书城公版医宗金鉴
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第30章

张璐曰:按少阴急下三证,一属传经热邪亢极,一属热邪转入胃府,一属温热发自少阴,皆刻不容缓之证。故当急救欲绝之肾水,与阳明急下三法,同源异派。

汪琥曰:少阴病得之二三日者,非才得病二三日,即口燥咽干;谓少阴口燥咽干之病,已得之二三日也。

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。

【注】少阴病自利清水,谓下利无糟粕也。色纯青,谓所下者皆污水也。下无糟粕,纯是污水,此属少阴实热;所以心下必痛,口燥咽干,其为少阴急下之证无疑矣,故当急下之,宜大承气汤。

【集注】程知曰:阳邪热结,口必干燥;设系阴邪,口中和而不燥矣。故宜急下之以救阴也。

沈明宗曰:邪传阳明,必俟大便坚囗而攻下者,迺未伤胃中津液之谓。此利清水,因少阴邪热炽盛,乘逼胃中津液,顷刻势已濒危,不得不以通;因通用急夺,而救胃肾将绝之阴也。

少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。

【注】少阴病六七日,腹胀不大便者,盖因其人阳气素盛,胃有宿食故也。所以传邪已入少阴,复转属阳明,而成胃实,故宜大承气汤急下之也。

【集注】张璐曰:少阴之证自利者最多,虚寒则下利清谷,虚热则下利脓血,故多用温补传经。阳邪内结,则自利纯青水;温热病,则自利烦渴;并宜下夺清热。此以六七日不大便而腹胀,可见邪热转归阳明,而为胃实之证,所以宜急下也。

少阴中风脉,阳微阴浮者,为欲愈。

【注】少阴中风脉,若见阳浮阴弱,乃风邪传入少阴,则是其势方盛,未易言愈。今阳脉反微,阴脉反浮,阳微则外邪散而表气和,阴浮则里气胜而邪外出,故为欲愈也。

少阴病欲解时,从子至寅上。

【注】子丑寅阳生渐长之候也,病在少阴而解于阳生之际,所谓阳进则阴退,阴得阳而邪自解也。少阴所重在真阳,从可见矣。

音切蜷音拳

辨厥阴病脉证并治全篇

厥阴者,阴尽阳生之藏,与少阳为表里者也。故其为病,阴阳错杂,寒热混淆,邪至其经,从化各异;若其人素偏于热,则邪从阳化,故消渴,气上撞心,心中疼热,蛔厥,口烂,咽痛,喉痹,痈脓,便血等阳证见矣;若其人素偏于寒,则邪从阴化,故手足厥冷,脉微欲绝,肤冷,藏厥,下利,除中等阴证见矣。所以少阳不解,传变厥阴而病危,厥阴病衰,转属少阳为欲愈,阴阳消长,大伏危机。兹以阴阳从化,厥热胜复之微旨,详发于篇中,俾临证者,诊治有要道焉。

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔;下之,利不止。

【注】此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者,为阴尽阳生之藏,邪至其经,从阴化寒,从阳化热,故其为病,阴阳错杂,寒热混淆也。消渴者,饮水多而小便少,乃厥阴热化而耗水也。厥阴之脉,起足大指,循股内入阴中,环阴器抵少腹,贯心膈。其注肺热邪,循经上逆膈中,故气上撞心,心中疼热也。饥而不欲食者,非不食也,因食则动蛔而吐,故虽饥而不欲食,食则吐蛔也。夫消渴多饮,饥不能食,则胃中所有者,但水与热耳!若更以厥阴热气,挟蛔撞疼,误认为转属阳明之实痛而下之,则胃愈虚,必下利不止矣。

【集注】成无己曰:邪自太阳传至太阴,则腹满而嗌干,未成渴也;至少阴则口燥舌干而渴,未成消也;至厥阴则成消渴者,以势甚能消水故也。又张卿子云;尝见厥阴消渴数证,舌尽红赤,厥冷脉微,渴甚,服白虎、黄连等汤,皆不能救,盖厥阴消渴,皆寒热错杂之邪,非纯阳亢热之证可比也。

魏荔彤曰:此申解厥阴传经热邪为患,历举其证,以禁误下也。伤寒之邪,传入少阴,为里中之里,乃自少阴传厥阴,又为三阴之极尽处矣。阴尽处受邪,无所复传,却同少阳为升降之出路。少阳无下法。厥阴阴邪亦无下法,下之为误可知矣。首标「消渴」二字,凡热必渴,而寒湿隔阻正气,亦有渴者,然其渴虽欲饮水,必不能多,未有渴而饮,饮而仍渴,随饮随消随渴。若是者消渴为传经之热邪,传入厥阴无疑也。

厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈。

【注】厥阴病,渴欲饮水者,乃阳回欲和,求水自滋,作解之兆,当小小与之,以和其胃,胃和汗出,自可愈也。若多与之,则水反停渍入胃,必致厥利矣。

【集注】张璐曰:阳气将复,故欲饮水,而少少与之者,盖阴邪方欲解散,阳气尚未归复,若恣饮不消,反有停蓄之患矣。

汪琥曰:厥阴有消渴一证,不言自愈者,盖热甚而津液消烁,虽饮水不能胜其燥烈,乃邪气深入未愈之征也。而此条之渴欲饮水与之愈者,盖其热非消渴之比,乃邪气向外欲解之机也,两者自是不同。

伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。

【按】「厥而心下悸者」之下,当有「以饮水多」四字,若无此四字,乃阴盛之厥悸,非停水之厥悸矣,何以即知是水而曰宜先治水耶?【注】伤寒厥而心下悸者,不渴引饮,乃阴盛之厥悸也,若以饮水多,乃停水之厥悸也。故宜先治水,却治其厥,当与茯苓甘草汤,即桂枝甘草汤、加茯苓、生姜也。桂枝、甘草补阳虚也,佐生姜外散寒邪,则厥可回矣,君茯苓内输水道,则悸可安矣,此先水后厥之治也。盖停水者,必小便不利,若不如是治之,则所停之水渍入胃中,必作利也。

【按】伤寒太阳篇,汗出表未和,小便不利,此条伤寒表未解,厥而心下悸,二证皆用茯苓甘草汤者,盖因二者见证虽不同,而里无热,表未和,停水则同也。故一用之谐和荣卫以利水,一用之解表通阳以利水,无不可也。此证虽不曰小便不利,而小便不利之意自在,若小便利则水不停,而厥悸属阴寒矣,岂宜发表利水耶!【集注】方有执曰:『金匮』云:水停心下,甚则悸者,是悸为水甚,而厥则寒甚也。寒无象而水有形,水去则寒消,而厥亦愈,入胃者,水能渗土也。

喻昌曰:太阳篇中饮水多者,心下必悸,故此厥而心下悸者,明系饮水所致。所以乘其水未渍胃,先用茯苓甘草汤治水,以清下利之源,后迺治厥,庶不致厥与利相因耳!程应旄曰:寒因水停而作厥者,其证以心下悸为验。厥阴有此,多因消渴得之,水其本也,寒其标也,不先水而先厥,且防水渍入胃,敢下之乎?汪琥曰:厥而心下悸者,明系饮水多,寒饮留于心下,胸中之阳,不能四布,故见厥,此非外来之寒比也,故法宜先治水,须与茯苓甘草汤,而治厥之法,即在其中矣。

盖水去则厥自除也。不尔者,谓不治其水,则水渍下入于胃,必作利也。

吴人驹曰:气脉流行,不循常道,是为悖逆,名之曰厥。但厥有痰、实、寒、热、气、水之不同,此因于水者也。水气不循故道,则水之寒气上乘于心而为悸,故治水即所以去悸,而厥亦回。设或不然,则水之甚者,其土沮洳,因为之利矣。

伤寒脉微而厥,至七、八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,今病者,静而复时烦者,此为藏寒。蛔上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅丸主之,又主久利。

【按】此为藏寒之「此」字,当是「非」字,若是「此」字,即是藏厥,与辨蛔厥之义不属。

【注】首条总论厥阴阳邪化热,此条详辨厥阴阴邪化寒,以明藏厥、蛔厥之不同,而出其治也。伤寒脉微而厥,厥阴脉证也。至七、八日不回,手足厥冷,而更通身肤冷,躁无暂安之时者,此为厥阴阳虚阴盛之藏厥,非阴阳错杂之蛔厥也。若蛔厥者,其人当吐蛔,今病者静而复时烦,不似藏厥之躁无暂安时,知非藏寒之躁,乃蛔上膈之上也,故其烦须臾复止也,得食而吐又烦者,是蛔闻食臭而出,故又烦也。得食蛔动而呕,蛔因呕吐而出,故曰:其人当自吐蛔也。蛔厥主以乌梅丸,又主久利者,以此药性味酸苦辛温,寒热并用,能解阴阳错杂,寒热混淆之邪也。藏厥者,宜吴茱萸汤。兼少阴者,宜四逆、通脉、附子等汤,临证者,酌而用之可也。

【集注】方有执曰:脉微而厥,统言之也。肤冷,言不独手足,以见阳气内陷也。藏厥,言非在经也。

喻昌曰:脉微而厥,则阳气衰微可知,然未定其为藏厥、蛔厥也。惟肤冷而躁,无暂安时,乃为藏厥,藏厥用四逆及灸法,其厥不回者死。若蛔厥则时厥时烦,未为死候,但因此而驯至胃中,无阳则死矣。

程知曰:言厥,有藏与蛔之别也。藏厥者,肾藏之阳不行也;蛔厥者,手足冷而吐蛔,胃府之阳不行也。蛔厥者,蛔动则烦而有静时,非若藏厥之躁无暂安时也。此胃阳病而无关于肾阳,故厥虽同,而证则异也。

程应旄曰:脉微而厥,纯阴之象,征于脉矣;七、八日肤冷,无阳之象,征于形矣。

阴极则发躁,无暂安时,此自是少阴藏厥,为不治之证,厥阴中无此也。至于吐蛔,为厥阴本证,则蛔厥可与阴阳不相顺接者,连类而明之也。用乌梅丸名曰安蛔,实是安胃,并主久利,见阴阳不相顺接,厥而下利之证,皆可以此方括之也。

林澜曰:阳烦阴躁,烦轻躁重,于藏厥言躁,于蛔厥言烦,已具安危之异矣。藏厥者,阳气将脱,藏气欲绝而争,故藏厥为死证;若蛔厥者,藏气虚寒,而未至于绝。藏气寒,则蛔不安其宫而动,藏气虚则蛔求食而出,是以其证必吐蛔。

乌梅丸方

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子(去皮,炮)六两蜀椒(出汗)四两 桂枝六两 人参六两 黄柏六两右十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。

【集解】柯琴曰:六经惟厥阴为难治,其本阴,其标热,其体木,其用火,必伏其所主,而先其所因,或收、或散、或逆、或从,随所利而行之,谓其中气,使之和平,是治厥阴之法也。厥阴当两阴交尽,又名阴之绝阳,宜无热矣。第其合晦朔之理,阴之初尽,即阳之初生,所以厥阴病热,是少阳使然也。火王则水亏,故消渴气上撞心,心中疼热,气有余便是火也。木盛则生风,虫为风化,饥则胃中空虚,蛔闻食臭而出,故吐蛔,虽饥不欲食也。仲景立方,皆以辛甘苦味为君,不用酸收之品,而此用之者,以厥阴主肝木耳!『洪范』曰:木曰曲直作酸。『内经』曰:木生酸,酸入肝,君乌梅之大酸,是伏其所主也。配黄连泻心而除疼,佐黄柏滋肾以除渴,先其所因也。连、柏治厥阴,阳邪则有余,不足以治阴邪也。椒、附、辛、姜大辛之品并举,不但治厥阴阴邪,且肝欲散,以辛散之也。又加桂枝、当归,是肝藏血,求其所属也。寒热杂用,则气味不和,佐以人参,调其中气,以苦酒渍乌梅,同气相求,蒸之米下,资其谷气,加蜜为丸,少与而渐加之,缓则治其本也。蛔、昆虫也。生冷之物与湿热之气相成,故药亦寒热互用,且胸中烦而吐蛔,则连柏是寒因热用也。蛔得酸则静,得辛则伏,得苦则下,信为治虫佳剂。久利则虚,调其寒热,酸以收之,下利自止。

伤寒六、七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。

【注】此详申厥阴藏厥之重证也。伤寒六、七日,脉微,手足厥冷,烦躁者,是厥阴阴邪之重病也。若不图之于早,为阴消阳长之计,必至于阴气寖寖而盛,厥冷日深,烦躁日甚,虽用茱萸、附子、四逆等汤,恐缓不及事,惟当灸厥阴以通其阳。如手足厥冷,过时不还,是阳已亡也,故死。

【集注】方有执曰:灸所以通阳,阳不回,故主死也。

程知曰:六、七日,为邪传厥阴之时,脉微而厥,未是危证,危在烦躁,为微阳外露耳!程应旄曰:脉微厥冷而烦躁,是即前条中所引藏厥之证,六、七日前无是也。

汪琥曰:烦躁者,阳虚而争,乃藏中之真阳欲脱,而神气为之浮越,故作烦躁。可灸太冲穴,以太冲二穴,为足厥阴脉之所注。穴在足大指下后二寸,或一寸半陷中,可灸三壮。

手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【注】此详申厥阴藏厥之轻证也。手足厥寒,脉细欲绝者,厥阴阴邪寒化之脉证也。然不通身肤冷,亦不躁无暂安时者。则非阳虚阴盛之比,故不用姜、附等辈,而用当归四逆汤,和厥阴以散寒邪,调荣卫以通阳气也。若其人内有久寒者,宜当归四逆汤,加吴茱萸、生姜,以直走厥阴,温而散之也。

【集注】程知曰:不用姜、附者,以证无下利,不属纯阴也。盖脉细欲绝之人,姜、附亦足以劫其阴,故不惟不轻用下,且亦不轻用温也。

郑重光曰:手足厥冷,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证,当归四逆,是厥阴伤寒之表药也。

当归四逆汤方

当归三两 桂枝三两 芍药三两 细辛三两 通草二两 甘草(炙)二两 大枣(擘)二十五枚右七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

于前方内,加吴茱萸半升,生姜三两。

右九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去滓,温分五服,一方水酒各四升。