书城公版医宗金鉴
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第19章

【集注】张兼善曰:十日不更衣,而不用攻伐何也?曰:此非结热,虽不大便,而无潮热谵语可下之证,当须审慎,勿以日数久而辄为攻下也。

喻昌曰:寸缓、关浮、尺弱,发热汗出恶寒,纯是太阳中风未罢之证,设非误下,何得心下痞结耶?如不误下,而太阳证必渐传经,乃至不恶寒而渴,邪入阳明审矣。然阳明津液既偏渗于小便,则大肠失其润而大便囗,与肠中热结自是不同,所以旬日不更衣无所苦也。

汪琥曰:小便数大便囗,仲景论中何以无治法耶?盖此正是仲景不须用药处,俟其阴阳自和,则小便渐少,大便必自出也。

阳明病,心下囗满者,不可攻之,攻之利遂不止者死,利止者愈。

【注】此申上条痞囗不更衣十日无所苦,误攻之变也。阳明病非胃家实,而心下囗满者,不可攻之。若攻之,其人利不止者,则正脱而死。其人利自止者,邪退则犹可愈也。

【集注】汪琥曰:或问结胸证同是心下囗满,又属可下何也?盖结胸证,心下囗满而痛者,为胃中实,故可下;此证不痛,当是虚囗虚满,与半夏泻心汤之心下痞囗略同,故云:不可攻也。

诸虚者,不可下,下之则大渴,求水者易愈,恶水者剧。

【注】虚者下之,是为重虚,阴津消亡,自然大渴。其求水者,阳气犹存,故易愈;若恶水者,阳气已绝,则难愈矣。

【集注】程应旄曰:诸虚者,阳津阴液,必有所亡,故下之则大渴;求水者亡阴,恶水者亡阳,故有愈剧之分。观此知仲景虑误下之助阴,甚于虑误下之亡阴矣。

大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也,勿治之,得小便利,必自愈。

【注】大下之后,复发其汗,重亡津液,小盒饭少,以水液内竭故也。勿治之,言勿利其小便也。须俟津液回而小便利,必自愈矣。

【集注】程知曰:言下后复发汗,有俟津液自回之法。若强责其小便,则膀胱之气化不行,有增囗满喘胀明矣,故宜以不治治之。

阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。

【注】妇人病伤寒,经血适至,则有热入血室之证,宜刺期门;男子病伤寒,有下血谵语者,亦为热入血室也。若热随血去,必通身汗出而解矣。若血已止,其热不去,蓄于阳明,不得外越而上蒸,但头汗出而不解者,亦当刺期门,随其实而泻之,则亦必通身濈然汗出而愈也。

【集注】方有执曰:血室、头汗、期门,注皆见太阳篇中。阳明之脉其直者,从缺盆下乳内廉下,侠脐入气街中。血室之脉起于气街,上行至胸中而散。所以妇人经来,热入血室,则似结胸而谵语,从阳明里也。男子下血,热入血室,但头汗出亦谵语,从阳明外也,故并宜刺期门。

程应旄曰:下血则经脉空虚,热得乘虚而入血室,谵语以血室虽冲脉所属,而心经实血室之主,室被热扰,故心神不清也。但头汗出者,血下夺则无汗,热上扰则汗蒸也。刺期门者,热入阴分,实在阴,随其实而泻之,则荣气和而心气下通,故濈然汗出而解。

阳明病,口燥,但欲漱水不欲咽者,此必囗。

【注】阳明属胃,开窍于口,阳明有热,故口燥也。但欲漱水不欲咽者,虽燥而不渴,知热在经而不在府,在血而不在气也。热在经血,迫血妄行,必致囗也。

【集注】喻昌曰:口中干燥与渴异,漱水不欲咽,知不渴也。阳明病,口燥但漱水不欲咽,知邪入血分,阳明之脉起于鼻,故知血得热而妄行,必由鼻而出也。

沈明宗曰:阳明病,口燥漱水而不欲咽,乃邪郁于经,未入于府也。

脉浮发热,口干鼻燥,能食者,则囗。

【注】此承上条详出脉证,以互发其义也。阳明病,脉浮发热,口鼻干燥,热在经也。若其人能食,则为胃和,胃和则邪当还表作解也。然还表作解,不解于卫,则解于荣。汗出而解者,从卫解也;衄血而解者,从荣解也。今既能食、衄血,则知欲从荣解也。

【集注】张锡驹曰:此论阳明经脉燥热也。夫热在经脉,故脉浮发热,热循阳明经脉而上,故口干鼻燥,不伤胃气,故能食。能食者则衄,言病不在胃府,非因能食而致衄也。

阳明证,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽囗,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。

【注】经曰:血并于下,乱而喜忘;喜忘者,好忘前言往事也。今阳明病,其人喜忘者,本有久瘀之血,与热上并于心,故令喜忘也。畜血之屎虽囗,然大便反易,其色必黑,盖以血与糟粕共并,故反易而色黑也。不用桃仁承气汤,而用抵当汤大下之者,以其人本有久瘀之血故也。

【集注】张志聪曰:太阳畜血在膀胱,故验其小便之利与不利;阳明畜血在肠胃,故验其大便之黑与不黑。

张璐曰:大便色黑,虽曰瘀血,而燥结亦黑,但瘀血则粘如漆,燥结则晦如煤,此为明辨也。郑重光曰:太阳热结膀胱证,轻者如狂,重者发狂。如狂者血自下,故用桃仁承气汤,因势而利导之,发狂者血不下,须用抵当汤。此条喜忘差减于狂,乃用发狂之重剂,何也?盖太阳经少血,阳明经多血,所以宜用抵当汤峻攻。太阳云主之,乃确然不易之法,此云宜用,则证有轻重,在于临时酌量耳。

病人无表里证,发热七、八日,虽脉浮数者,可下之。假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥,至六、七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。

【注】此承上条言畜血喜忘,热结而无表里证者,当下之义也。病人无表里证,是无太阳表、阳明里证也,但发热而无恶寒,七、八日,虽脉浮数不可汗也。若屎囗可下之,假令已下,脉不浮而数不解,是表热去里热未去也。至六、七日又不大便,若不能消谷善饥,是胃实热也,以大承气汤下之。今既能消谷善饥,是胃和合热,非胃邪合热,故屎虽囗色必黑,乃有瘀血热结之不大便也,宜用抵当汤下之。若脉数不解,不大便囗而下利不止,必有久瘀,协热腐化而便脓血也,则不宜用抵当汤下之矣。

【集注】张璐曰:病虽七、八日,尚发热脉浮数,仍属太阳表证。因误下引邪内入,所以脉数不解,内外合邪而见消谷善饥,谷入既多,反至六、七日不大便,且不烦渴,是知其证非热结在胃,乃热结在血。以其表证误下,尚兼太阳随经之热未尽,故以抵当为至当也。若脉数不解而下利不止,又当随其下血与不下血而异治之,倘血分之热邪不除,必协热而便脓血也。

伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。

【注】伤寒发汗已,身目为黄。所以然者,以表有寒里有湿未解也。夫表寒里湿,郁而发黄,自非热湿内瘀,郁而成黄者比,故不可下。惟当于表寒里湿中求其治法,宜发其表寒,利其里湿可也。

【集注】喻昌曰:伤寒发汗已,热邪解矣,何由反蒸身目为黄?所以然者,寒湿搏聚,适在躯壳之里,故尔发黄也。里者,在内之通称,非谓寒湿深入在里,盖身目正属躯壳,与藏府无关也。于寒湿中求之,求其寒湿中之治法也。

程应旄曰:其人素有湿邪在里,表寒虽经发汗,而其为里湿所持者,终在里而无从解散也。发汗后之寒,与湿郁蒸为热,非实热也,故不可下。仍当于寒湿中,责其或浅或深而治之可也。

伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。

【注】伤寒表邪未解,适遇其人阳明素有湿邪,热入里而与湿合,湿热蒸瘀,外薄肌表,身必发黄也。若其人头有汗,小便不利,大便囗,则或清、或下、或利小便,自可愈也。今乃无汗小便利,是里之瘀热未深,表之郁遏犹甚,故用麻黄连轺赤小豆汤,外发其表,内逐其湿也。

【集注】喻昌曰:伤寒之邪,得湿而不行,所以热瘀身中而发黄,设泥「里」字,岂有邪在里而反治其表之理哉!程应旄曰:凡伤寒瘀热在里者,由湿蒸而来,故身必发黄。此之瘀热未深,祗从表一边开其郁滞,而散除湿热,麻黄连轺赤小豆汤是其主也。

林澜曰:麻黄连轺一证,虽曰在里,必因邪气在表之时,有失解散,今虽发黄,犹宜兼汗解以治之也。

汪琥曰:夫寒邪自外而来,若挟内湿瘀于经络之中,则郁而变热,故令其人身目发黄也。此条乃是太阳经传来者,太阳伤寒,理宜用麻黄汤,只因邪传阳明,热瘀于里,里非胃府,以阳明经居太阳之里,即『尚论篇』所云躯壳之里是也。惟其里有热,所以方中用麻黄汤而去桂枝之辛热,更加赤小豆、姜、枣之甘辛,以祛散在表之寒湿,复加连轺、生梓白皮之苦寒,以清解肌里之瘀热也。

麻黄连轺赤小豆汤方

麻黄(去节)二两 赤小豆一升 杏仁(去皮、尖)四十枚 生姜(切)二两 大枣(擘)十二枚 甘草(炙)二两 生梓白皮(切)一升 连轺二两以上八味,以潦水一斗,先煮麻黄,再沸去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,半日则尽。

【方解】湿热发黄无表里证,热盛者清之,小便不利者利之,里实者下之,表实者汗之,皆无非为病求去路也。用麻黄汤以开其表,使黄从外而散。去桂枝者,避其热也;佐姜、枣者,和其荣卫也;加连轺、梓皮以泻其热,赤小豆以利其湿,共成治表实发黄之效也。连轺,即连翘根。无梓皮以茵陈代之。

【集解】周扬俊曰:此亦两解表里法也,故用外汗之药,必兼渗湿之味。伤寒发黄者,必其人太阴素有湿热,更兼寒邪未散,两邪相合,因而蒸郁为黄也。

伤寒七、八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。

【注】身黄,湿热之为病也。湿盛于热,则黄色晦,热盛于湿,则黄色明,如橘子色者,谓黄色明也。伤寒七、八日,身黄色明,小便不利,其腹微满,此里热深也。故以茵陈蒿治疸病者为君,佐以大黄,使以栀子,令湿热从大、小二便泻出,则身黄腹满自可除矣。

【集注】唐不岩曰:熏黄,阴黄也,橘子黄,阳黄也。

程知曰:此驱湿除热法也。伤寒七、八日,可下之时;小便不利,腹微满,可下之证。兼以黄色鲜明,则为三阳入里之邪无疑,故以茵陈除湿,栀子清热,用大黄以助其驱除,此证之可下者,犹必以除湿为主,而不专取乎攻下有如此者。

茵陈蒿汤方

茵陈蒿六两 栀子(擘)十四枚 大黄(去皮)二两右三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升,纳二味,煮取三升,去滓,分三服,小盒饭利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便出也。

伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。

【注】伤寒身黄发热者:设有无汗之表,宜用麻黄连轺赤小豆汗之可也。若有成实之里,宜用茵陈蒿汤下之亦可也。今外无可汗之表证,内无可下之里证,故惟宜以栀子柏皮汤清之也。

【集注】林澜曰:伤寒身黄,胃有瘀热,须当下之,此以发热而热未实,故宜栀子柏皮汤解之。

汪琥曰:身黄兼发热者,乃黄证中之发热,而非麻黄、桂枝证之发热也。热既郁而发黄,虽表而非纯乎表证,但当清其郁,以退其黄,则发热自愈。

魏荔彤曰:此三条虽皆外寒挟湿之邪,瘀而成热之证。然在表、在里,湿胜、热胜,尤当加意也,岂可概以为里证而混下耶!

栀子柏皮汤方

栀子(擘)十五枚 甘草(炙)一两 黄柏二两右三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。

【按】此方之甘草,当是茵陈蒿,必传写之误也。

阳明病被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。

【注】阳明病无汗,不以葛根汤发其汗,而以火劫取汗,致热盛津干,引饮水停,为热上蒸,故额上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,则从燥化,必烦渴,宜白虎汤;小便不利,则从湿化,必发黄,宜茵陈蒿汤。

【集注】喻昌曰:阳明病,湿停热郁而烦渴有加,势必发黄,然汗出热从外越,则黄可免;小便多,热从下泄,则黄可免。若误攻之,其热邪愈陷,津液愈伤,而汗与小便愈不可得矣。误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便愈不可得矣。

发黄之变,安能免乎?程知曰:太阳发黄,由寒郁湿,湿不得解;阳明发黄,由湿瘀热,热不得越,故宜分经论治。

阳明病,无汗,小便不利,心中懊囗者,身必发黄。

【注】阳明病无汗,以热无从外越也。小便不利,湿不能下泄也。心中懊囗,湿瘀热郁于里也。故身必发黄,宜麻黄连轺赤小豆汤,外发内利可也。若经汗吐下后,或小便利,而心中懊囗者,乃热郁也,非湿瘀也。便囗者,宜调胃承气汤下之;便软者,宜栀子豉汤涌之可也。

【集注】方有执曰:无汗小便不利,则湿停懊囗,湿停热郁,所以知必发黄也。

张璐曰:外不得汗,下不得溺,而湿热郁于胸中不得泄,势必蒸身为黄也。

阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热色黄;小便不利也。

【注】阳明经病,面合当色赤,是热邪犹怫郁在经,尚未入里而成实也,故虽不大便,不可攻之。若攻之,则怫郁在经之邪不解,必令发热色黄;若其人里燥,小便利则同燥化,当不发黄,而必大便囗矣。

【集注】方有执曰:合,应也。赤,热色也。胃热上行,面应赤色,攻则亡津液,故发热色黄,因小便不利也。

程知曰:言热在阳明之经,不可攻也。热在于经,阳气怫郁在表也,攻之则经中之热,未得表散,必发热色黄,因小便不利也。

程应旄曰:热阻于肌肤之间,故发热而小便为之不利,郁而成黄也。

阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。