书城公版医宗金鉴
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第37章

【集注】喻昌曰:篇中误服大青龙汤,厥逆,筋惕肉囗,而亡阳者,乃汗多所致,故用真武汤救之。此以火迫劫而亡阳者,乃方寸元阳之神,被火迫劫而飞腾散乱,故惊狂起卧不安。有如此者,少缓须臾,神丹莫挽矣,故以此汤救之。盖阳神散乱,当求之于阳,桂枝汤阳药也,然必去芍药之阴敛,始得疾趋以达于阳位。更加蜀漆者,缘蜀漆之性最急,又加龙骨、牡蛎,有形之骨属,为之舟楫,以载神而返其宅也。

桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

桂枝三两 甘草(炙)二两 生姜(切)三两 牡蛎(熬)五两 龙骨四两 大枣(擘)十二枚 蜀漆(洗去脚)三两右为末,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服。

火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

【注】火逆者,谓凡火劫取汗致逆者也。此火逆因火针也。烧针劫汗,而复下之,火逆之邪,虽因下减,而烦躁一证独不除者,盖因汗下,大伤津液而然也。故用桂枝、甘草以救表,龙骨、牡蛎以固中,不治烦躁而烦躁自愈也。

【集注】喻昌曰:此证误而又误,虽无惊狂等变,然烦躁则外邪未尽之候,亦真阳欲亡之机也。

程应旄曰,火逆下之,里气虚矣,不治其虚,更加烧针,自致亡阳。但见烦躁证,而不尽如前条之惊狂起卧不安者,由热势之缓急有殊,故前方之加减稍异,总不容烦躁之以假乱真也。

桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

桂枝一两 甘草(炙)二两 龙骨二两 牡蛎(熬)二两右四味,为末,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。

【集解】汪琥曰:此方即桂枝去芍药,加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,制小其剂而用之也。火邪迫内,则生烦躁,虽烦躁似带表邪,不宜散以桂枝之辛热,而火逆既经下之,则阴血受伤,较之救逆汤,似当增芍药也。

音切灼音酌 摸未各切 痿乌魁切 唾汤卧切 炊音吹 囗音讦 眴与旬同

辨温病脉证并治篇

『内经』言,热病皆伤寒之类也,非谓类乎伤寒,乃谓与伤寒同乎一类之病也。盖伤寒因伤时令之寒而得名也,温病、热病,亦随时而易其名耳!经曰:冬伤于寒,则为病热,此实时而病者也。经曰:冬伤于寒,春必病温,此过时而病者也。经曰:凡病寒伤而成温者,先夏至为病温,后夏至为病暑,暑即热之谓也,此随时而病者也。是则秋分以前,皆得以热病名之;秋分以后,皆得以伤寒名之矣。此轩岐、仲景立伤寒、温病、热病之名义也。经又云:藏于精者,春不病温,此明过时不病之原也。经曰:冬不藏精,春必病温,此明过时必病之故也。于此可知伤寒为病,不在精之藏与不藏,而但有触犯即得为病。非若温病、热病、藏精则不病,不藏精则必病也。但能藏精者,纵偶感于邪,或温或暑,其病自轻;不藏精者,虽微感其邪,或温或暑,其病必重,差为稍异耳!若专以冬不藏精,毫无外感,为少阴本病,热从内生,则悖仲景温病之旨矣。仲景论中,但言太阳初病,发热而渴,不恶寒者为温病。辨其非伤寒,非谓太阳之寒,不由表入,竟从少阴之热内生为病也。经又曰:风温为病,脉阴阳俱浮。是明指温病之发,因感春风辄动内热而始发,所以阴阳脉俱浮也。盖以温病、风温与热病论,互发其义。但热病一论,经已昭然,若复立论,未免赘疣,非仲景详于伤寒,而略于温证也。今将伏气、温病、风温合为一篇,其温热治法,同于六经,读者再细玩『素问·热病论』,及『刺热』、『评热』诸论,与是论互相参考,自有得焉。

师曰:伏气之病,以意候之,今月之内,欲有伏气,假令旧有伏气,当须脉之。若脉微弱者,当喉中痛,似伤,非喉痹也。病人云:实咽中痛,虽尔,今复欲下利。

【注】四时令气,正气也;非时之气,邪气也。正气之中人也浅,感之甚者即病,微者藏在肌肤,不即为病,壮实之人可以自已。邪气之中人也深,感之虽微,亦即为病,甚则直入于藏不能自已,虚者死焉。此篇所谓伏气之病,即四时令气正病,非四时不正之邪,与非常异气之疫邪也。所为伏气者,如感冬令之风寒,其重者,伤于荣卫,实时而发者,名为中风、伤寒是也;其感之轻者,伏藏于肌肤,过时而发,名为温病是也。故时气、伏气之为病,二者不可不辨焉。春三月名曰发陈,是伏气欲发之月也。假令旧有伏气之人,乘冬不藏精之隙,而病者,当须以脉识之。今月之内,初病伤寒、温病者,脉若微弱,是少阴脉也;若喉中痛,是少阴证也。然其痛必缓,非若外感时气之喉痹肿伤暴痛也。今既云实咽中痛,而脉又微弱,故知为少阴伏气内发之阴火也。虽尔咽痛,恐复欲下利,不可以时气外感阳火之喉痹治之也。

【集注】张锡驹曰:此条言伏气之病,由内而出,非若时行卒病,由外而至也。

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈瘲;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

【注】发热不渴,恶寒者,太阳证也。发热而渴,不恶寒者,阳明证也。今太阳病始得之,不俟寒邪变热,转属阳明,而即热渴不恶寒者,知非太阳伤寒,乃太阳温病也。由于膏梁之人,冬不藏精;辛苦之人,冬伤于寒,内阴已亏,外阳被郁,周身经络,早成温化,所以至春一遇外邪,即从内应:感寒邪者,则无汗,名曰温病,当以河间法用水解散,审其表里以解之。水解散,即天水六一散,防风通圣之合剂也。感风邪者,则有汗,名曰风温,当以水解散减麻黄,加桂枝,倍石膏,令微似汗以和之,若大发其汗,则益助蕴热,必令身热如火灼也。盖风温为病,乃风邪外盛于表,故阴阳六脉俱浮;热邪内壅于胸,故多眠睡,鼻息鼾也。风邪伤卫,表气不固,故自汗出;壮热伤气,故身重倦,声微语难出也。若被下者,则愈夺阴液,故水泉竭而小便不利也。

太阳府气将绝,故目直视也。少阴藏气不固,故遗失溲也。若被火者,则以火益火而阳气熏灼,将欲发黄,故微发黄也;剧者热极生风,故如惊痫时瘈瘲也。微黄,病深色渐加黑,故若火熏之也。温病、热病不恶寒者,表热也。口渴引饮者,里热也。表热无寒,故不宜汗;里热无实,故不宜下。表里俱热,尤不宜火。曰一逆者,若汗、若下、若火也;再逆者,汗而复下,下而复火也。一逆已令阴竭,尚可延引时日;再逆则阴立亡,故曰促命期也。伤寒者,伤冬月之正寒也。温病、热病者,伤三时之暴寒也。非时暴寒乃异气也,以其兼令气而为病也,故春兼风温,即以风温名之;夏兼暑热,即以暑热名之。世人通名曰伤寒,又名曰时气,医工见其传变六经,表里情状皆同,故同乎一治也。其温病、热病无汗者,宜大青龙汤;时无汗、时有汗者,宜桂枝二越婢一汤;有汗者,宜桂枝合白虎汤。内热者,防风通圣散。表实者,倍麻黄;里实者,倍大黄。量其病之轻重,药之多少而解之,三日之前,未有不愈者。其有外感邪重,内早伤阴,已经汗下而不愈者,则当审其表里,随其传变所见之证,治之可也。此法惟西、北二方四时皆可行之,无不随手取效。若江淮间地偏暖处,冬月初春乃可用之。若春末秋前,即脉证允合,当用麻、桂、青龙等汤者,亦必轻而减之,随证消息,适可即止,慎不可过,过则反致变逆。经所谓同病异治者,此之谓也。

【集注】程知曰:温病热自内出,故发热而渴不恶寒。风温内外交热,加之自汗,故有身重多眠诸证,有轻重死生之分。医者当以有汗、无汗为辨别之大要,亦即可汗、不可汗为救治之微权。又曰:仲景之青龙、白虎神矣!得此意而推广之,可以应用于不穷。盖温病宜于发散中重加清凉,风温不可于清凉中重加发散也。

程应旄曰:太阳初得之一日,即发热而渴不恶寒者,因邪气早已内蓄,其外感于太阳,特其发端耳。其内蓄之热,固非一朝一夕矣。盖自冬不藏精而伤于寒时,肾阴已亏,一交春阳发热,即病未发,而周身经络已莫非阳盛阴虚之气所布浚。所云至春发为温病者,盖自其胚胎受之也。

音切鼾音旱 痫音闲 瘈音炽 瘲音踪

辨痉湿暍病脉证并治篇

经云:诸痉项强,皆属于湿。又云:诸暴强直,皆属于风。论曰:太阳病,发汗太多,因成痉。夫六气皆足以致痉,不专在湿也;六经皆有痉证,亦不专在太阳一经也。

盖身以后,属太阳,凡头项强急,项背几几,脊强反张,腰似折,髀不可以曲,腘如结,皆太阳痉也。身以前属阳明,头面动摇,口噤齿齘,缺盆纽痛,脚挛急,皆阳明痉也。身之侧属少阳,口眼喎邪,手足牵引,两囗拘急,半身不遂,皆少阳痉也。至若腹内拘急,因吐利后而四肢挛急者,未尝非太阴痉也。恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯而不能仰者,未尝非少阴痉也。睾丸上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝胫拘急者,未尝非厥阴痉也。大抵痉以状名,而痉因筋急,故凡六经筋病,皆得以痉称之。其因于风寒者,必发热恶寒而无汗,其脉浮紧,其状身强直口噤,即经所云:诸病强直,皆属于风者也。其势劲急,故名曰刚痉。其因于风湿者,发热汗出,不恶寒,其脉浮缓,其状项强几几,而身不强直,即经所云:诸痉项强,皆属于湿者也。其势濡弱,故名曰柔痉。若夫因误汗亡阳,津竭无以养筋而致痉者,即本论所云:太阳病,发汗太多而成痉,又非因湿因风,而却因燥者也。盖痉之始,本非正病,多杂于他病之中,如妇人之脱血,跌扑之破伤,俱能致痉。今见患此者,悉指为风,殊非确论。学者当于证中审察风、寒、湿、燥、内外、虚实之因,分别施治,庶不致误,慎勿概指为风也。

伤寒所致太阳病,痉、湿、暍,此三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。

【按】「伤寒所致」四字,甚无所谓,衍文也。

【注】伤寒,太阳经中之一病,非谓太阳经惟病伤寒也。盖以六气外感之邪,人中伤之者,未有不由太阳之表而入者也。痉,风邪也。湿,湿邪也。暍,暑邪也。夫风寒暑湿之病,固皆统属太阳,然痉、湿、暍三种,虽与伤寒形证相似,但其为病传变不同,故曰:宜应别论也。

【集注】方有执曰:痉、湿、暍三者,皆风寒之变证。既成变证,则当别为立论。然自风寒变来,本属太阳,犹有风寒涉似之疑,须当并为辨论。

病身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。

【注】病人身热恶寒,太阳证也。颈项强急,面赤目赤,阳明证也。头热阳郁于上也,足寒阴凝于下也。太阳之脉,循背上头;阳明之筋,上挟于口。风寒客于二经,则有头摇、口噤、反张、拘强之证,故名痉病也。

【集注】方有执曰:此以痉之具证。言身热头热,面赤目脉赤,阳邪发于阳也。足寒,阴邪逆于阴也。独头面摇,风行阳而动于上也。卒,忽然也。噤,寒而口闭也,言忽然唇口囗合,噤急而饮食不通也。背反张者,太阳之脉挟背,寒则筋急而拘挛,热则筋缓而纵弛也。然刚、柔二痉,则各见证之一偏,惟风寒俱有而致证者,则具见也。

郑重光曰:此总论痉之经俞皆病,气血并伤,而为强急反张之证也。风湿俱有,故为痉之具证也。

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。

【注】太阳病发热,脉当浮大,脉若沉细,兼少阴也。今发热脉沉细,而名曰痉者,何也?以其已病痉证,而得沉细脉,不可名太阳、少阴伤寒之脉,当名太阳风湿痉病之脉也。因风邪郁于阳,故病发热也。湿邪凝于阴,故脉沉细也。此承上条痉病得沉细脉之义,非谓太阳病发热,脉沉细,即名之曰痉病也。

【集注】方有执曰:发热、太阳未除也。沉,寒也。细,湿也。

程知曰:脉沉细,法宜救里,而痉又为燥热之病,故『金匮』谓难治。谓未可轻同于太阳发热脉反沉之例也。

张璐曰:发热脉当浮数,而反沉细,知邪风为湿气所着,所以身虽发热,而脉不能浮数,是阳证见阴脉,故『金匮』指为难治也。

程应旄曰:痉病有同有独,固以其独者名之矣。然脉在太阳,更有独而无同,以头面摇,口噤背反张之证,合沉细之脉,虽有太阳发热等证,不致为伤寒所溷,乃可定其名曰痉也。

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。

【按】反恶寒之「反」字,衍文也。刚痉证应恶寒,非反也。

【注】痉病既属太阳,当以太阳虚实例之。故曰:太阳病发热无汗,恶寒为实邪,名曰刚痉;发热汗出,不恶寒,为虚邪,名曰柔痉。此详申上二条痉病虚实,非谓太阳病,发热无汗,恶寒;汗出不恶寒,即名之曰刚、柔痉病之证也。

【集注】程知曰:太阳病,发热,无汗,恶寒,为伤寒;发热,汗出,恶风,为伤风;发热,汗出,不恶寒,为温热。以证有颈项强急,甚则反张,故不谓之风寒、温热病,而谓之痉也。