸冷疼痛,遇阴雨、寒冷天气加重,畏寒肢冷,小便清长,舌淡胖或有瘀斑、苔白或白腻,脉沉弱无力。治疗上,肝肾阴虚者,治以补益肝肾,活血通络,泄浊解毒。处方:熟地黄、山茱萸、龟甲、枸杞子、威灵仙、萆薢各15g,怀牛膝、狗脊各12g,地龙、蜂房、黄柏各10g,土茯苓20g。肾阳虚衰者,治以温肾壮阳,活血散寒,泄浊解毒。处方:鹿角、桂枝、制附子、制川乌、蜂房、熟地黄、穿山甲各10g,杜仲、淫羊藿、萆薢、威灵仙各15g,土茯苓20g。
慢性关节炎期,若见关节结节或痛风石形成、溃流豆腐渣样物者,加黄芪、金钱草各30g,山药20g,山茱萸15g,陈皮10g,同时,土茯苓、萆薢用至30g以加强利湿泄浊之力;若伴尿血腰痛、甚至小便短少或不出者,加金钱草、海金沙各30g,鸡内金20g,陈皮10g以通淋排石。
5.间歇期一般无明显临床症状或仅表现高尿酸血症。治当调补脾肾,升清泌浊以固本清源。处方:党参15g,白术、茯苓、陈皮、青皮各10g,萆薢、山茱萸各15g,土茯苓、金钱草各30g,牛膝12g。
【治疗方法】水煎服,每日1剂,分2次服。
【临床运用】临床治疗64例。治愈17例,显效22例,好转21例,无效4例。总有效率为93.8%。
【经验心得】根据痛风性关节炎不同的分期、证候病机特点,分期辨证治疗尤为重要。急性发作期可以是初次发病,也可以是在慢性关节炎病变基础上的急性发作,由于正盛邪实,多有起病急骤,受累关节红肿热痛甚剧等湿热浊毒极盛的表现,病势急且重。根据“急则治其标”的原则,治疗上应以祛邪为主,重在清热解毒,利湿泄浊。用药宜轻清宣化、淡渗利湿之品,如黄柏、生薏苡仁、萆薢、蚕沙、防己、忍冬藤。湿浊毒邪为患,既可以热化,亦可寒化,其受累关节肿痛、不红不热。慢性关节炎期的急性发作可有此表现。治疗上则重在散寒除湿,泄浊解毒,制川乌、细辛、桂枝、萆薢、土茯苓等乃对症之药。慢性关节炎期,由于病情迁延不愈,反复发作,更易耗伤正气,多表现为本虚标实证。治疗上当固本扶正为先,辅以祛邪,以收标本同治之功。在此阶段由于病久正虚,脾胃更加虚弱,气血生化无源,故常见气血亏虚证。
脾失健运,脾胃升清降浊无权,湿浊毒邪内生,故见气血亏虚与浊毒凝滞并存。治疗上宜从本图缓,不可过用疏散。笔者常予独活桑寄生汤加减为主,辅以萆薢、土茯苓等利湿泄浊之品。若病情反复不愈,则久病入肾,因肾气不化,分清泌浊无权,则肝肾亏虚(肝肾同源)与浊毒痹阻并见,或见肝肾精血内亏,或阴损及阳,而有偏于肝肾阴虚或肾阳虚衰的不同表现。治疗上或调补肝肾,或温肾壮阳,以正本清源。药用熟地黄、山茱萸、龟甲、枸杞子等补益肝肾、填精补髓;或用杜仲、鹿角、淫羊藿、仙茅等温补元阳。同时辅以利湿泄浊之品,使邪有出路,标本同治。再者,痹久多瘀,其痛有定处,疼痛较为顽固,或关节变形。因此,应在扶正的基础上加用蜂房、僵蚕、地龙、威灵仙、穿山甲等活血通络、除痹祛瘀之品。痛风患者间歇期一般无典型临床症状,或仅见高尿酸血症。治疗上应以调补脾肾为主,药予四君子汤加熟地黄、山茱萸等平补之品以治病之本,使脾肾健旺,升清泌浊正常,则可祛除病邪之根。
【方剂出处】刘孟渊分期辨治痛风性关节炎64例疗效观察新中医,2000,32(8):16
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【辨证论治】
1.湿热型多见于初次发病或发病早期,体质强壮者。症见受累关节红肿疼痛,灼热拒按,得凉则舒,病势较急,烦躁口渴,溲黄便干,舌质红,舌苔黄、根腻,脉滑数。证属湿热相搏,瘀浊阻滞。治以清热利湿,通络止痛。方选地龙定痛汤。药用:金钱草、生石膏、生薏苡仁各30g,地龙、知母、黄柏、泽泻、车前子、防己、赤芍、生地黄各10g。
2.寒湿型多见于久病或年老体弱者。症见关节肿胀,疼痛较剧,或酸多痛少,喜温熨,舌质淡,舌苔白或白腻,脉弦紧或濡缓。证属寒湿阻滞,留着关节。治以温经散寒,除湿通络。方选乌头煎合薏苡仁汤加减。药用:制川乌(先煎)、桂枝、生薏苡仁、苍术、防风、羌活、独活、片姜黄各10g,细辛、木通各3g。
3.痰瘀型多见于反复发作,关节肿大,甚则畸形者。症见肤色暗红,屈伸不利,舌质紫黯或有瘀点,舌苔白腻,脉细涩。证属痛风迁延日久,痰浊瘀阻,邪痹脉络。治以涤痰化浊,散瘀泄热。方选涤痰汤合桃红四物汤加减。药用半夏、白芥子、僵蚕各15g,桃仁、红花、生地黄、乳香、没药、赤芍、丹参各10g,木通3g。
4.脾肾亏虚型多见于痛风间歇期,特别是长期服用激素者。症见关节肿胀,甚则变形,面色白,气短自汗,腰膝酸软,神疲乏力,舌质淡舌体胖,舌苔白滑,脉沉微无力。证属脾肾两虚,浊毒瘀滞。治以健脾补肾,泄浊化瘀。方选保元汤合防己黄芪汤加减。药用生黄芪、金钱草各30g,党参、白术、防己、萆薢、川牛膝、赤芍、地龙、土茯苓各15g,附片、肉桂各6g。
【治疗方法】水煎服,每日1剂,分2次服。
【临床运用】临床治疗103例。治愈37例,显效51例;有效13例,无效2例,总有效率为98.06%。
治验:顾某,男,41岁。素恣饮酒及过食肥甘海鲜厚味,1个月前因夜间突发右侧第1跖趾关节肿痛。诊见形体颇丰,右侧第1跖趾关节暗红灼热,肿胀拒按,口干而苦,小溲黄赤,大便干结,4~5d
1次,舌质红,舌苔黄、根腻,脉弦滑。查血尿酸:586μmol/L。此乃湿热蕴结,痹阻脉络而发为痛风。治拟清热泄浊,通络定痛。方选地龙定痛汤加减。处方:金钱草30g,生石膏30g,地龙10g,知母10g,黄柏10g,赤芍10g,生地黄10g,防己10g,泽泻10g,木通3g。每日1剂。隔日复诊,关节肿痛已消大半,前方去石膏、知母,加生薏苡仁30g,制苍术10g,续进2剂,诸症若失,血尿酸恢复正常。嘱其少进肥甘厚味辛辣海鲜之品,随访2年未复发。
【经验心得】本病好发于形体丰腴之中老年。其病因为湿毒,多由于先天禀赋不足,高年肾精虚衰,后天膏腴过度,使脾失健运,升清降浊无权,肾乏气化,分清泌浊失司,水谷不归正化,湿浊内生,兼感外邪,相夹发为痛风。临床虽分4型证治,但诸证不宜截然分开,须结合禀赋,因人而施。急性发作者当以清热解毒泄浊为首务;反复发作者则须顾护脾肾方可收功。中药治疗痛风性关节炎安全、可靠,避免秋水仙碱、非甾体类消炎药、别嘌醇等西药可能引起的毒副作用。
【方剂出处】孙红君,等分型论治痛风性关节炎103例江苏中医药,2004,25(9):35
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【辨证论治】
1.急性发作期治宜清热利湿解毒,活血散结。方予四妙散加减:苍术15g,黄柏15g,牛膝15g,薏苡仁30g,防己15g,萆薢15g,泽泻15g,忍冬藤30g,木瓜15g,地龙15g,车前子12g。热甚者加生石膏30g,知母15g;肿甚者加滑石15g,土茯苓30g;痛甚者加全蝎6g,乳香12g,没药12g。
2.寒湿痹阻型(慢性期)治宜温经散寒,祛湿通络。方予附子汤加减:附子6g,红参10g,白术15g,茯苓20g,桂枝12g,当归15g,细辛3g,甘草6g。
3.痰瘀痹阻型(慢性期)治宜活血祛瘀,化痰散结。方予涤痰蠲痹汤加减:半夏12g,天南星6g,枳实12g,白芥子12g,茯苓15g,当归15g,川芎15g,地龙15g,独活15g,甘草10g。
4.肝肾阴虚型(慢性期)治宜滋补肝肾,活血止痛。方予六味地黄汤加减:熟地黄15g,山茱萸15g,茯苓15g,牡丹皮15g,泽泻15g,山药15g,牛膝15g,菟丝子15g,枸杞子15g,生牡蛎30g,鸡血藤30g,鳖甲20g。
以上各型气血虚甚加黄芪30g,黄精15g,何首乌12g;阴虚甚加鳖甲、玄参各20g;阳虚甚加制川乌头6g,鹿角霜12g;关节肿甚加土茯苓30g,防己15g,滑石15g;关节久痛不已加全蝎6g,乌梢蛇15g,炮穿山甲10g。
【治疗方法】水煎服,每日1剂,分2次服。配合中药电泳浴治疗:侧重活血祛瘀、化痰散结、通络止痛。药物组成:生半夏15g,天南星10g,莪术20g,丹参30g,红花15g,乳香15g,没药15g,羌活15g,独活15g,急性期加土茯苓52g,防己15g,慢性期加威灵仙15g,天仙藤20g,痛甚可酌情加制马钱子粉和洋金花,严格注意用量和浓度。YH6型风湿治疗仪(丹东医疗器械厂制造)1台,具有离子透入和电摩的功能,准备深度约50cm塑料桶1个,将煎好的外用中药液倒入桶内加温水将满使之达30~40℃,准备完毕。将带有纱布衬垫的电极板负极固定在患肢足掌(或手掌)上,正极板固定在膝关节(或肘关节)内或外侧,将患肢插入准备好的塑料桶内,让正极板在液面以上,启动电源开关,分别调节药导和电摩开关,注意输出电流必须从0开始,逐渐增加强度,这时小腿及足部(或前臂及手部)出现规律性舒缩,调至患者可承受的强度即可,一般在15~30mV,此时关节疼痛迅速减轻,然后调节时间按钮至20min,到时自然停止,每日1次,10次为1个疗程。可休息3d后时进行第2个疗程,慢性痛风性关节炎肿痛不甚者可隔日1次。
【临床运用】临床治疗42例。痊愈28例,占66.7%;好转14例,占33.3%。总有效率100%。
【经验心得】本病多因先天禀赋缺陷,又素食肥甘厚味或醇浆之品,损伤脾胃致脾失健运,升清降浊无权,水湿内聚酿成湿热,或先天不足,肾失气化,分清别浊失司,复感外邪,积久化热,酿生湿热,日久炼液为痰,阻滞经络,气血津液受阻成瘀,湿热痰瘀聚集脉络肌肉、筋骨关节,造成红肿热痛,亦有因素体阳虚或病久伤阳,复感寒湿,出现寒湿阻络。然则,湿热痰瘀为常见病理因素,正气不足、气血阴阳失调,脏腑亏损实则致病之本,病久又进一步损伤脏腑筋骨导致并发症的出现实为病机所在。由于中医药疗法比现代医学有较多优势,没有秋水仙碱和非甾体类抗炎药等副作用,故已为国内众多医家所认同,但迅速止痛、痛风石的处理及痛风性肾病的治疗是较大的难题。笔者在辨证分型内服中药的同时,外用中药电泳浴以使疼痛迅速缓解,痛风石达到较大程度的溶解吸收,减少了手术概率,并可减少并发症和关节变形,改善全身状况,提高治愈率。
【方剂出处】李学卿中药辨证内服加中药电泳浴治疗痛风性关节炎42例河北中医,2004,26(5):339