(4)清胃散
【功效】清热泻火解毒。
【适应症】因农药保管不善所致的中毒性肝炎。
【方法】当归、丹皮、升麻各6g,生地12g,黄连5g;热毒偏盛者加石膏30g,连翘6g;胁痛甚者加郁金9g,柴胡6g;巩膜中度至重度黄染者加茵陈50g,木通6g;腹胀便结者加厚朴、大黄各9g。
共研末,每次6g,每日3次。体质差者同时辅以液体支持疗法。
二、酒精性肝病
酒精性肝病是指长期过度饮洒而引起酒精性肝损伤,包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬变。据报道,平均每日饮酒80g,持续2年即发生肝损害;平均每日饮酒160g以上,持续10年可有34%发生慢性肝炎,25%发展为有硬变;每日饮酒200g,持续10年可发展脂肪肝。女性饮用等量的酒比男性更容易发生肝病。乙肝病毒感染也会增加酒精性肝病的发生率。
(一)临床表现
厌食、恶心、肝肿大、黄疸、血清AsT增高和胆红素增高,严重者则出现腹水,肝性脑病、出血等。
(二)诊断
1.饮酒史,绝大多数患者有长期过量饮酒史。
2.饮酒发病,可有脂肪肝,慢性肝炎、肝硬变和肝癌的临床表现。
3.肝细胞反复发生脂肪变性,坏死和再生。
4.再次饮酒又可发生肝损害。
5.各种病毒性肝炎血清标志阴性。
(三)西医治疗要点
1.本病治疗的关键在于戒酒。中医药戒酒可用腊月鼠头灰,柳花各15g,制成散剂口服。
2.西医主要是支持疗法,补充液体,调整电解质紊乱,补充维生素,护肝,镇静以及对症处理。
(四)中医治疗要点
1.本病属中医“酒疸…积聚…胁痛…臌胀”等范畴。
其病机不外乎湿热蕴结与脏腑虚损两大类,病变部位在肝胆脾胃,病久则累及于肾。长期大量饮酒,脾胃受损,运化失职,湿浊凝聚于中焦,胃失和降,清浊相?昆,郁而化热。薰蒸肝胆,疏泄失调而发黄,湿浊凝聚成痰,阻塞气机,血行不畅,脉络壅塞,痰浊与气血搏结而成积聚;酒湿浊气蕴聚中焦,清浊相混,壅阻气机,肝失条达,气血郁滞,脾虚愈甚,进而波及于肾,开合不利,水浊渐积渐多,终至水不得泄,遂成臌胀。一般初期为实证,后期以虚为主,多虚实挟杂。因此治疗上当疏肝健脾,祛邪为主。
2.辨证施治
(1)痰湿中阻,气滞湿阻。
【临床表现】肥胖,痰多,胁痛食少,苔厚腻,胁下可触及包块,尚不坚硬。
【治法】理气健脾,化痰散结。
【方药】小柴胡汤加减:柴胡15g,黄芩12g,党参12g,半夏12g,炙甘草6g大枣6g苍术15g,厚朴10g,陈皮10g,藿梗12g,苦参15g姜黄10g。若湿热交阻加车前子15g,夏枯草10g,蒲公英10g,出现黄疸加茵陈30g,海金砂15g。
(2)湿热胶结,伤阴化燥,肝火炽盛。
【临床表现】胁肋灼痛,脘闷纳呆,腹胀便溏,口甜粘腻,头身困重或身发高热,面目皆黄,心烦口渴,呕吐厌食,甚则呕血,吐血,舌红苔黄腻,脉弦滑数。
【治法】清热利湿,解毒疏肝。
【方药】茵陈30g,藿香15g,金钱草6g,海金砂10g,鸡内金10g,生柴胡15g,炒黄芩12g,炒山栀10g,姜半夏10g,生大黄6g,车前草10g。高热甚加黄连6g,黄柏12g,龙胆草15g,紫花地丁10g;若兼见吐逆吐血者,可加女贞子10g,旱莲草12g,藕节12g,茜草10g。
(3)酒湿浊毒,搏结气血,水膨癖积。
【临床表现】胁下积块,痛处不移,形体消瘦,腹大如鼓。
【治法】活血化瘀,散积利水。
【方药】膈下逐淤汤合鳖甲煎丸加减:
延胡索12g,丹参10g,五灵脂10g,赤芍12g,白术15g,泽泻10g,益母草25g,当归12g,川芎10g,桃仁10g,香附10g,亦可与六君子汤间服,以补益脾胃,攻补兼施。
3.其它疗法
民间以葛花汤(葛花20g,连翘12g,虎杖9g,菖蒲5g,砂仁3g,生甘草24g)治疗酒精性肝损伤者,效果颇佳。
总之,对酒精性肝病的治疗尚处于探索阶段,根据其不同程度的脂肪肝,病毒性肝炎,肝硬变,肝癌尚无专方。因此治疗的关键是戒酒,消除病因,可产生38%的效果。一旦形成了酒精性肝病,应中西医相结合,辨证与辨病相结合,综合治疗提高疗效。
第三节 感染性肝病
一、血吸虫病
血吸虫病是一种感染血吸虫所引起的寄生虫病。常见的人体血吸虫病分为三种:日本血吸虫病、曼氏血吸虫病和埃及血吸虫病。我国只有日本血吸虫病,简称血吸虫病。不论是急性、慢性或晚期,其主要病理变化都是在肝脏。
(一)临床表现
由于病者感染血吸虫轻重不同,易于反复感染,且人体的反应性各不相同,故临床表现较为复杂。一般分四期:潜伏期、急性期、慢性期、晚期。
1.潜伏期
自尾蚴侵入皮肤至粪便发出虫卵,约需1个月左右,在感染后数小时至2~3天内,尾蚴侵入处出现红色丘疹,且觉奇痒,数天自行消失。此外,一般没有症状,感染重者可出现咳嗽,痰中带血,低热,畏寒,腹痛,荨麻疹,嗜酸性粒细胞增多等变态反应表现。
2.急性期
发病在初次大量感染1个月以后,病多急起,严重程度不等。有以下症状和体征:
(1)发热为本期主要症状,热型以间歇弛张热为多见;每日临晚到达高峰,伴恶寒和盗汗。发热期数天至数月不等,感染重者,持续高热,神志迟钝,听力减退,甚至出现心前区舒张期奔马律或相对缓脉,迅速出现消瘦,贫血等。感染轻者,仅有低热,发热数天即退,从而被忽视。
(2)呼吸道症状约有半数以上患者可出现咳嗽,胸痛,痰中带血等,X线胸片可见点状,云雾状或雪花状浸润性阴影等病灶。
(3)消化道症状虫卵在肠壁大量沉积形成急性结肠炎,出现腹痛,腹泻,大便稀薄,可有粘液或脓血,并有恶心,呕吐,腹胀等症。重者可出现腹水,但随病情好转而消失。
(4)变态反应荨麻疹较为常见,神经血管性水肿,淋巴结肿大,支气管哮喘等均可发生,但较少见。嗜酸性粒细胞增高为急性期典型表现之一,10%以上者占总病例的90%以上,绝对值有多至5万者。嗜酸性粒细胞增多程度并不与感染轻重成正比,在重症病者嗜酸性粒细胞反见减少,消失,甚至代之以中性粒细胞增多。为预后不良的征兆。
(5)肝脾肿大肝脏绝大多数肿大,常伴不同程度的压痛,肿大与压痛均以左叶为著。脾也常呈轻度肿大。
3.慢性期
可由急性期直接演变而成,亦可因反复多次少量感染,当时无明显急性症状,逐渐发展而成。轻者可无症状,仅大便虫卵阳性。一般以腹泻最为常见,每天大便2—3次,性状稀薄带粘液,甚或带脓血,次数增多伴里急后重,颇似痢疾,且乙状结肠因大量虫卵沉积而纤维化,粗厚可触及或有压痛。在漫长的病期中多呈不同程度的贫血,消瘦,衰老和劳动力减退;肝多见肿大,早期表面平滑,中等度硬,若触及结节而质坚硬,则可能发展至肝硬变;脾肿大早期不如肝肿大明显,若病情不断发展,渐呈充血性脾肿大,甚至脐下隆起可见;下腹部可触及大小不等,质硬固定,或微有压痛的痞块。
此期可持续10~20年。
4.晚期
经过长期消耗和营养障碍,病程进入晚期。外观苍老,衰弱更著,常有腹水,脾肿大,脾功能亢进,腹壁静脉曲张及出血倾向等。
可分为下列三型:
(1)巨脾型:最多见,呈进行性脾肿大,下缘超过脐平线,右侧超过腹中线。主要由于门脉高压引起脾充血,常伴慢性脾炎;有明显脾功能亢进。
(2)腹水型:以腹水为主要表现。腹部膨隆似蛙腹,四肢瘦小,易并发胸水。腹水一般属漏出液,若呈血样应疑有恶性变,本型肝脏多有严重损害。
(3)侏儒型:自动严重反复感染血吸虫,致垂体前叶功能减退,影响生长发育;出现骨骼成熟障碍,身体矮小,生殖器发育不全,无第2性征。
此外,还有发生在门静脉系统以外的一些异位损害。以肺血吸虫病最多见,实质上是急性期的一种表现,晚期很少发生。脑血吸虫病次见。均由虫卯致病,多见于青壮年及病程早期;病变部位多发生于大脑顶叶,颞叶和枕叶,其次为小脑;临床则以局限性癫痫发作为主,亦有酷似急性脑炎表现出现。
(二)诊断
1·急性期血吸虫病可根据与疫水接触史,临床表现,粪便检查和免疫试验而确诊。
2.慢性期血吸虫病可根据与疫水接触史,临床上有发育营养不良,慢性腹泻,粘液血便,腹有痞块,肝脾肿大等,粪检发现虫卵或孵化阳性可以确诊;若未查获虫卯,亦应疑及本病,可进一步作乙状结肠镜及活组织检查或免疫学试验,以明确诊断。
(三)鉴别诊断
1.急性期发病应与下列疾病相鉴别:
(1)伤寒:以持续发热,特殊中毒状态,相对缓脉,脾肿大,玫瑰疹,白细胞减少等为主要特点,并以肠出血,肠穿孔为其重要并发症。血液及骨髓培养为发现病原菌的有效措施。在找不到病菌时,肥达氏反应(血清凝集试验)有辅助诊断的价值。
(2)疟疾:患者多起病急骤,体温迅速升高可达39—41℃,寒热往来,少数可在发病前数天有畏寒,低热,头痛,背痛,乏力,食欲减退等前驱症状,实验室检查,血片发现疟原虫为本病确诊依据。
(3)血行播散性肺结核:常有肺结核病史及呼吸道症状。胸部X线检查有助确诊。
(4)阿米巴肝脓肿:起病多较缓,以不规则发热,盗汗等症状,或以突然高热,恶寒开始。肝区常呈持续性钝痛,深呼吸及体位变更时增剧。疼痛以肝右叶为主,可产生右肩疼痛。实验室检查有助于确诊。
此外,败血症亦以发热为主症,据其临床表现容易确诊。
2.慢性期腹泻、血便为主应与慢性菌痢、肠结核、结肠癌等鉴别:乙状结肠镜与活检,粪便培养,病原检查,免疫学检查等均有助于诊断。
3.晚期应与慢性疟疾、肝癌、其他原因引起的肝硬变等鉴别:血吸虫病所致肝硬变,其特点是:①有慢性血吸虫病史,在明显腹水情况下肝常肿大,而其他原因引起的肝硬变肝常缩小;②肝大以左叶为主,边缘及肝表面高低不平,可扪及结节;③多伴有巨脾;④病情进展慢,病程长者可达10~20年;⑤肝掌及蜘蛛痣少见或不明显;⑥肝功能损害较轻。
(四)西医治疗要点
1.一般治疗
应卧床休息,给予富营养易消化饮食。有腹泻者,宜少渣,忌进刺激性食物。
2.对症治疗
供给足量的水分及维生素,必要时给予少量输血。高热及中毒症状严重者,可给服少量强的松每日20~30mg,或氢化可的松每日100~200mg静滴,病情好转后,逐渐减量。
3.给予足量有效的杀血吸虫药
如呋喃丙胺、吡喹酮、硝硫氰胺、酒石酸锑钾、锑273等。
①呋喃丙胺(F30066)
【功用】对控制发热的效果较好,口服后主要从小肠吸收,对血吸虫虫卵,童虫及成虫均有杀灭作用,但粪便转阴率较低。
【用法】成人口服2~3g/天,平均分3~4次口服。或采用呋喃丙胺与滴百虫联合疗法:即呋喃丙胺每天服2.5g,连服8天,每日量均分3次服。用新鲜的10%滴百虫溶液1.5ml,在服呋喃丙胺1,2,3天的同时,作水分穴、关元穴交替注射,疗效较优。
【毒付作用及注意事项】主要为胃肠道反应。为了减轻初服时的胃肠反应,第1~2天剂量可酌情减半,疗程14~20天,副作用有食欲减退,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,便血,肌肉痉挛。如有精神失常,以及肝肾功能损害者应即停药。
②吡喹酮
【功用】是一种广谱杀虫药,对三种血吸虫均有显著杀虫作用。
【用法】一般可采用6天疗法,即总量为120mg/kg,其中一半剂量等分在第1及第2天服完,服药后一般在几天内体温即恢复正常。若体温已恢复正常,可用治疗慢性期血吸虫病相同的方法进行治疗。
【毒付作用及注意事项】主要有头晕,头痛,恶心,食欲减退等,偶有胸闷与过早搏动。此时应暂停服用。
③硝硫氰胺(7505)
【功用】本药能杀灭成虫及虫卵,对童虫无效,疗效高于锑剂。
【用法】一般采用微粉型,3天疗法,总剂量为7mg/kg(以50kg为限),等分3天晚上顿服。或采用5天疗法,即总量为10mg/kg,等分5天晚上顿服。
【毒付作用及注意事项】有食欲减退,恶心,黄疸头晕,定向力障碍,共济失调,偶可出现Adams tokes(阿斯)综合征。
④酒石酸锑钾、锑273
二者同属锑剂,由于毒性与副作用均大,可引起严重的心,肝损害,故年老体弱,夹杂心,肝,肾脏疾病者,以不应用锑剂治疗为宜,有下列情况者尚可考虑应用:屡治不愈的脑型病者,或有活动性消化性溃疡不宜口服呋喃丙胺而体质又较好者,可用锑钾长程疗法。体质尚可,而无活动性消化性溃疡或心肝疾病者,可用锑273(没食子酸锑钠)治疗。
一般,酒石酸锑钾总剂量按24~25rag/kg计算,男性最高不超过1.3g,女性不超过1.2g,分为20次静脉注射,每日1次。
锑273采用中速片10天疗法。总剂量按350nlg/kg计算,每日量均分2~3次饭后2h服。总量分配方法为治疗疗程中段每日剂量较大,两端较少。