【注】阳明病发热汗出者,此为热越,小便若利,大便因囗,不能发黄也。但头汗出身无汗,是阳明之热不得外越,而上蒸也。小便不利,湿蓄膀胱也;渴饮水浆,热灼胃府也。此为湿热瘀蓄在里,外薄肌肤,故身必发黄也。茵陈蒿汤主之者,通利大、小二便,使湿热从下窍而出也。
【集注】方有执曰:越,散也,头汗瘀热发黄注皆见太阳篇中。茵陈逐湿瘀之黄,栀子除胃家之热,大黄推壅塞之瘀,三物者,苦以泄热,泄热则黄散矣。
程应旄曰:头汗出,身无汗,剂颈而还,足征阳热之气,郁结于内而不得越,故但上蒸于头,头为诸阳之首故也。气不下达,故小便不利,府气过燥,故渴饮水浆。瘀热在里,指无汗言,无汗而小便利者属寒,无汗而小便不利者属湿热,两邪交郁,不能宣泄,故盦而发黄。解热除湿,无如茵陈、栀子清上,大黄涤下,通身之热得泄,又何黄之不散耶?伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七、八日大便囗者,为阳明病也。
【注】此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓,手足热者,太阳也。今手足自温,非太阳证,是为系在太阴也。然太阴脉当沉缓,今脉浮缓,乃太阳脉也。证太阴而脉太阳,是邪由太阳传太阴也,故曰:系在太阴也。若小便自利者,则不从太阴湿化而发黄,至七、八日大便囗者,则是从燥化,此为阳明也。
【集注】程应旄曰:阳明为病,本于胃家实。胃家之实,不特三阳受邪,能致其转属阳明,即三阴受邪,亦能致其转属阳明,聊举太阴一经例之;脉浮而缓,是为表脉,然无发热、头痛、恶寒等外证,而手足祗温,是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分,须以小便别之,小便不利,湿蒸热瘀而发黄,以其人胃中原无燥气也;小便自利者,胃干便囗而成实,以其胃中本有燥气也。病虽成于七、八日,而其始证却脉浮而缓,手足自温,实是太阴转属而来也。即太阴、阳明推之,少阴三大承气证,厥阴一小承气证,何非转属阳明之病哉!魏荔彤曰:病在太阳,热为湿郁团聚于里,必有归着,既不能发黄,小便自利,则邪何归乎?不得不归之于万物所归之胃。至于七、八日,小便自多,大便自囗,,而为阳明病矣。
伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。
【注】凡伤寒,无论三阴、三阳,若转系阳明,其人必有濈濈然微汗出之证,始为转属阳明也。
太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。
【注】太阳病吐之,表解者,当不恶寒,里解者,亦不恶热。今反不恶寒,不欲近衣者,是恶热也。此由吐之后,表解里不解,内生烦热也。盖无汗烦热,热在表,大青龙证也;有汗烦热,热在里,白虎汤证也。吐下后心中懊囗,无汗烦热,大便虽囗,热犹在内,栀子豉汤证也;有汗烦热,大便已囗,热悉入府,调胃承气汤证也。今因吐后,内生烦热,是为气液已伤之虚烦,非未经汗下之实烦也。以上之法,皆不可施,惟宜用竹叶石膏汤,于益气生津中,清热宁烦可也。
【集注】张璐曰:此以吐而伤胃中之液,故内烦不欲近衣。虽显虚烦之证,较关上脉细数而成虚热,脾胃两伤者稍轻,虽不致逆,亦误吐之过也。
太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一、二日吐之者,腹中饥,口不能食;三、四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。
【按】欲食冷食之下,当有「五、六日吐之者」六字,若无此一句,则不喜糜粥,欲食冷食,与朝食暮吐之文,不相联属。且以上文一、二日,三、四日之文细玩之,则可知必有「五、六日吐之」一句,由浅及深之谓也。
【注】太阳病不解,当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,是表已解也。关上脉细数,胃不和也。细者,胃气虚。数者,胃气热。证脉不和,询其故,知以医吐之过也。一、二日病在太阳,正气未衰,吐之者,伤胃未深,故腹中知饥,口不能食也;三、四日病在阳明,胃中已热,吐之者,复伤津液,故不喜糜粥,欲食冷食也;五、六日病将转入阴经,正气已衰,吐之者,胃中虚冷,故朝食暮吐也,此皆医吐之所致,尚在可治。故曰:此为小逆也。
【集注】程知曰:本太阳病,医吐之,则表邪乘虚传入阳明,伤动胃气,而关脉细数矣。
程应旄曰:阳明之气,下行为顺,上行为逆,以医吐之所致,则非脾胃本来之病,此为小逆。更勿误治,使小逆变成大逆也。
食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。
【注】食谷欲呕,属阳明者,以胃主受纳也,今胃中寒,不能纳谷,故欲呕也。以吴茱萸汤温中降逆,而止其呕可也。若得汤反剧者,此必非中焦阳明之里寒,乃上焦太阳之表热也。吴茱萸气味俱热,药病不合,故反剧也。法当从太阳、阳明合病,不下利但呕之例治之,宜葛根加半夏汤。
【集注】方有执曰:食谷欲呕胃寒也,故曰属阳明,言与恶寒呕逆不同也。上焦,以膈言也。
病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗令阳气微,膈气虚,脉乃数也,数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。
【注】病人脉数,数为有热,则当消谷引食,今食而反吐者,盖以身热脉数,误为表热而发其汗,因使其人阳气微,膈气虚也。不知此脉之数,乃外邪客热之数,非胃中实热之数也,其不能消谷食而反吐者,乃胃中本虚冷故耳。
【集注】程知曰:此言汗后脉数吐食,当责胃之阳虚也。阳受气于胸中,发汗过多,令阳气微,膈气虚,客热外越,故脉数也。客热不能消谷而吐者,当责其胃之虚冷,若因其数而投以清胃之药,则左矣。
程应旄曰:见数脉而反吐者,数为热脉,无力则为虚脉,膈虚阳客于上,不能下温,故令胃中虚冷。热为客热,寒为真寒,究其根由,祗由发汗令阳气微。然则阳气之珍重何如而可误汗乎?阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,攻其热必哕。
【注】阳明病不能食者,为中寒,即有脉数客热,上条既戒以不可汗,此又言亦不可攻。若攻其热,则寒其胃阳,亦必作哕矣。所以然者,客热虽除,胃亦虚冷故也。以其人本来胃虚,故攻其热必哕。哕,即干呕也。
【集注】方有执曰:攻热皆寒药,故知必哕。胃中虚以不能食言,此亦戒谨之意。
林澜曰:阳明谵语潮热,不能食者,可攻,由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食者,须详别之,未可便以不能食为实证也。若误攻之,热去哕作矣。然则安得以阳明概为宜下哉!若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。
【注】此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷,不能食者,虽不攻其热,饮水则哕,盖以胃既虚冷,复得水寒,故哕也,宜理中汤加丁香吴茱萸,温而降之可也。
【集注】喻昌曰:表热里寒,法当先救其里,太阳经中亦用四逆汤,其在阳明更可知矣。此条比前条虚寒更甚,故不但攻其热必哕,即饮水亦哕也。
汪琥曰:若胃中虚冷不能食,饮水则水寒相搏,气逆而亦为哕矣,法当大温。
趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相搏,故令气囗,言胃气虚竭也。脉滑则为哕,此为医咎,责虚取实,守空迫血。脉浮,鼻中燥者,必衄血也。
【注】误攻饮冷,皆可致囗,固矣。今趺阳胃脉浮而不大,无力而虚,则是胃虚与邪相搏,即不误下饮冷,亦令囗也。若跌阳胃脉滑则为哕者,乃热气拥郁之囗,非胃气虚竭之囗,医何可取实责虚,以自取其咎耶!若趺阳胃脉浮而鼻中燥者,此热据荣分,荣热迫血妄行,必作衄也。世有以哕为呃逆者,不知哕即干呕也,以其有哕哕之声,故又名哕也。观今病呃逆之人,与饮冷水则气自脐下冲上,出口而作格儿格儿之声。声长时止为实,可治;声短不已者,为虚,难治。
【集注】方有执曰:此又出趺阳脉,而以哕与衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,过愆也。
责虚,言求病于虚。取实,言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守,故曰守空。
迫血,言劫汗也。
寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。
医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人必囗。
【按】「令汗大出」四字,当是衍文。
【注】寸口脉浮大,指六脉皆浮大也。六脉皆浮大,则非阳明按之大脉,乃太阳不按之大脉也。医反下之,此为大逆,则从前浮脉变而为无血之虚,大脉变而为胃冷之迟,虚寒相搏,则为肠鸣,医乃不知,而反与饮冷水,其人得水寒之气,冷与虚相搏于胃中,故必囗也。囗者气饐结有声,即今之呃逆也。
【集注】程知曰:言邪气在表妄下之变也。寸口浮大,而无囗满藏热之证,法应发汗,若反下之,此为大逆。既经妄下,则所谓浮者,至于内空而无血;所谓大者,变为里虚而有寒,虚寒相搏,则为肠鸣。医见脉大,以为有热,饮以冷水,欲以水寒胜热而作汗,里先虚寒,又得冷水与之相搏,则冷结上焦,必至咽噎塞而气逆矣。
伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。
【注】伤寒哕而不腹满者,为正气虚,吴茱萸汤证也。哕而腹满者,为邪气实,视其二便何部不利,利之则愈也。
【集注】成无己曰:哕而腹满,气上而不下也。视其前后有不利者,即利之以降其气,前部小便也,后部大便也。
程知曰:前部不利,后人治以五芩;后部不利,后人治以承气是也。
沈明宗曰:邪传于胃,胃气壅遏,两气相搏,气逆上冲,则为哕矣。
张锡驹曰:伤寒至哕,非胃气败,即胃中寒。然亦有里实不通,气不得下泄,反上逆而为哕者,当详辨之。
夫实则谵语,虚则郑声,郑声者重语也。
【注】谵语一证,有虚有实。实则谵语,阳明热甚,上乘于心,乱言无次,其声高朗,邪气实也。虚则郑声,精神衰乏,不能自主,语言重覆,其声微短,正气虚也。
【集注】戴元礼曰:谵语属阳,郑声属阴。经曰:实则谵语,虚则郑声。谵语者,颠倒错乱,言出无伦,常对空独语,如见鬼状。郑声者,郑重频烦,语虽谬而谆谆不已,老年人遇事则谇语不休,以阳气虚不精明也。此谵语、郑声虚实之所以不同也。二者本不难辨,但阳盛里实,与阴盛格阳,皆能错语,须以他证别之,随证施治可也。
娄全善曰:余用参、耆、归、术等剂治谵语,得愈者甚多,岂可不分虚实,一概用黄连解毒、大小承气等汤以治之乎?(按)其所云亦郑声也。
张锡驹曰:实则谵语者,阳明燥热甚而神昏气乱,故不避亲疏,妄言骂詈也。虚则郑声者,神气虚而不能自主,故声音不正,而语言重覆也。
伤寒四、五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则囗语。
【注】伤寒四、五日,入里之时也。脉沉而喘满,乃为在里之喘满,而反发其汗,津液越出,则表虚也;汗出胃干,大便为难,则里实也。久则胃热炽盛,必发谵语也。
【集注】方有执曰:越出谓枉道而出也。
张璐曰:伤寒四、五日,正邪热传里之时,况见脉沉在里之喘满,而反汗之,必致燥结谵语矣。盖燥结囗语,颇似大承气证,此以过汗伤津,而不致大实大满腹痛,祗宜小承气为允当耳!阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必囗,囗则囗语,小承气汤主之。若一服囗语止者,更莫复服。
【注】此详上条以明其治也。阳明病其人多汗,以津液外出,胃中干燥,大便必囗,久则囗语,宜以小承气汤主之,若一服利,囗语止,慎不可更服也。
【集注】张璐曰:多汗囗语,下证急矣。以其人汗出既多,津液外耗,故不宜大下。但当略与小承气汤,和其胃气,囗语自止,若过服反伤津液也。
沈明宗曰:此汗多胃燥,非同实治也。
汗出囗语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。
【注】病自汗出而囗语者,以素有燥屎在胃中,此为太阳风邪之所传也,须当下之。然必须太阳之邪,已过阳明之经,而入阳明之府,乃可下之。若下之早,则里热未结,不但热去不尽,且虚其中,热乘虚而上干于心,语言必乱。此表虚汗出,里实囗语,所以必待过经入府,而后下之则愈,宜大承气汤。
【集注】方有执曰:过经,谓宁迟迟,非谓必待十三日后也。
程知曰:此言囗语不当下早也。既出汗矣而囗语,则必有燥屎在胃,此当属风。风为阳邪,阳邪入里,故囗语。然须六、七日乃可下之,下之早,则风邪未解于表,尽入于里,里邪燥实,语言更乱也。
阳明病,囗语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也,若能食者,但囗尔,宜大承气汤下之。
【按】「宜大承气汤下」之句,应在「必有燥屎五、六枚」之下,始合当用大承气汤下之之义。若但便囗而用大承气汤下之,殊失仲景顾虑误下、慎下之旨。
【注】阳明病谵语有潮热反不能食者,知胃中必有燥屎已结实也,宜大承气汤下之。若能食者,知胃将和,但大便囗耳!当导之,不可下也。