程应旄曰:改前发汗之法为解肌,则虽主桂枝,不为犯伤寒之禁也。
汪琥曰:仲景法脉浮而数者、可发汗,宜麻黄汤。然此条已曾用过麻黄汤矣,故当更方以发其汗,宜桂枝汤。
发汗病不解 ,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。
【按】发汗病不解之「不」字,当是衍文。盖发汗病不解,则当恶寒,今日反恶寒者,正所谓病解之义也,病解恶寒,始谓之虚。
【注】伤寒、发汗病不解,则当恶寒,非表虚也,是表邪犹在不解,仍当汗也。今发汗汗出,病已解,不当恶寒矣。反恶寒者,非表邪也,乃阳虚不能卫外所致,故以芍药甘草附子汤主之。盖用附子以扶阳,芍药以补阴,甘草佐附芍补阴阳而调荣卫也。
【集注】方有执曰:未汗而恶寒,邪盛而表实;已汗而恶寒,邪退而表虚,汗出之后,大邪退散,荣气衰微,卫气疏慢,而但恶寒,故曰虚。
芍药甘草附子汤方
芍药三两 甘草(炙)二两 附子(炮去皮,破八片)一枚已上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温服。
【集解】程应旄曰:伤寒发汗一法,原为去寒而设,若表已解,较前反恶寒者,非复表邪可知。缘汗外泄而表遂虚,故主之以芍药甘草附子汤。芍药得桂枝则发表,得附子则补表,甘草和中从阴分,敛戢其阳,阳回而虚者不虚矣。
发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
【注】伤寒发汗,汗出病解,必不恶寒,亦不恶热,始可为愈。若发汗后恶寒者,是阳虚也,宜用芍药甘草附子汤主之。今发汗后不恶寒,但恶热,则是胃实也,故与调胃承气汤泻热以和胃也。
【集注】方有执曰:发汗后不恶寒,其人表气强也。但热、亡津液而胃中干,故曰实也。当和胃气,以干在胃而实也。故曰与调胃承气汤所以泻实,而甘草则有泻中调和之义。
程知曰:汗后恶寒,则为荣卫俱虚;汗后不恶寒但发热,则为津干胃实,故有调胃通津之法。然曰当、曰与,则似深有酌量而不肯妄下,以重虚其津者。
调胃承气汤方 见阳明篇脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗。何以知之?然以荣气不足血少故也。
【注】脉浮紧者,寒伤荣之脉也;身痛者,寒伤荣之证也。脉证皆表实邪,则当发汗,宜麻黄汤。设若寸关脉浮紧,惟尺中迟者,则又不可发汗。何也?以其人平素荣气不足血少故也。由此可知,脉阴阳不俱紧,不可轻汗也。
【集注】方有执曰:尺以候阴,迟为不足,荣主血,汗者血之液,尺迟不宜汗者,嫌夺血也。
张璐曰:尺中脉迟,不可用麻黄发汗,当频与小建中汤和之。和之而邪解,不须发汗;设不解,不妨多与之,覆而汗之可也。
发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参二两,新加汤主之。
【注】发汗后,身疼痛脉浮紧或浮数,乃发汗未彻,表邪未尽也,仍当汗之,宜桂枝汤。今发汗后身虽疼痛,脉见沉迟,是荣卫虚寒,故宜桂枝新加汤,以温补其荣卫也。
【集注】成无己曰:表邪盛则身疼,血虚亦身疼。其脉浮紧者邪盛也,脉沉迟者血虚也。盛者损之则安,虚者益之则愈。
喻昌曰:脉沉迟者,六部皆然,与尺迟大异。尺迟乃素虚,此为发汗所虚,故于桂枝方中,倍加芍药生姜各一两以去邪,加人参三两以补正。名曰新加汤者,明非桂枝汤中之旧法也。
汪琥曰:身疼痛脉沉迟,焉知非中寒证?要知此证,乃太阳伤寒发汗后身疼不止,脉变沉迟,非中寒比也。
桂枝新加汤方
桂枝一两 芍药四两 甘草二两 人参三两 生姜(切)四两 大枣(擘)十二枚右六味,以水一斗二升,微火煮取三升,去滓,分温服,如桂枝法 。
【方解】是方即桂枝汤倍芍药、生姜、加人参也。汗后身疼痛,是荣卫虚而不和也,故以桂枝汤调和其荣卫。倍生姜者,以脉沉迟荣中寒也;倍芍药者,以荣不足血少故也;加人参者,补诸虚也。桂枝得人参,大气周流,气血足而百骸理;人参得桂枝,通内联外,补荣阴而益卫阳,表虚身疼未有不愈者也。
病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当温其里,宜四逆汤。
【按】身体疼痛之下,当有「下利清谷」四字,方合当温其里之文。观太阴篇云:伤寒医下之,续得下利清谷不止,身痛者,急当救里,宜四逆汤。此虽未下,但脉反沉,可知里寒,必是脱简。
【注】病发热头疼,太阳表证也。脉当浮,今反沉,是太阳表证而得少阴里脉也。凡太阳、少阴表里皆寒无汗之病,均宜以麻黄附子细辛汤发之。若不差不下利者,更以麻黄附子甘草汤和之;若下利清谷,即有身体疼痛之表未解,不可更汗,当温其里,宜四逆汤。防其阳从阴化,变厥惕亡阳之逆,断不可谓病在太阳,无可温之理也。
四逆汤方
见少阴篇伤寒,若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
【按】伤寒二字之下,当有「若汗」二字,盖发汗较吐下更伤津为多也。时时恶风,当是时汗恶风,若非汗字,则时时恶风,是表不解,白虎汤在所禁也。论中谓发热无汗,表不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。读者细玩经文自知。
【注】伤寒,若汗、若吐、若下后,七、八日不解,以致热结在里,时汗恶风者,结热在表未解也;大渴舌上干燥而烦,欲饮水数升者,结热在里已彰也。故曰表里俱热,宜白虎加人汤主之。以白虎能外解肌热,内清里热也。加人参者,因汗吐下后,津亡气弱,借此以益气生津也。
【按】大青龙汤治太阳表里俱热,表多里少,故不渴也。白虎汤治阳明表里俱热,里多表少,故大渴也。今大渴燥烦,时汗恶风,是热在阳明又兼太阳也。而用白虎汤者,以阳明里热证多,太阳表热证少也。若无汗微渴,则为太阳表证多,即表里大热,又当用大青龙汤矣。
【集注】喻昌曰:玩此条本文,热结在里,表里俱热,己自酌量,惟热结在里,所以表热不除,况加大渴饮水,安得不以清热为急耶!程知曰:表热者,身热也;里热者,内热也。以汗、吐、下后不解,故邪气乘虚结为里热;惟结热在里,所以表热不除,有恶风证也。大渴引饮,里热炽盛,安得不以白虎急解之。石膏辛寒,能清里热,兼散表热也;惟其在汗、吐、下后,故必加人参以顾其正气也。
汪琥曰:与白虎汤加人参扶正气,以分解内外之邪热。要之,此汤惟正气虚而邪气微者宜之;若邪气甚者,不敢轻加人参也。
白虎加人参汤方
见阳明篇发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之【按】脉浮数之下当有「小便不利」四字,若无此四字,则为阳明内热口燥之烦渴,白虎汤证也。以其有小便不利烦渴,则为太阳水热瘀结之烦渴,五苓散证也。况无小便不利证而用五苓散,则犯重竭津液之禁矣。太阳上篇,类此证者数条,唯一条水入即吐,水不下行,故无小便不利之文,此条应有「小便不利」四字。
【注】发汗已,为太阳病已发过汗也。脉浮数,知邪仍在表也。若小便利而烦渴者,是初入阳明胃热,白虎汤证也。今小便不利而烦渴,是太阳府病,膀胱水畜,五苓证也。故用五苓散,如法服之,外疏内利,表里均得解矣。
【集注】方有执曰:已者言发汗毕,非谓表病罢也。烦渴者,膀胱水畜,不化津液,故用四苓利之;浮数者,外表未除,故凭一桂以和之,所以谓五苓能两解表里也。
伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
【注】此申上条或渴而不烦,或烦而不渴者,以别其治也。伤寒发汗后,脉浮数,汗出烦渴,小便不利者,五苓散主之(今惟曰汗出者,省文也)。渴而不烦,是饮盛于热,故亦以五苓散主之,利水以化津也。若不烦且不渴者,是里无热也。惟脉浮数汗出,小便不利,是荣卫不和也,故主以茯苓甘草汤和表以利水也。
【集注】郑重光曰:伤寒本无汗,汗因发而出也。上条烦而渴,此条但渴不烦,里证较轻,治亦不殊;若更不渴,则内无燥,里病少而表证犹多也。故用桂枝汤之三,五苓散之一,示三表一里之意,易名曰茯苓甘草汤者,乃桂枝五苓之变制也。
茯苓甘草汤方
茯苓二两 桂枝二两 生姜(切)三两 甘草(炙)一两。
右四味,以水四升,煮取三升,去滓,分温三服。
【方解】是方乃仿桂枝、五苓二方之义,小制其法也。有脉浮数汗出之表,故主以桂枝。去大枣芍药者,因有小便不利之里,恐滞敛而有碍于癃闭也。五苓去术、泽、猪芩者,因不渴不烦,里饮无多,惟小便一利可愈,恐过于燥渗伤阴也。
【集解】汪琥曰:五苓散、茯苓甘草汤二方,皆太阳标本齐病,表里兼主之剂。何谓标?太阳之经是也。何谓本?膀胱之府是也。经在表,本在里。五苓散,邪已入府表证已微,故方中只用桂枝一味主表,其余四味皆主里之药也。茯苓甘草证,邪犹在经,里证尚少,故方中又用茯苓一味以主里,其余三味皆主表之药也。
脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈 。
【注】伤寒未发热,脉多浮紧,寒盛也。已发热。脉多浮数,热盛也。均宜麻黄汤发汗则愈。若不发汗而误下之,不成逆坏者,必其人里气素实也。故惟见失汗身重之表,误下心悸之里,则不可复发其汗,当待其表里自和,自然汗出而解。所以然者,因失汗表实,误下里虚,尺中脉微,表里未谐,故不即解也。须待其里亦实而与表平,平则和,和则阳津阴液自相和谐,所以便自汗出而愈也。使里实之法,即下条用小建中汤法也。
【集注】喻昌曰:此亦先建中而后发汗之变法。要知仲景云:尺脉微者,不可发汗。又云:尺微者,不可下。无非相人津液之奥旨,所以误下之,脉虽浮数不改,亟宜发汗者,亦必当谛其尺脉,不可率意径情有如此者。
张璐曰:误下身重心悸,纵脉仍浮数,亦不可复发其汗。设尺脉微,为里阴素虚,尤宜戒也。脉浮而数,热邪已甚,将欲作汗,今误下之,故身重心悸,当与小建中和其津液,汗出而愈。
伤寒二、三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。
【注】伤寒二、三日,未经汗下,即心悸而烦,必其人中气素虚,虽有表证,亦不可汗之。
盖心悸阳已微,心烦阴已弱,故以小建中汤先建其中,兼调荣卫也。
【集注】王肯堂曰:伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。伤寒脉胘细,属少阳,不可汗,汗之则谵语胃不和则烦而悸。大抵先烦而后悸者是热,先悸而后烦者是虚,治病必求其本者此也。
程应旄曰:可见阳去入阴,必有其先兆,善治者,急宜杜之于未萌,心中悸而烦,则里气虚而阳为阴袭,建中汤补虚和里,保定中州,以资气血为主。虽悸与烦,皆小柴胡汤中兼见之证,而得之二三日,里证未必即具,小柴胡汤非所宜也。
魏荔彤曰:建中者治其本也。与建中后,除审其在表,则仍当发汗,以中州既建,虽发汗阳亦不致亡矣。审其传里,则应下之,以中州既建,虽下阳亦不致陷矣。所谓急则从标,而缓则从本也。
小建中汤方
桂枝三两 芍药六两 甘草二两 生姜(切)三两 胶饴一升 大枣(擘)十二枚右六味,以水七升,煮取三升,去滓,内胶饴,更上微火消解,温服一升,日三服。
呕家不可用建中汤,以甜故也。
【方解】是方也,即桂枝汤倍芍药加胶饴也。名曰小建中者,谓小小谓立中气也。盖中气虽虚,表尚未和,不敢大补,故仍以桂枝和荣卫,倍芍药加胶饴,调建中州,而不啜稀粥温覆令汗者,其意重在心悸中虚,而不在伤寒之表也。中州创建,荣卫自和,津液可生,汗出乃解,悸烦可除矣。呕家不可用,谓凡病呕者不可用,恐甜助呕也。
伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之【注】心动悸者,谓心下筑筑,惕惕然动而不自安也。若因汗下者多虚,不因汗下者多热,欲饮水小便不利者属饮,厥而下利者属寒。今病伤寒,不因汗下而心动悸,又无饮热寒虚之证,但据结代不足之阴脉,即主以炙甘草汤者,以其人平日血气衰微,不任寒邪,故脉不能续行也。此时虽有伤寒之表未罢,亦在所不顾,总以补中生血复脉为急,通行荣卫为主也。
【集注】成无己曰:脉之动而中止,能自还者,名曰结;不能自还者,名曰代,由血气虚衰,不能相续也。
程知曰:此又为议补者,立变法也。曰伤寒,则有邪气未解也。心主血;曰脉结代,心动悸,则是血虚而真气不相续也。故峻补其阴以生血,更通其阳以散寒,无阳则无以绾摄微阴,故方中用桂枝汤去芍药,而渍以清酒。所以挽真气于将绝之候,而避中寒于脉弱之时也。观小建中汤,而后知伤寒有补阳之方;观炙甘草汤,而后知伤寒有补阴之法也。
程应旄曰:此又以脉论,邪气留结曰结,正气虚衰曰代。伤寒见此,而加以心动悸,乃真气内虚,故用炙甘草汤,益阴宁血、和荣卫以为主。又曰:太阳变证,多属亡阳,少阳变证,兼属亡阴,以少阳与厥阴为表里,荣阴被伤故也。用炙甘草汤,和荣以养阴气为治也。
炙甘草汤方
甘草(炙)四两 生姜(切)三两 桂枝三两 麦门冬半升 麻子仁半筋 大枣(擘)十二枚 人参二两 阿胶二两 生地黄一筋右九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内阿胶,烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤。