第十节心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢。常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。
一、临床特点 1.典型心绞痛或稳定型心绞痛：疼痛呈发作性绞痛或呈缩窄痛，或呈压迫感，位于胸骨后或左前胸。可放射到左肩、左臂、左手尺侧甚至颈部、喉部。多发生在体力活动、情绪激动、饱餐、受寒时，历时短暂，几秒到十几分钟，休息或含硝酸甘油片后，即可缓解。
2.变异型心绞痛：是在冠状动脉狭窄的基础上，该支动脉痉挛所引起（但冠状动脉造影正常时也可发生痉挛，引起变异型心绞痛，甚至急性心肌梗死）。
心绞痛发作与活动、饱餐等无关，发作时常易发生室性心律失常，最典型的心电图改变是心绞痛时s—T抬高所在区域。
3.中间型心绞痛：又名不稳定型心绞痛、濒临梗死前心绞痛、增剧性心绞痛、卧位性心绞痛。指心绞痛阈值逐步下降，以致稍事体力活动或情绪激动甚至在休息时、熟睡时也可发生，疼痛剧烈，发作次数增多，诱因去除或用甘油含片症状不消失，每次发作时间也较长，发作时心电图呈明显的S—T段压低与T波倒置，发作后可恢复，不出现病理性Q波。部分病例可有散在性心内膜下肌梗死灶，可并发严重心律失常与猝死。这类心绞痛病患常有心脏增大及左心衰竭或其他临床表现。如心绞痛发作时，可出现短暂的二尖瓣功能不全杂音，心绞痛消失后杂音消失，卧位型心绞痛发作时可有心率增快、血压升高。
二、防治
1.休息：发作时立即休息，一般患者在停止活动后症状即可消除。
2.劳逸结合，合理膳食，戒烟。
3.药物：制止及预防心绞痛药物，包括亚硝酸盐类制剂及其他冠状动脉扩张剂、8一受体阻滞剂、中药等。
（1）快作用制剂：硝酸甘油含片，需要时含舌下。亚硝酸异戊酯，裹于手帕中挤破吸人。
（2）硝酸异山梨酯：每4～6小时口服，半小时后起作用。
（3）钙通道阻滞剂：
①维拉帕米。
②硝苯地平。
③地尔硫卓。
（4）B一受体阻滞剂：
①心得安。
②美托洛尔。
（5）中药：丹参口服或注射；冠心苏合丸、复方丹参滴丸，口服。
4.顽固性心绞痛用药无效者，可考虑作经冠状动脉腔内成形术及冠状动脉内支架安置术。
5.外科手术治疗：施行主动脉一冠状动脉一旁路移植术。
第十一节心肌梗死
心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的、持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，发热，白细胞增多，红细胞沉降率加快，血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常，休克或心力衰竭。
一、临床特点
典型临床表现为胸骨后或心前区突然出现持续性疼痛，与呼吸运动无关，可持半小时以上至1～2天，休息或硝酸甘油制剂不能缓解；可伴呕吐、大汗淋漓、四肢厥冷、紫绀、血压降低、脉细弱、心率增快、心音减低、心律失常、休克、心力衰竭或猝死。
不典型的临床表现为无胸痛而有上述体征；或无胸痛而突然昏厥；或仅有呕吐而误诊为胃炎；或上腹痛而误诊为外科急腹症；更有毫无症状、体征，而于体检作心电图检查时发现有陈旧性心肌梗死图形。
二、防治
1.一般处理：严密观察心率、心律、血压、呼吸、神志、胸痛等全身情况，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。并发休克或心力衰竭者，记录尿量；并发心律失常者，用心电图示波器监护。
2.吸氧，进食易消化食物，保持大便通畅，绝对卧床。
3.镇痛：罂粟碱，肌注；吗啡或杜冷丁加阿托品，肌注。
4.静脉溶血栓药尿激酶。
5.冠状动脉内应用溶栓药。
6.消除心律失常。
7.其他治疗。
第十二节病态窦房结综合征
病态窦房结综合征（简称SSS）是由于窦房结伴或不伴心房的病变而产生心律失常并引起全身、神经及心脏等一系列表现的综合征。SSS的基本疾病是窦性静止或窦房阻滞，临床以心动过缓为主要特征，有的病例可有心动过速的交替出现。急性或慢性冠状动脉闭塞、高血压性心脏病、心肌炎、心肌病是引起SSS的主要原因。其他如心包炎、外科心脏损伤、恶性肿瘤转移、心房的浸润性病变、家族性窦房疾病以及遗传性Q—T问期延长综合征等可引起SSS。
慢性SSS大多发生于老年及中年人，青年及儿童也可能发生，男性约占2／3。
一、临床特点
1.SSS的基本临床特征是主要器官的血液循环灌注不足。
（1）大脑血流量减低的表现，对这方面症状要仔细询问，轻度时可出现性格改变、容易激动、短暂的记忆丧失、失眠，较重的有说话含糊、轻瘫、判断错误、短暂的视力障碍、眼发黑、眩晕、晕厥及抽搐发作等。
（2）心脏缺血及心排出量减低的表现：全身疲劳、肌肉酸痛、消化不良、胸闷、心悸、心绞痛、周期性少尿及心力衰竭。
（3）心律失常突然变化时的表现：心室率由慢突然转快时，有胸闷、心悸，有时可产生严重的心衰、肺水肿；但当医院急诊时，快速心律失常可能已经终止而仅表现呼吸困难、胸闷及比较缓慢的窦性心律；在发生较长时间的窦性静止或窦房阻滞时，或在快速心律失常转成慢的心律失常的过程中，窦房结迟迟不起搏而产生短暂的心脏停搏，则可产生头晕、胸闷、眼发黑，以致有晕厥及阿一斯二氏综合征的发作。
（4）全身性栓塞。
2.临床表现的特点：
（1）进程缓慢，需要5～10年或更长时间，窦房结才完全丧失功能。
（2）呈间歇发生，特别在疾病初期，症状可以时有时无。
（3）临床有多种多样表现，常因散在的单次发作而被忽视。
（4）除稍有心动过缓外，可无其他任何症状。临床上常不能立即确诊，且往往易漏诊。
二、防治
1.很多病患仅有心动过缓而无晕厥、阿一斯二氏综合征的发作，此时应针对原发疾病进行治疗（如动脉硬化、心肌缺血、风湿热等）。
2.对有明显窦性心动过缓、窦房阻滞的病人，为提高心率，可用阿托品、异丙肾上腺素或麻黄素等。但有的病患已长期适应在每分钟40～50次，心率加快病人反觉不适。药物治疗在后期往往不能奏效。
3.提高心率可选用：
（1）阿托品。
（2）舒喘。
（3）博利康尼。
4.下列情况需用心脏起搏器（按需型起搏器或程序控制起搏器）：
（1）症状明显加窦缓、窦房阻滞或窦性静止征，药物治疗无效者。
（2）频发晕厥及阿一斯二氏综合征者。
（3）房扑、房颤有缓慢的心室率及心衰不能控制者。
（4）有明显症状的心动过缓、心动过速综合征。
5.治疗中的注意事项：
（1）急性SSS可试用激素（强的松）。
（2）对心室率低于每分钟60次以及有过心室率明显缓慢史的房颤病患，一般不要采用低流电击复律。
（3）SSS病患有高血压时，应尽量避免使用利血平、心得安类药物；心动过速及出现心衰时，使用洋地黄也要谨慎，可以应用利尿剂、镇静药等，以免发生窦房阻滞、窦性静止。这类病患均应慎重使用对心肌有抑制作用的药物。