(五)中医治疗要点
1.本病属中医“肝痈”范畴。 其病机为“火毒”久郁肝络,由于寒温饥饱失常,喜怒、劳役过度,使湿邪及瘀血郁而发热,湿扶火毒,肝经毒热郁勃,而发肝肿,因此治以通瘀滞,泄湿邪,解毒热为要。
2.辨证施治
(1)湿热蕴肝
【临床表现】发热恶寒,胸胁胀满疼痛,心中烦热,恶心呕吐,时时汗出,周身沉重疲困,大便不爽,小便短赤,或见黄疸,舌红,苔黄腻,脉弦数。
【治法】清肝解毒,化湿理气。
【方药】柴胡清肝汤合金铃子散加减:
柴胡15g,青皮9g郁金9g,黄芩9g,栀子9g,银花30g,连翘15g,紫花地丁30g,蒲公英30g,茵陈15g,川楝子12g,元胡12g,甘草6g。
(2)热壅血郁
【I临床表现】牡热或持续高热,汗出不畅,烦躁不安,右胁疼痛剧烈,口苦咽干,尿黄便结,舌红苔黄,脉弦数有力。
【治法】清热解毒,活血化瘀
【方药】柴胡红藤煎:
柴胡15g,黄芩15g,赤芍15g,红藤30g,败酱草30g,蒲公英30g,制乳没各10g,丹皮10g,紫草10g生大黄10g。
(3)肉腐血瘀
【临床表现】胸胁胀痛,固定不移,或痛如针刺,右胁下可触及包块,身热、大便秘结,面晦唇暗,舌质暗红苔薄黄,脉弦细或弦涩。
【治法】托毒溃脓,活血化瘀。
【方药】透脓散加味:黄芪30g,当归15g,穿山甲10g,皂角刺6g,川芎9g,桃仁9g,生大黄6g,败酱草30g。
【用法】水煎服,每日一剂,分2次服,服药后可饮酒少许,增强行血、活血作用。
(4)正虚邪恋
【临床表现】面色苍白,形体消瘦,午后潮热,口干少津,右胁时而隐痛,伴头昏乏力,四肢酸软,舌红,苔薄黄或花剥脉虚细数。
【治法】益气养阴,托毒排脓。
【方药】补中益气汤加减:黄芪30g,苡仁15g,白术15g,党参15g,天花粉15g,生地15g,白芍15g,炮山甲9g,败酱草15g,甘草6g。
【注意】本型患者,宜配合肝穿刺抽脓以增强疗效。
3.其它疗法
主要为贴敷法
(1)四黄膏
【部位】右胁疼痛处。
【药用】黄芩200g,黄连200g,黄柏200g,大黄200g,冰片9g,将上药洗净晒干,放入乳钵中共研细末,用黄酒调敷成膏,每次100~150g,摊于油纸上,外敷于右胁肋疼痛处,一日换一次。
【功效】清热化湿,解毒排脓。适用于阿米巴肝脓肿、细菌性肝脓肿。
(2)消炎散
【部位】右胁肋疼痛处。
【药用】虎杖40g,煅石膏50g,冰片2.5g。将药共研细末,用醋或水调成糊状,外敷在右胁部,厚度约0.4~0.5cm,隔日换一次。
【功效】清热解毒,消肿止痛。
第四节 肝硬变
肝硬变是指多种原因作用于肝脏,引起肝脏的弥漫性损害,使肝细胞变性坏死,残存肝细胞形成再生结节,网状蛋白支撑结构塌陷,结缔组织增生形成纤维隔,最终导致原有的肝小叶结构破坏,形成假小叶,在此基础上出现一系列肝功能损害与门脉高压症的临床表现。1987年世界卫生组织报道全世界肝硬变发病率为10万分之17.1,而我国和南亚地区肝硬变病人占总住院人数的4.3%~14.2%,在我国约70%肝硬变病人乙型肝炎表面抗原阳性,82%的病人以前有过乙型肝炎病毒感染,10%~19%的病人与酒精性肝炎有关。其发病高峰年龄在35~48岁,男女比例为3.6~8.1,占死亡原因的第5~6位。近10年来肝硬变患者的死亡率还在不断增高,已成为我国人群的主要死亡原因之~。
一、临床表现
1.皮肤的改变:
面色黑灰伴色素沉着,大部分人可见到肝掌和蜘蛛痣。
2.肝脏变化:
早期肿大,晚期缩小,质硬,可摸到均匀分布的大小结节,无压痛。
3.肝功能损害的表现:
(1)全身症状:消瘦、乏力及低热等。
(2)消化道症状:纳差、恶心、腹胀、腹泻。
(3)贫血和出血:如鼻出血、牙龈出血。
(4)内分泌失调的表现:男性乳房发育增大似少女、睾丸萎缩、阴毛稀少;女性月经不调、闭经、不孕。
(5)黄疸。
4.门脉高压的表现:
(1)脾肿大伴脾功能亢进。
(2)腹壁及食管下端和胃底静脉曲张。
(3)腹水。
二、诊断
1.有病毒性肝炎,长期酗酒,血吸虫病,接触毒物或服用某些损肝药物等病史。
2.早期(代偿期)食欲不振,腹胀或腹泻,肝脾轻度肿大,蜘蛛痣,肝掌。晚期(失代偿期)有门脉高压的三大临床特征:脾大、腹水、侧枝循环开放(腹壁及食管下端、胃底静脉曲张)。
3.实验室检查
(1)肝功能检查
①血清蛋白的测定:白蛋白降低,球蛋白升高,白蛋白与球蛋白的比例倒置,蛋白电泳也显示白蛋白降低,Y球蛋白增高。
②胆红素测定:在肝功能失代偿期,血清总胆红素和直接胆红素可有不同程度的升高。
③血清酶学检查:血清谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AsT)均可升高,反映肝细胞损害的程度,单胺氧化酶(MA0)与胶原代谢有关,其活性可反映纤维化形成和活动程度,肝内如有明显的纤维化形成时MAO可升高;v一谷氨酰转肽酶(Y—GT):肝功能失代偿期或肝纤维化时,Y—GT升高。当v—GT显著升高时,有并发肝癌可能。
④凝血酶原时间(PT):肝功能失代偿期PT延长。
⑤血清Ⅲ型前胶原肽(PⅢP)测定:是诊断肝纤维化的指标,正常值为0.46±0.1lu/ml
(2)血常规:在肝功能代偿期多正常,失代偿期白细胞和血小板降低。
(3)肝功能失代偿期有时尿中可见蛋白、管型。
(4)腹水检查:肝硬化腹水为淡黄色漏出液,如继发感染则透明度降低,白细胞增高,细菌培养可呈阳性,血性腹水常提示合并肝癌。
(5)免疫学检查:IgG、IgA、IgM升高,以IgG升高最明显,病因为肝炎病毒者,可做乙肝“二对半”、丙型肝炎病毒抗体等检查。
4.影像学检查
(1)超声检查:B超可见均匀、弥漫的密集点状回声,肝脏体积缩小,表面呈锯齿状,门静脉增宽,脾脏增厚。
(2)腹腔镜检查:对临床表现不明显的肝硬化有确诊价值,并可直接做肝活组织检查。
5.肝穿刺活组织检查
确诊价值高,可了解肝脏的病理变化类型和程度,有助于决定治疗和判断预后。
三,鉴别诊断
原发性肝癌:早期临床难以发现,主要在普查时可见甲胎蛋白异常增高,中晚期主要表现在:肝区疼痛不适,肝脏进行性肿大、质硬、有明显压痛,部分病人可听到癌体血管杂音,进行性消瘦,恶液质,发热,B超可见光点减弱暗区;肝穿刺活组织检查可见癌细胞,CT或核磁共振检查可发生小于1.5cm的癌肿病灶。
四、西医治疗要点
1.应根据病人是否为活动期肝硬化和有否并发症而定。
(1)对于活动期肝硬变,即肝脏炎症仍在活动的肝硬化,治疗上应积极控制和减少肝脏炎症,常用药物有肝泰乐、益肝灵、联苯双酯、复合维生素B、维生素C等。
(2)对于静止期肝硬化,即肝脏炎症已经停止的肝硬化,治疗上主要是抗肝纤维化,常用药物有秋水仙碱、马洛替酯,D青霉胺等。
但临床使用较少,疗效亦不能完全肯定。因此治疗的重点应当放在日常生活、保健和预防各种并发症上。其中高蛋白饮食较为重要。
2.对肝硬化腹水的治疗
(1)对病情较轻者,卧床休息及低钠饮食,同时应用小剂量利尿剂即可。首选利尿剂有安体舒通、氨苯喋啶,重症用速尿。
(2)对病情较重者,可加大利尿剂的剂量,并适当补充血浆或白蛋白以提高血浆胶体渗透压,增加循环血容量,增强利尿作用,减少腹水。
(3)对顽固性腹水则应联合用药,即潴钾药与排钠药合用。
①安体舒通:每日60~400mg(特殊情况下可用600mg)开始时应用小剂量,可逐渐增加,一般用药后3~4天才有较明显的利尿作用,故应早期开始应用。
②氨氯吡嗪:与安体舒通、氯苯喋啶的作用相似,但作用较强,为目前排钠潴钾作用最强的药物,且作用较迅速,口服4小时即有利尿作用,可持续24~48小时,剂量为10~20mg/日,分次口服,因潴钾作用过强,故一般不单独应用,而与排钾药物合用。
④据报道腹腔内注射多巴胺加速尿,同时口服安体舒通120mg/日对顽固性腹水有较好疗效。开始可用多巴胺20mg速尿40mg,然后根据利尿情况及腹水消退情况逐渐增加剂量,多巴胺最多可增至60mg,速尿可增至240mg,每24小时或48小时腹腔内注射一次。
④可多次放腹水,同时补以白蛋白。
(4)利尿速度不可过快,一般24小时之内不超过910ml,平均500ml左右,利尿太快可导致有效血容量减少,甚至诱发肝肾综合征,亦可导致低血钾等电解质紊乱而诱发肝昏迷。放腹水时,每次量不宜太多,1500~2000ml即可,同时静脉补充白蛋白15—20g,可每周3次,严重时亦可每日一次。
五、中医治疗要点
1.肝硬变早期属中医“胁痛…痞块…积聚”病范畴,晚期多属于“臌胀”病,常与情志郁结、饮酒过多、感染虫毒以及黄疸、胁痛迁延不愈有关。病机特点为肝脾肾功能受损,气血火代谢失常,气虚血滞乃病之根本,湿热毒邪稽留血分为标,因此临床多以健脾益气利湿,活血化瘀利水为主要治法,配合西药利尿剂等治疗肝硬化腹水,常可取得显著疗效。
2.辨证施治
(1)气滞湿阻
【临床表现】腹胀按之不坚,协下胀痛,脘闷纳呆,食后胀甚,嗳气不适,小便短少,苔白腻,脉弦。
【治法】疏肝理气,行湿散满。
【方药】柴胡疏肝散合胃苓汤加减:
柴胡15g1香附6g,川芎9g赤芍15g,枳壳10g,陈皮9g,白术10g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻10g,桂枝9g,厚朴9g。腹胀甚者,加木香6g,砂仁6g,理气消胀;胁痛甚者,加青皮9g,郁金9g,川楝子10g,行气解郁止痛。
(2)寒湿困脾
【临床表现】腹大胀满,按之如囊裹水,脘腹痞胀,得热稍舒,肢体困乏,怯寒懒动,尿少便溏,苔白腻而滑,脉濡缓。
【治法】温阳健脾,行气利水。
【方药】实脾饮加减:
茯苓20g,白术10g,制附子9g,干姜9g,木瓜15g,大腹皮30g,厚朴10g,木香6g,草果9g。脘闷纳呆者加白豆蔻9g,陈皮9g,理气醒脾。
神疲乏力者加黄芪30g,党参15g,益气健脾。
(3)湿热蕴结
【临床表现】腹大坚满,腹痛拒按,烦热口苦,小便赤涩,大便秘结,或身目发黄。舌边尖红,苔黄腻,脉弦数。
【治法】清热化湿,利水消胀。
【方药】茵陈五苓散加减:
茵陈30g,猪苓15g,茯苓30g,白术12g,泽泻12,栀子9g,大黄6g(后下),虎杖15g,大腹皮30g,赤芍15g。腹胀甚,大便秘结者加牵牛子9舀攻下逐水;衄血者加白茅根30g,藕节15g,凉血止血;若吐血,便血者,加三七粉3g(冲服),水牛角15g(锉碎先煎),仙鹤草15g,生地15g,丹皮10g,清热解毒,凉血散瘀。
(4)肝脾血瘀
【临床表现】腹大坚满,腹壁脉络怒张,胁下癞块,痛如针刺,面色晦暗,颈胸可见血痣,肝掌,大便色黑,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉细涩或弦细。
【治法】祛瘀软坚,行气利水。
【方药】化瘀汤加减:
丹参30g,桃仁9g,红花9g,赤芍15g,当归15g,穿山甲15g(先煎),鳖甲15g(先煎)白术10g,泽泻12g,猪苓15g,茯苓15g。腹大坚满,食后胀甚者加枳实9g,厚朴10g,木香6g,陈皮9g,宽中消胀;病久体虚,气血不足者加黄芪30g,党参15g,益气补虚。
【注意】有出血倾向者慎用。
(5)脾肾阳虚
【临床表现】腹大胀满,人暮尤甚,面色黑黄,脘闷纳呆,神疲怯寒,肢冷便溏,小便短少,下肢水肿,舌淡胖嫩,脉沉细无力。
【治法】健脾补肾,温阳利水。
【方药】附子理中汤合五苓散加减:
制附子10g,党参15g,白术15g,干姜9g,茯苓25g,泽泻10g,猪苓15g,肉桂6g,怀牛膝10g,山药15g,大腹皮15g,车前子5g(布包煎),甘草5g。纳呆食少者加白豆蔻9g,陈皮9g,理气和胃。腹胀便溏,四肢不温,加黄芪30g,苡仁:30g,炒扁豆15g,温补脾气,消胀化湿。
(6)肝肾阴虚
【I临床表现】腹大胀满,青筋暴露,形体消瘦,面色晦暗,唇紫口干,五心烦热,或鼻衄,小便短赤,舌质红降少津,脉弦细数。
【治法】柔肝滋肾,佐以凉血化瘀。
【方药】一贯煎合膈下逐瘀汤加减:
生地15g,沙参15g,麦冬15g,枸杞子15g,当归12g,川楝子9g,赤芍15g,丹皮9g,丹参15g,龟板15g(先煎),鳖甲15g(先煎)。腹胀甚者加大腹皮20g,莱菔子10g,行气消胀;烦热口干而渴,加知母9g,石斛15g,地骨皮15g,清热除烦,养阴生津;衄血者加仙鹤草20g,小蓟15g,茜草9g,凉血止血。
3.其它疗法
(1)灸法
①水臌灸脐法
【部位】脐部(神阙穴)。
【方药】取食盐填满脐窝,放艾炷(如黄豆大)置盐面上点燃灸之,并加灸水分穴,连续灸至小便通利为度。
【功用】利水消肿,适用于肝硬化腹水小便不通者。
②奇香灸脐法
【部位】脐部(神阙穴)。
【方法】取生葱1条截去一端,将麝香少量放入葱管中揉烂为泥填入脐中,再用食盐填满脐窝,然后取艾炷(黄豆大)置于脐盐上点燃灸之,连续灸至小便通利为止。
【功用】芳香祛湿利水消肿,适用于水肿小便不利者。