书城公版医宗金鉴
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第29章

魏荔彤曰:咳而咽不痛,渴而口不渴,则知邪虽为传经而入之热,惟其有水饮相混,故热势不能甚肆。其猛烈虽上冲为咳呕,而不致咽痛,隔阻正律为口渴,而不致干燥,兼以心烦不得眠,于少阴但欲寐,阴证中见阳证,岂非传经之热兼水湿者乎?其所以不发黄者,以少阴病原有下利,湿不能留,热不能蓄故也。由此观之,热邪兼水饮昭然矣。

少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。

【注】凡少阴四逆,虽属阴盛不能外温,然亦有阳为阴郁,不得宣达而令四肢逆冷者,故有或咳、或悸、或小便不利,或腹中痛、泄利下重诸证也。今但四逆而无诸寒热证,是既无可温之寒,又无可下之热,惟宜疏畅其阳,故用四逆散主之。

【集注】李中梓曰:按少阴用药,有阴阳之分,如阴寒而四逆者,非姜附不能疗此证,虽云四逆必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证。惟气不宣通是以逆冷,故以柴胡凉表,芍药清中,此本肝胆之剂,而少阴用之者,为水木同源也。以枳实利七冲之门,以甘草和三焦之气,气机宣通,而四逆可痊矣。

程知曰:盖伤寒以阳为主,四逆有阴进之象,下之则阳益亏陷而不出。故经谓诸热邪传经至于手足逆冷最难辨认,谓为寒深于里,则无脉微欲绝之象;谓为热深于里,则无烦渴之证。盖只是热邪入结于里,而阳气不得顺行于四肢也。此证当用和解,不当用寒下,故经中用剂之轻少者,无如此方,则其轻缓解散之义可见矣。

程应旄曰:初得之四逆,固非热证,亦非深寒,咳悸而或小便不利,既似乎水蓄,腹痛泄利,又似乎寒凝,其中更兼下重一证,得毌气滞在趺阳,而经络失宣通也耶!汪琥曰:四逆散,乃阳邪传变而入阴经,是解传经之邪,非治阴寒也。凡阳热之极,六脉细弱,语言轻微,神色懒静,手足清温,有似阴证,而大便结小便数,齿燥舌苔,其热已伏于内,必发热也。若用热药,则内热愈炽;用凉药,则热被寒束而不得散。法惟宜和表解肌,疏通气血,而里热自除,此仲景四逆散所由设也。

四逆散方

甘草(炙) 枳实(破,水渍,炙干) 柴胡 芍药右四味,各十分,捣筛,白饮和服方寸匕,日三服。

咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令折。

泻利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,纳汤中,煮取一升半,分温再服。

【方解】方名四逆散,与四逆汤均治手足逆冷,但四逆汤治阴邪寒厥,此则治阳邪热厥。热厥者,三阳传厥阴合病也。太阳厥阴,麻黄升麻汤、甘草干姜汤证也;阳明厥阴,白虎汤、大承气汤证也。此则少阳厥阴,故君柴胡以疏肝之阳,臣芍药以泻肝之阴,佐甘草以缓肝之气,使枳实以破肝之逆,三物得柴胡,能外走少阳之阳,内走厥阴之阴,则肝胆疏泄之性遂,而厥可通也。或咳或下利者,邪饮上下为病,加五味子、干姜,温中以散饮也。或悸者,饮停侮心,加桂枝通阳以益心也。或小便不利者,饮蓄膀胱,加茯苓利水以导饮也。或腹中痛者,寒凝于里,加附子温中以定痛也。或泻利下重者,寒热郁结,加薤白开结以疏寒热也。

【集解】方有执曰:人之四肢,温和为顺,故以不温和为逆,但不温和而未至于厥冷,则热犹未深入也,故用柴胡以解之,枳实以泻之,芍药以收之,甘草以和之也。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而蜷卧,手足温者,可治。

【注】少阴病,恶寒厥冷下利不止者,阴寒盛也。今下利能自止,手足能自温,虽见恶寒蜷卧,乃阴退阳回之兆,故曰可治。

【集注】程应旄曰:少阴病,下利而利自止,则阴寒亦得下袪,而又不致于脱,虽有恶寒蜷卧不善之证,但使手足温者,阳气有挽回之机,故可温而救之也。

沈明宗曰:手足温者,乃真阳未离,急用白通四逆之类,温经散寒,则邪退而真阳复矣,故曰可治。

少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者,可治。

【注】少阴病,恶寒而蜷,阴寒证也。若时自烦欲去衣被者,此阳回阴退之征,故曰可治。

少阴病,得之二、三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。

【注】此承上条以出其治也。少阴病,得之二、三日以上,谓或四、五日也。言以二、三日少阴之但欲寐,至四、五日反变为心中烦不得卧,且无下利清谷咳而呕之证,知非寒也,是以不用白通汤;非饮也,亦不用猪苓汤;乃热也,故主以黄连阿胶汤,使少阴不受燔灼,自可愈也。

【集注】程知曰:二、三日邪在少阴,四、五日已转属阳明,故无呕利厥逆诸证。而心烦不得卧者,是阳明之热,内扰少阴,故不欲寐也,当以解热滋阴为主治也。

黄连阿胶汤方

黄连四两 黄芩二两 芍药二两 鸡子黄二枚 阿胶三两右五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,内胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,温服七合,日三服。

【集解】柯琴曰:此少阴之泻心汤也,凡泻心必藉连、芩,而导引有阴阳之别。病在三阳,胃中不和,而心下痞囗者,虚则加参、甘补之,实则加大黄下之。病在少阴,而心中烦不得卧者,既不得用参甘以助阳,亦不得用大黄以伤胃也。故用芩、连以直折心火,用阿胶以补肾阴;鸡子黄佐芩、连,于泻心中补心血;芍药佐阿胶,于补阴中敛阴气。斯则心肾交合,水升火降,是以扶阴泻阳之方,而变为滋阴和阳之剂也。是则少阴之火,各归其部,心中之烦不得眠可除矣。经曰:阴平阳秘,精神乃治。斯方之谓欤!少阴病,下利咽痛,胸满心烦,猪肤汤主之。

【注】身温腹满下利,太阴证也;身寒欲寐下利,少阴证也。身热不眠咽痛,热邪也;身寒欲寐咽痛,寒邪也。今身寒欲寐,下利咽痛,与胸满心烦之证并见,是少阴热邪也。

少阴之脉,循喉咙,其支者,从肺出络心注胸中,是以少阴之热邪上逆,则所过之处无不病也。以猪肤汤主之,解少阴上焦之热,兼止下焦之利也。

【集注】喻昌曰:下利咽痛,胸满心烦,此少阴热邪充斥上下中间,无所不到,寒下之药,不可用矣,故立猪肤汤一法也。盖阳微者,用附子温经;阴竭者,用猪肤润燥,温经润燥中,同具散邪之义也。

猪肤汤方

猪肤一斤右一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温分六服。

【方解】猪肤者,乃革外之肤皮也。其体轻,其味咸,轻则能散,咸则入肾,故治少阴咽痛,是于解热中寓散之意也。

【集解】成无己曰:猪,水畜也。其气先入肾,解少阴之客热。加蜜以润燥除烦,白粉以益气断利也。

少阴病二、三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。

【注】少阴病二、三日,咽痛无他证者,乃少阴经客热之微邪,可与甘草汤缓泻其少阴之热也。若不愈者,与桔梗汤,即甘草汤加桔梗以开郁热,不用苦寒者,恐其热郁于阴经也。

【集注】喻昌曰:用甘草者,和缓其势;用桔梗者,开提其邪也。此在二、三日,他证未具,故可用之。若五、六日,则少阴之下利、呕逆诸证皆起,此法又未可用矣。

甘草汤方

甘草二两右一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。

桔梗汤方

桔梗一两 甘草二两右二味,以水三升,煮取一升,去滓,温分再服。

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。

【注】少阴病,咽痛者,谓或左、或右,一处痛也。咽中痛者,谓咽中皆痛也,较之咽痛而有甚焉。甚则涎缠于咽中,故主以半夏散,散风邪以逐涎也。

【集注】方有执曰:此以风邪热甚,痰上壅而痹痛者言也。故主之以桂枝怯风也,佐之以半夏消痰也,和之以甘草除热也,三物者,是又为咽痛之一治法也。

半夏散及汤方

半夏(洗) 桂枝 甘草(炙)各等分右三味,各别捣筛已,合治之,白饮和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,似不当散服。

少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。

【注】少阴病,咽痛不愈,若剧者,咽中为痛所伤,渐乃生疮,不能言语,声音不出,所必然也。以苦酒汤主之,用半夏涤涎,蛋清敛疮,苦酒消肿。则咽清而声出也。

【集注】程知曰:咽痛忌汗、忌寒下、故甘草、桔梗、苦酒三方,皆用和解之法。惟半夏散及汤,在前条为辛散温解之法也。

苦酒汤方

半夏(洗,破如枣核大)十四枚 鸡子(去黄,内上苦酒,着鸡子谷中)一枚右二味,内半夏,着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之,不差,更作三剂。

【集解】李杲曰:大抵少阴多咽伤、咽痛之证,古方用醋煮鸡子,主咽喉失音,取其酸收,固所宜也。半夏辛燥,何为用之?盖少阴多寒证,取其辛能发散,一发一敛,遂有理咽之功也。

程知曰:按卵白象天,卵黄象地。前黄连阿胶汤用鸡子黄,义取入肾滋阴;此苦酒汤用鸡子白,义取入肺润痰也。

少阴病八、九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

【注】邪传少阴,不从阴化而见寒证,亦不从阳化而见热证,是其人肾气素充,所以藏虽受邪,留连八、九日,仍复传府外散也。太阳主表,故一身手足尽热,若热还卫分,非汗不解;热还荣分,非衄不解。热甚于上,则头痛、目瞑、衄血;热甚于下,则腹痛,尿难、便血,理必然也。凡热少血多,瘀成血蓄;热多血少,热迫其血,血不得蓄。今为少阴邪热。复转膀胱而伤荣分,迫走下窍,故便血也。

【集注】程知曰:前少阴病,手足不逆冷,反发热者不死,阳未全亏也。此八九日,一身及手足尽热,阴盛于里也。

张璐曰:少阴病难于得热,热则阴尽阳复;故少阴篇中谓手足不逆冷,反发热者不死。然病至八九日,阴邪内解之时,反一身手足尽热,少阴必无此证,当是藏邪转府,肾移热于膀胱,以膀胱主表,故一身及手足尽热也;膀胱之血为少阴之热所逼,其趋必出阴窍,以阴主降故也。

少阴病二三日,至四五日腹痛小便不利,下利不止便脓血者,桃花汤主之。

【注】少阴病,二三日无阴邪之证,至四五日始腹痛小便不利,乃少阴阳邪攻里也。若腹痛口燥咽干而从燥化,则为可下之证矣;今腹痛小便不利是热瘀于里,水无出路,势必下迫大肠而作利也。倘利久热伤其荣,荣为火化,血腐为脓,则为可清之证也;今下利昼夜不止,而便脓血,则其热已随利减,而下焦滑脱可知矣,故以桃花汤主之,益中以固脱也。

【集注】成无己曰:要略云,阳证内热,则溢出鲜血;阴证内寒,则下紫黑如豚肝也。

喻昌曰:治下必先固中,中气不下坠,则滑脱无源,而自止。注家见用干姜,谓是寒邪伤胃,不知热邪挟少阴之气填塞胃中,故少佐干姜之辛以散之也。

程知曰:此下利脓血之治法也。腹痛小便不利,少阴热邪也;而下利不止,便脓血,则证为伤血,且有中气下脱之虞矣,故用桃花汤固肠止利也。

魏荔彤曰:此证乃热在下焦,而熏蒸中焦,使气化因热郁而不行,大便因热盛而自利也。久而下利不止,将肠胃秽浊之物,如脓带血,尽随大便而下;热一日不消,利一日不止也。

沈明宗曰:此邪挟内湿凝滞血分,则便脓血也。

桃花汤方

赤石脂(一半全用,一半筛末)一斤 干姜一两 糯米一升右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温服七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

【方解】少阴寒邪,多利清谷;少阴热邪,多便脓血;日久不止,关门不固,下焦滑脱矣。此方君以体膏性涩之石脂,养肠以固脱;佐以味甘多液之糯米,益气以滋中,则虽下利日久,中虚液枯,未有不愈者也。其妙尤在用干姜少许,其意不在温而在散火郁,借此以开脓血无由而化也。若一服愈,余勿服,以其粘涩之性甚也。

少阴病下利,便脓血者,桃花汤主之。

【注】少阴病诸下利,用温者,以其证属虚寒也。此少阴下利便脓血者,是热伤荣也,而不径用苦寒者,盖以日久热随血去,肾受其邪,关门不固也,故以桃花汤主之。

少阴病下利,便脓血者,可刺。

【注】少阴病下利,便脓血用桃花汤不止者,热瘀于阴分也,则可刺本经之穴,以泄其热,热去则脓血自止矣。

【集注】张璐曰:先下利日久,而后便脓血,则用桃花汤。若不先下利,而下利,便脓血,则可刺经穴。若刺经穴不愈,则当从事白头翁汤;设更咽干心烦不得眠,则又须黄连阿胶汤为合法也。

林澜曰:刺者泻其经气而宣通之也。下利便脓血,既主桃花汤矣,此复云可刺者,如痞证利不止,复利其小便,与五苓散,以救石脂禹余粮之穷;故此一刺,亦以辅桃花汤之所不逮也。

少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

【注】邪至少阴二三日,即口燥咽干者,必其人胃火素盛,肾水素亏,当以大承气汤,急泻胃火以救肾水。若复迁延时日,肾水告竭,其阴必亡,虽下无及矣。

【集注】成无己曰:与大承气汤急下之,以全肾何也?经云:三阴经受病已入于府者,可下而已。则是上条少阴病乃入府证也,少阴邪热已转属府胃,府实热消灼肾水,故口燥咽干,用大承气以泻府,而实热自除。且少阴之藏本肾属水,胃府属土,泻土所以救水也。

方有执曰:口燥咽干者,少阴之脉循喉咙挟舌本,邪热客于其经,而肾水为之枯竭也。然水干则土燥,土燥则水愈干,所以急于下也。