麻黄升麻汤方
麻黄(去节)二两半 升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢 石膏(碎绵裹)六铢 白术六铢 干姜六铢 芍药六铢 天冬(去心)六铢桂枝六铢 茯苓六铢 甘草(炙)六铢右十四味,以水一斗,先煮麻黄一、二沸,去上沬,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三升米顷,令尽。汗出愈。
【方解】下寒上热若无表证,当以黄连汤为法,今有表证,故复立此方,以示随证消息之始也。升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,乃升举走上清热之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草,乃辛甘走外温散之品,用以远上热,且以和内也。分温三服令尽,汗出愈,其意在缓而正不伤,彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟,尺脉不至;证虽手足厥逆,下利不止。究之原非纯阴寒邪,故兼咽喉痛,唾脓血之证,是寒热混淆阴阳错杂之病,皆因大下夺中所变。故仲景用此汤,以去邪为主,邪去而正自安也。
伤寒八、九日,下之,胸满烦惊,小便不利,囗语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
【注】伤寒八、九日,邪不解,表不尽,不可下也,若下之,其邪乘虚内陷。在上者,轻则胸满,重则结胸,胸满者,热入于胸,气壅塞也。在中者,轻则烦惊,重则昏狂,烦惊囗语者,热乘于心,神不宁也。在下者,轻则小便不利,重则少腹满痛,小便不利者,热客下焦,水道阻也。邪壅三焦,则荣卫不行,水无去路,则外渗肌体,故一身尽重,不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之,其大意在和解镇固,攻补兼施也。
【按】此条乃阳经湿热之身重,若以为津亡血涩,阳气不能宣布,阴经湿寒之身重则误矣。
寒湿身重,用真武汤、桂枝附子汤,以不渴里无热也;热湿身重,用白虎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤,以囗烦胃有热也。其风湿、风温身重,亦不外乎兼寒兼热,故此汤中用苓、半、大黄为佐也。
【集注】方有执曰:胸满者,下后里虚,外热入里,挟饮上抟于膈,所以烦也。惊伤心,心藏神而居膈,正虚邪胜所以不宁。一身尽重,不可转侧者,伤寒本一身疼痛,亡津液而血涩不利,故变为沉滞而重甚也。
程知曰:下而心烦腹满,治以栀、朴,为邪入腹也。下而胸满烦惊,治以龙、牡,为邪入心也。因火劫而致烦惊,治以桂枝龙牡,挽心阳之外越也。因下而致烦惊,治以柴胡龙骨牡蛎,解心阳之内塞也。大、小陷胸,以高下缓急别之;诸泻心汤,以寒热虚实辨之。半、苓治痰,芩、连降逆,栀、豉涌虚烦,参、附回阳虚,下后大法,备于斯矣。
喻昌曰:八、九日过经乃下之,可谓慎矣!孰知外邪未尽,乘虚而陷,邪方在表里,其患已及于神明,于此而补天浴日,岂复易易。
张璐曰:此系少阳之里证,诸家注作心经病误也。盖少阳有三禁,不可妄犯。虽八、九日过经,下之尚且邪气内犯,胃土受伤,胆木失荣,痰聚膈上,有如是之变,故主以小柴胡和解内外,逐饮通津,加龙骨、牡蛎,以镇肝胆之惊也。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两 半夏(洗)二合 龙骨一两半 人参一两半 大黄二两 牡蛎一两半 茯苓一两半 铅丹一两半 桂枝一两半 生姜一两半 大枣(擘)二枚右十一味,以水八升,煮取四升,内大黄切如碁子,更煮一、二沸,去滓,温服一升。
【方解】是证也,为阴阳错杂之邪;是方也,亦攻补错杂之药。柴、桂解未尽之表邪,大黄攻已陷之里热,人参、姜、枣补虚而和胃,茯苓、半夏利水而降逆,龙骨、牡蛎、铅丹之涩重,镇惊收心而安神明,斯为以错杂之药,而治错杂之病也。
汗家重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。
【按】禹余粮丸为涩痢之药,与此证不合。「与禹余粮丸」五字,衍文也。
【注】汗家,谓平素好出汗之人也。重发汗,谓大发汗也。心主血,汗乃心之液,重发其汗,血液大伤,心失所恃,故神情恍惚,心志不宁也。液竭于下,宗筋失养,故小便已,阴茎疼也。
【集注】方有执曰:心主血而藏神,汗多则血虚而舍空,恍惚心乱者,以舍空神纷散也。阴,宗筋也。痛者,液竭而失其所荣养也。
程应旄曰:心主血,汗者心之液,平素多汗之家,心虚血少可知。重发其汗,遂至心失所养,神恍惚而多忡憧之象,此之谓乱。小肠与心为表里,心液虚而小肠之水亦竭,故小便已而阴疼也。
衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉紧急,目直视,不能眴,不得眠。
【注】衄家者,该吐血而言也。谓凡衄血、吐血之人,阴气暴亡,若再发其汗,汗出液竭,诸脉失养,则额角上陷,中之脉,为热所灼,故紧且急也。目直视,目瞪不转睛也。
不能眴,目睫不合也。亦皆由热灼其脉,引缩使然。不得眠者,阳气不能行于阴也。
凡此所见之病,皆阳盛阴微之危证,谁谓衄家可轻发其汗耶!【集注】喻昌曰:目得血而能视,汗为血液,衄血之人清阳之气素伤,更发其汗,则额上必陷,乃上焦枯竭之应也。诸脉皆属于目筋,脉紧急,则目上瞪而不能合,目不合,则不得眠也。伤寒发烦目瞑者,必衄,宜麻黄汤发其汗。此言素常失血之人,戒发其汗,以重虚其虚故也。
亡血家不可发汗,发汗则寒栗而振。
【注】凡失血之后,血气未复,为亡血虚家,皆不可发汗也。盖失血之初,固属阳热,然亡血之后,热随血去,热固消矣,而气随血亡,阳亦危矣。若再发汗,则阳气衰微,力不能支,故身寒噤栗,振振耸动,所必然也。盖发阴虚之汗,汗出则亡阴,即发暴吐衄血之汗也,故见不能眴、不得眠亡阴等病也。发阳虚之汗,汗出则亡阳,即发亡血虚家之汗也,故见寒栗而振,亡阳等病也。
【集注】方有执曰:亡血阴已虚矣,发汗复亡其阳,故寒栗而振也。
程应旄曰:亡血阴虚,阳已失根据,若发其汗,阳从外脱,故寒栗而振,是为阴阳两竭。凡遇当汗证,盒饭顾虑阴经之荣血,有如此者。
魏荔彤曰:与其汗出亡阳方救阳,何如汗未出先救阴以维阳,不令汗出亡阳之为愈也。
咽喉干燥者,不可发汗。
【注】咽喉干燥,津液不足也,更发其汗,则津液益枯,故戒。人虽有可汗之证,亦不可发汗也。
【集注】方有执曰:咽喉干燥,津液素亏,本于肾水不足,盖少阴之脉循喉咙也,发汗则津液愈亡。
程应旄曰:凡遇可汗之证,必当顾虑上焦之津液,又有如此者。
张璐曰:此条与咽中闭塞,似同实异。此戒发汗以夺阳明之津,彼戒发汗以夺少阴之血也。
淋家不可发汗,发汗则便血。
【注】淋家者,湿热蓄于膀胱,水道涩痛之病也。若发其汗,湿随汗去,热必独留,水府告匮,迫其本经之血,从小便而出矣。
【集注】程知曰:膀胱里热则淋,更发其汗则膀胱愈燥,而小便血矣。
疮家虽身疼痛,不可发汗,发汗则痉。
【注】疮家初起毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛应汗表证,亦不可发汗。恐汗出荣卫俞虚,外风乘袭,即不受外风,筋失液养,亦必致项强反张,而成痉病也。
【集注】喻昌曰:身疼痛为寒伤荣之证,本当发汗,疮疡之人,肌表素虚,荣血暗耗,更发其汗,则外风袭虚,内血不荣,必致颈项强,身反张而成痉。痉亦膀胱之病也。
太阳伤寒者,加温针必惊也。烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,先灸核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂。
【注】太阳伤寒,加温针必惊者,谓病伤寒之人,卒然加以温针,其心畏而必惊也,非温针之后,必生惊病也。烧针即温针也,烧针取汗,亦是汗法,但针处宜当避寒,若不谨慎,外被寒袭,火郁脉中,血不流行,必结肿核赤起矣。且温针之火,发为赤核,又被寒侵,故不但不解,反召阴邪。盖加针之时,心既被惊,所以肾阴乘心之虚,上凌心阳而发奔豚也。奔豚者,肾阴邪也,其状气从少腹上冲于心也。先灸核上各一壮者,外去寒邪,继与桂枝加桂汤。更加桂者,内伐肾邪也。
桂枝加桂汤方
于桂枝汤方内,更加桂二两,成五两,余根据桂枝汤法。
【集解】徐彬曰:此乃太阳风邪,因烧针令汗,复感于寒,邪从太阳之府膀胱袭入相合之肾藏,而作奔豚,故仍从太阳之例,用桂枝全方。倍加桂者,以内泻阴气,兼驱外邪也。
太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,到经不解,必圊血,名为火邪。
【注】火熏,古劫汗法也,即今火炕温覆取汗之法。太阳病,以火熏之不得汗,其人必内热躁甚,阴液愈伤,阳不得阴,无从化汗,故反致不解也。其火袭入阴中,伤其阴络,迫血下行,故必圊血也。命名火邪,示人以当治火邪,不必治圊血也。
【集注】方有执曰:躁,手足疾动也;到,犹言反也,谓徒躁扰而反不得解也。汗为血之液,血得热则行,火性大热,既不得汗,则血必横溢,所以必圊血也。
程应旄曰:太阳病以火熏之,取汗竟不得汗,其液之素少可知,盖阳不得阴,则无从化汗也。阴虚被火,热无从出,故其人躁扰不宁也。
脉浮热甚,反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,故咽燥而吐血。
【注】脉浮热甚,实热在表也,无灸之之理,而反灸之,此为实,实谓其误以实为虚也。故热因火动,其势炎炎,致咽燥而吐血必矣。盖上条火伤阴分,迫血下行,故令圊血;此条火伤阳分,迫血上行,故吐血也。
【集注】程应旄曰:表实有热,误认虚寒,而用灸法,热无从泄,因火而动,自然内攻。邪束于外,火攻于内,肺金被伤,故咽燥而吐血。
汪琥曰:表有风热而反灸,是以实作虚治也。
微数之脉,甚不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。
【注】微数之脉,乃阴虚血少之诊,断不可灸,若误灸之,艾火内攻,为烦为逆。烦者,阴为阳扰也。逆者,追虚逐实也。阴本虚,而加以火则愈虚,是为追虚;阳本实,而加以火则愈实,是为逐实。然血已耗散,脉中艾火之气虽微,而内攻有力矣。故致焦骨伤筋,血难复也。
【集注】喻昌曰:脉微而数,阴虚多热之征也,此而灸之,则虚者愈虚,热者愈热,不致伤残不止矣。
程应旄曰:若血少阴虚之人,脉见微数,尤不可灸,以血主濡之,主润筋骨也。若失其所濡,则火之所至,其骨必焦,其筋必损,内伤其阴,未有不流散于经脉者也。
荣气微者,加烧针,则血留不行,更发热而躁烦也。
【注】荣气微者,荣血虚微也。荣血既已虚微,若误加烧针,则荣血涸留而无所行也。岂止焦骨伤筋而已哉!所以更发热而躁烦也。
【集注】程知曰:言荣微忌烧针也。阴虚则内热,若加烧针以助阳,则两热相合,而荣血不行,必更外发热而内烦躁也。
唐不岩曰:其始也虽微流,烧针以逼之也:其既也留而不行,烧针以竭之也。
张璐曰:火为阳邪,必伤阴血,治此者,当以救阴为主。
脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。
【注】脉浮表邪,宜以汗解,误用火灸,伤其血液,不能作汗,反令表邪无所从出,以致邪因火盛,外不焦骨伤筋,内不吐衄、圊血,而病腰以下重痹者,必其人素有湿邪在下,故从湿化也。重者、着也,重着不移也。然不以痹名者,以非风寒湿之痹,乃因火逆不相交通,故名火逆也。
【集注】方有执曰:痹,湿病也。因火逆治火邪夹阳邪而上逆,阳不下通,阴不用事,化不行而水不得泄,故湿着下体而重痹也。
程应旄曰:脉浮在表,汗解为宜矣。因火灸之,不能得汗,则邪无出路,因火而盛,即不焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃荣血所治,荣气竭而不运,必重囗而为痹,名曰火逆。示人欲治其痹,宜先治其火也。
形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火者必囗语,弱者,发热脉浮,解之当汗出愈。
【按】三「弱」字,当俱是「数」字,若是「弱」字,热从何有?不但文义不属,且论中并无此说。
【注】形作伤寒者,言其病形作伤寒之状也。但其脉不弦紧而数,数者热也。脉浮数热在表,太阳证也;沉数热在里,阳明证也。数脉为热,热入阳明,故必口渴。若被火劫,其热更甚,故必囗语。脉数之病,虽皆发热,然其施治不无别焉。若脉浮数,发热,解之当以汗,汗出可愈,宜大青龙汤。脉沉数发热,解之当以下,下之可愈,宜调胃承气汤。若脉数无表里证,惟发热而渴囗语者,不可汗下,宜白虎汤、黄连解毒汤,清之可也。
伤寒脉浮,医以火逼劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。
【注】伤寒脉浮,医不用麻、桂之药,而以火劫取汗,汗过亡阳,故见惊狂,起卧不安之证,盖由火劫之误,热气从心,且大脱津液,神明失倚也。然不用附子四逆辈者,以其为火劫亡阳也。宜以桂枝汤去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。去芍药者,恐其阴性迟滞,兼制桂枝不能迅走其外,反失救急之旨。况既加龙、蛎之固脱,亦不须芍药之酸收也。蜀漆气寒味苦,寒能胜热,苦能降逆,火邪错逆,在所必需也。