书城公版医宗金鉴
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第9章

【集解】张璐曰:津液枯槁之人,宜预防二便秘涩之虞,麦冬、生地溥滋膀胱之化源;麻仁、阿胶专主大肠之枯约。免致阴虚泉竭,火燥血枯,此仲景救阴退阳之妙法也。

柯琴曰:仲景凡于不足之脉,阴弱者用芍药以益阴,阳虚者用桂枝以通阳,甚则加人参以生脉,未有用麦冬者,岂以伤寒之法,义重扶阳乎?抑阴无骤补之法与此以中虚脉结代,用生地黄为君,麦冬为臣,峻补真阴者,是已开后学滋阴之路矣。然地黄、麦冬味虽甘而气则寒,非发陈蕃秀之品,必得人参、桂枝以通阳脉,生姜、大枣以和荣卫,阿胶补血,酸枣安神,甘草之缓,不使速下,清酒之猛,捷于上行,内外调和,悸可宁而脉可复矣。酒七升、水八升,只取三升者,久煎之则气不峻,此虚家用酒之法,且知地黄麦冬得酒则良。此证当用酸枣仁,肺痿用麻子仁可也。如无真阿胶,以龟板胶代之。

未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也,所以然者,以重发汗,虚故如此。

【注】未持脉时,病人叉手自冒其心,师因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无所闻也。其聋与叉手冒心同见,则非少阳之邪可知,乃重发汗,阳虚,故致此也。

【集注】喻昌曰:此示人推测阳虚之一端也。阳虚耳聋,宜急固其阳,与少阳传经邪盛之耳聋迥别。

程应旄曰:诸阳受气于胸中,而精气上通于耳,今以重发汗而虚其阳,阳气所不到之处,精气亦不复注而通之,故聋。

发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。

【注】此申上条,以详其证而明其治也。发汗过多,外亡其液,内虚其气,气液两虚,中空无倚,故心下悸,惕惕然不能自主,所以叉手冒心,欲得自按,以护庇而求定也,故用桂枝甘草汤,以补阳气而生津液,自可愈矣。

【集注】方有执曰:汗多则伤血,血伤则心虚,心虚则动惕而悸,故叉手自冒,而欲得人按也。桂枝走表,敛液宅心,能固疏漫之表;甘草和里,补中益气,能调不足之中,合二物以为方,盖敛阴补阳之法也。

程知曰:此汗后心虚补阳法也。阳受气于胸中,胸中阳气衰微,故叉手冒心,心悸欲按也。程应旄曰:汗为心液,不惟妄汗不可,即当汗而失其分数亦不可。叉手冒心欲得按者,因阳虚不能自主,而心下悸也。然心悸有心气虚,有水气乘,水乘先因心虚,今心下悸者,乃阳气虚惕然自恐,欲得按以御之,故用桂枝甘草,载还上焦之阳,使回旋于胸中也。

魏荔彤曰:此条乃发汗过多之禁也。风伤卫,固不宜汗出如水流漓矣。即寒伤荣,宜发汗,亦只汗出表解斯已耳!不可听其大汗不止,致有阳虚之变证也。仲景言,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,乃形容汗多亡阳之象也。

桂枝甘草汤方

桂枝四两 甘草(炙)二两右二味,以水三升煮取一升,去滓,顿服。

【集解】柯琴曰:汗出多,则心液虚,中气馁,故悸。叉手自冒,则外有所卫,得按,则内有所根据,如此不堪之状,望之而知其为虚矣。桂枝本荣分药,得麻黄则今荣气外发而为汗,从辛也;得芍药则收敛荣气而止汗,从酸也;得甘草则补中气而养血,从甘也。

故此方以桂枝为君,独任甘草为佐,以补阳气,生心液,甘温相得,斯气血和而悸自平。不须附子者,以汗虽多,而未至于亡阳;不须芍药者,以汗已止,而嫌其敛阴也。

发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【注】发汗后心下悸者,乃虚其心中之阳,本经自病也。今发汗后,脐下悸,欲作奔豚者,乃心阳虚,而肾水之阴邪,乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者,一以扶阳,一以补土,使水邪不致上干,则脐下之悸可安矣。

【集注】程知曰:发汗后心下悸者,心液虚而肾气将动也,肾气欲上奔,故脐下先悸也。谓之豚者,指肾气也。

喻昌曰:汗本心之液,发汗后脐下悸者,心气虚而肾气发动也。故取茯苓桂枝直趋肾界,预伐其邪,所谓上兵伐谋也。

汪琥曰:奔豚者,肾之积名也。发于少腹,上至心下,若豚状,乃肾气发动,有似乎奔豚之状,非真脐下有积如豚也。

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半筋 桂枝四两 甘草(炙)一两 大枣(擘)十五枚右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。

【方解】此方即芩桂术甘汤,去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满,气上冲胸,此治脐下悸,欲作奔豚,盖以水停中焦,故用白术,水停下焦,故倍茯苓。脐下悸,是邪上干心也,其病由汗后而起,自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气,生心液,倍加茯苓以君之,专伐肾邪,用大枣以佐之,益培中土,以甘澜水煎,取其不助水邪也。土强自可制水,阳建则能御阴,欲作奔豚之病,自潜消而默化矣。若已作奔豚,肾阴邪盛,又非此药所能治,则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

服桂枝汤或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

【按】去桂当是去芍药。此方去桂,将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎?细玩服此汤,曰余根据桂枝汤法煎服,其意自见。服桂枝汤已,温覆令一时许,通身囗囗微似有汗,此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术并无辛甘走荣卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术,并无辛甘走荣卫之品,而曰余根据桂枝汤法,无所谓也。且论中有脉促胸满,汗出恶寒之证,用桂枝去芍药加附子汤主之,去芍药者、为胸满也。此条证虽稍异,而其满则同,为去芍药可知矣。

【注】此条为汗下后表不解,而心下有水气者,立治法也。服桂枝汤或下之,均非其治矣。

仍有头项强痛,翕翕发热,无汗之表证;心下满,微痛,小便不利,停饮之里证。设未经汗下,则是表不解,而心下有水气,当用小青龙汤汗之;今已经汗下,表里俱虚,小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收,避无汗心下之满,加苓术之燥渗,使表里两解,则内外诸证自愈矣。

【集注】『外台方议』问曰:心下满微痛,乃是欲成结胸,何缘作停饮治之?答曰:诸证皆似结胸,但小便不利一证,乃停饮也,故此条仲景只作停饮治之。

喻昌曰:服桂枝汤,病不解而证变,又或下之,则邪势乘虚入里,是益误矣。在表之邪未除,而在里之饮上逆,故仿五苓两解表里之法也。

张璐曰:此条颇似结胸,所以辨为太阳表证尚在者,全重在翕翕发热无汗上。

林澜曰:头项强痛,经汗下而不解,心下满,微痛,小便不利,此为水饮内蓄,故加苓术,得小便利,水饮行,腹满减,而表证悉愈矣。如十枣汤证,亦头痛,乃饮热内蓄,表证已解,故虽头痛,只用逐饮,饮去则病自安也。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

于桂枝汤方内去桂,加茯苓、白术各三两,余根据桂枝汤法煎服,小便利则愈。

【按】去桂去芍之义,详见上条经文下、正误文内。

【方解】曰:余根据桂枝汤法煎服,谓根据桂枝汤法取汗也。小便利则愈,谓饮病必输水道始愈也。此方即苓术甘汤,而有生姜大枣,其意专在解肌,利水次之,故用生姜大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤,不用生姜、大枣,而加茯苓,其意专在利水,扶阳次之,故倍加茯苓,君桂枝,于利水中扶阳也,所以方后不曰根据服桂枝汤法也。

伤寒若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

【注】伤寒若过发汗,则有心下悸,叉手冒心,脐下悸,欲作奔豚等证。今误吐下,则胸虚邪陷,故心下逆满,气上冲胸也。若脉浮紧,表仍不解,无汗当用麻黄汤,有汗当用桂枝汤,一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧,是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩,以瓜蒂散吐之,亦自可除。今乃起则头眩,是又为胸中阳气已虚,不惟不可吐,亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实,不顾头眩之虚,而误发其汗,则是无故而动经表,更致卫外之阳亦虚,一身失其所倚,故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者,涤余与扶阳并施,调卫与和荣共治也。

茯苓桂枝白术甘草汤方

茯苓四两 桂枝三两 白术二两 甘草(炙)二两右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方解】身为振振摇者,即战振身摇也;身振振欲擗地者,即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃,一用此汤,一用真武者,盖真武救青龙之误汗,其邪已入少阴,故主以附子,佐以生姜苓术,是壮里阳以制水也;此汤救麻黄之误汗,其邪尚在太阳,故主以桂枝,佐以甘草苓术,是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者,里寒阴盛,阳衰无根据,于大温大散之中,若不佐以酸敛之品,恐阴极格阳,必速其飞越也;此汤不用芍药者,里寒饮盛,若佐以酸敛之品,恐饮得酸,反凝滞不散也。

发汗若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。

【注】发汗表未解,若下之,表邪入里,既不从实化而为结胸气冲,亦不从虚化而为痞囗下利,但作烦热胸中窒者,以表邪轻,所陷者浅,故只为烦热,胸中不快也。栀子苦能涌泄,寒能胜热,豆豉轻腐上行,佐栀子使邪热上越于口,庶一吐而胸中舒,烦热解矣。

【集注】方有执曰:窒者,邪热壅滞而窒寒,未至于痛,较痛为轻也。

程知曰:下之而阳邪内结,则以陷胸攻之;阴邪内结,则以泻心开之;至虚热上烦,则以栀豉涌之。未经下而胸中多痰,则以瓜蒂吐之;已经下而胸中虚烦,则以栀豉吐之。古人于虚实寒热之法,既明且备如此。

林澜曰:阳受气于胸中,若汗若下,使阳气不足,邪热客于胸中,结而不散,烦热窒塞,故宜此汤吐胸中之邪。

汪琥曰:胸中窒者,胸中有物也,下之而不出,以其物在膈上,故宜吐之。

栀子豉汤方

栀子(擘)十四枚 香豉(绵裹)四合右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。

【注】此承上条误下下利后,不见诸逆,惟更加烦者而言。然按之心下濡而不痞者,是虚烦也,故亦宜栀子豉汤。若按之不濡而痞囗,则又为实烦,当用大黄黄连泻心汤矣。

【集注】方有执曰:更烦本有烦,不为利除而转甚也。

林澜曰:此利后余热之证也。曰下利后而利止者,必非虚寒之烦,乃热遗于胸中也。

按之心下濡,虽热而非实热,故用此以清其虚烦。

程应旄曰:热利则烦,若得之利后而心下不囗者,此为虚烦,乃余热乘虚而客于胃中也。

发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊囗,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。

【注】未经汗吐下之烦多属热,谓之热烦;已经汗吐下之烦多属虚,谓之虚烦。不得眠者,烦不能卧也。若剧者,较烦尤甚,必反复颠倒,心中懊囗也。烦,心烦也。躁,身躁也。身之反复颠倒,则谓之躁无宁时,三阴死证也。心之反复颠倒,则谓之懊囗,三阳热证也。懊囗者,即心中欲吐不吐,烦扰不宁之象也。因汗吐下后,邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表,又无可下之里,故用栀子豉汤,顺其势以涌其热,自可愈也。有前证若更加少气者,是热伤其气也,加甘草以扶之;若呕者,是热迫其饮也,加生姜以散之。

【集注】方有执曰:虚烦不得眠者,大邪乍退,正气暴虚,余热闷乱,胃中不和也。剧,极也。反复颠倒,心中懊囗者,胸膈壅滞,不得舒快也。所以用栀子豉汤,高者因而越之之法也。

程应旄曰:发汗若吐若下,或胸中窒,或虚烦不得眠,或反复颠倒,心中懊囗,皆属三法后,遗热壅遏在上,客于心胸,是以扰乱不宁也。并非汗不出之烦躁,大青龙无所用,诸法亦无所用,惟宜以栀子豉汤主之。盖栀子气味轻越,合以香豉能化浊为清,但使涌去客邪,则气升液化,而郁闷得舒矣。

汪琥曰:虚烦证奚堪再吐,不知虚者正气之虚,烦者邪气之实,邪热郁于胸中,是为邪实,吐证仍在,理宜更用吐法。所以「虚烦」二字,不可作真虚看,作汗、吐、下后暴虚看。

栀子甘草豉汤方

于栀子豉汤方内,加入甘草二两,余根据前法,得吐止后服。

栀子生姜豉汤方

于栀子豉汤方内,加生姜五两。余根据前法,得吐止后服。

伤寒下后,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。

【注】论中下后满而不烦者有二:一热气入胃之实满,以承气汤下之;一寒气上逆之虚满,以厚朴生姜甘草半夏人参汤温之。其烦而不满者,亦有二:一热邪入胸之虚烦,以竹叶石膏汤清之;一懊囗欲吐之心烦,以栀子豉汤吐之。今既烦且满,满甚则不能坐,烦甚则不能卧,故卧起不安也。然既无三阳之证实,又非三阴之虚证,惟热与气结,壅于胸腹之间,故宜栀子枳朴,涌其热气,则胸腹和而烦自去,满自消矣。此亦吐中寓和之意也。

【集注】程应旄曰:凡邪客胸,便上下不交,此与结胸心下痞相等,虽吐、下和解,各不同法,其为交通阴阳则一也。

沈明宗曰:下后微邪内陷,而无痰饮搏结,故无结胸下利,但邪陷胸膈,扰乱于上则心烦,邪入腹中,在下则腹满,两邪逼凑胸腹,所以心烦腹满。用此一涌一泻,亦表里两解法也。