护理诊断的陈述是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素(危险因素)的描述,可按诊断的不同类型选择以下三种方式中的一种对其进行陈述。
一、三部分陈述
三部分陈述即PES公式,由P、E、S三部分组成。P(problem)为问题,即护理诊断的名称;E(etiology)为原因,即相关因素;S为症状与体征,也包括实验室检查及器械检查的结果。如气体交换受损(P):呼吸困难、咳嗽和咳痰(S):与左心功能衰竭有关(E)。如营养失调:低于机体需要量(P):消瘦(S),与食欲缺乏,摄入量减少有关(E)。
二、二部分陈述
二部分陈述即PE公式,只含诊断的名称和相关因素,没有临床表现。如有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关。而部分陈述常用于有危险性的护理诊断和可能的护理诊断,因这两种诊断不存在症状和体征。
三、一部分陈述
一部分陈述只有P,常用于健康的护理诊断和综合的护理诊断。如“寻求健康行为”“失用综合征”等。
四、陈述护理诊断的注意事项
1.规范使用P这部分应尽可能使用NANDA认可的护理诊断,不要随意创造护理诊断,以免因名称不统一而带来混乱。戈登、卡波尼托(Garpenito)等认为可使用非NANDA护理诊断,但这些护理诊断应包括定义、诊断依据或危险因素等。使用非NANDA护理诊断有助于发展科学的护理诊断系统。
2.一项护理诊断只针对一个护理问题。
3.相关因素的陈述应使用“与……有关”的方式为护理诊断找出明确的相关因素很重要,在护理计划中制定的护理措施很多是针对相关因素的,是导致护理诊断最直接原因。如“体液过多:与水钠潴留有关”就较“体液过多:与右心衰竭体循环淤血有关”更直接。另外,同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施,如“清理呼吸道无效:与术后伤口疼痛有关”和“清理呼吸道无效:与痰液黏稠有关”,具有相同的护理诊断,但前者的护理措施是如何帮助患者在保护好伤口、不增加疼痛的情况下将痰咳出,后者则是如何使痰液稀释易于咳出。
4.护理措施无法改变医疗诊断,故不可将医疗诊断作为相关因素提出如“疼痛:与阑尾炎有关”护理措施不可能改变阑尾炎的病理过程,应改成“疼痛:与手术切口有关”。再如“疼痛:胸痛:与心绞痛有关”,应改成“疼痛:胸痛:与心肌缺血、缺氧有关”。有时相关因素从已有的资料中无法分析、确定,则可以写成“与未知因素有关”,护士需进一步收集资料,明确相关因素。
5.知识缺乏应使用“缺乏……方面的知识”。如“知识缺乏:缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识”,而不能陈述为“知识缺乏:缺乏冠心病知识”,患者只需掌握能控制的诱发因素及预防性用药的知识,而不必掌握冠心病的全部知识。
6.抓住主要矛盾当一个病人同时有多个护理诊断和合作性问题时,在实际工作中需要确定解决问题的优先顺序,因而需要对这些诊断及合作性问题进行排序。一般的排列顺序是把威胁最大的问题放在首位,其他的依次排列。一般可按以下次序进行排列。
(1)首优问题指直接威胁病人生命,需要立即采取行动去解决的问题。常见的首优问题包括:气道、呼吸、循环的问题,以及生命体征(如体温、脉搏、血压等)异常的问题等。急危重病人在紧急状态下,可以同时存在多个首优问题。
(2)中优问题指虽然不直接威胁病人生命,但也能够导致身体的不健康或情绪变化的问题。常见的中优问题包括意识改变、急性疼痛、急性排尿障碍、实验室检查异常(如高钾血症等)、感染的危险、受伤的危险,以及需要及时处理的医疗问题(如糖尿病病人未注射胰岛素)等。
(3)次优问题指与此次发病关系不大,不属于此次发病所反应的问题。这些问题并非不重要,而是指在安排护理工作中可以稍后考虑。
在对护理诊断进行排序时,要把对病人生命和健康威胁最大的问题放在首位,其他的依次排列。同时还要注意护理诊断的先后顺序并不是固定不变的,是随着疾病的进展、病情、病人的反应的变化而发生变化。