神经系统包括中枢神经系统与周围神经系统两大部分。通过对神经系统的准确评估，能获取对疾病的定位与定性诊断信息。神经系统评估包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射和自主神经评估等。本节主要介绍前四种神经评估的方法。评估时，应使受检者充分配合，检查者要耐心细致，尽可能避免遗漏体征。
一、脑神经
脑神经是与脑相连的周围神经，共12对，其中第Ⅰ、Ⅱ对脑神经属于大脑和间脑的组成部分，第Ⅲ-Ⅻ对脑神经则与脑干相连。脑神经评估对颅脑疾病的定位诊断极为重要。评估时应按以下顺序进行，以免重复或遗漏，同时注意双侧对比。
（一）嗅神经
嗅神经主司嗅觉，为第Ⅰ对脑神经。评估前先确定受检者无鼻黏膜病变、鼻腔阻塞及嗅幻觉等异常存在。然后嘱受检者闭目，用手指压闭一侧鼻孔，用受检者熟悉的、无刺激性气味的物品如香皂、醋、香烟或酒等放于另一鼻孔下，让受检者辨别各物品的气味，同法再试另一侧。可了解一侧或双侧嗅觉是否正常，有无减退或消失。一侧嗅觉减退或丧失，常见于同侧嗅神经损害，如创伤、前颅凹占位性病变等；双侧嗅觉丧失常见于鼻腔局部病变。
（二）视神经
视神经为第Ⅱ对脑神经，评估主要包括视力、视野和眼底，详见本章第三节。
（三）动眼、滑车、展神经
动眼、滑车、展神经分别为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经，共同支配眼球运动，可同时评估。评估时要注意眼裂外观、眼球运动、瞳孔及反射（光反射和调节反射）等。具体方法详见本章第三节。评估时，如有上睑下垂，眼球运动向内、向上及向下活动受限，瞳孔散大，出现复视均提示有动眼神经麻痹；眼球向下、向外运动减弱，提示滑车神经麻痹；眼球外展障碍，出现斜视和复视则为展神经受损。
（四）三叉神经
三叉神经系第Ⅴ对脑神经，含运动（支配咀嚼肌、颞肌和翼状内、外肌）和感觉（传导头面部的感觉）两种纤维。
1.评估运动功能
先观察张口时下颌有无偏斜，再让受检者做咀嚼动作，检查者用两手分别按压两侧颞肌、咀嚼肌，比较两侧肌力强弱是否相等。若咀嚼肌肌力减弱或出现萎缩，张口时下颌偏斜，提示该侧三叉神经运动支受损。
2.评估感觉功能
分别评估面部皮肤的痛觉、触觉、温度觉（详见本节感觉功能评估）、角膜反射（详见本节“神经反射”），两侧对比。若面部感觉减退或丧失，提示该侧三叉神经感觉支病变，角膜反射障碍也是三叉神经受损的表现。
（五）面神经
面神经系第Ⅶ对脑神经，为一混合神经，主要支配面部表情肌和传导舌前2/3味觉。
1.评估运动功能
先观察双侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否对称，再瞩受检者做皱额、皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，比较两侧对称性。面神经病损分为周围性和中枢性两种。周围性病变表现为患侧额纹减少、眼裂增大、鼻唇沟变浅、口角下垂，不能皱额、皱眉、闭目，露齿时口角偏向健侧，鼓腮、吹口哨时病侧漏气。中枢性损害时，只出现脑部病灶对侧眼裂以下的面部表情肌瘫痪，即鼻唇沟变浅、口角下垂、露齿无力，而闭目、皱眉尚好。
2.评估味觉嘱
受检者伸舌，用棉签蘸不同味感的液体（糖、醋、食盐等）分次涂于一侧舌面的前2/3处测试味觉。每测试完一种，需漱口再测试另一种味道，注意两侧对比。面神经受损时同侧舌面的前2/3味觉丧失。
（六）位听神经
位听神经系第Ⅷ对脑神经，包括耳蜗神经及前庭神经。
1.听力检查
蜗神经传导听觉，听力评估详见本章第三节。
2.前庭功能检查
前庭神经调节身体平衡，并反射性调节眼球位置及颈肌活动。评估时询问受检者有无眩晕、平衡失调，检查有无睁眼、闭眼均站立不稳或倾倒等平衡障碍，有无自发性眼球震颤。
（七）舌咽、迷走神经
舌咽、迷走神经系第Ⅸ、Ⅹ对脑神经，此两对神经共同支配腭、咽、喉部的肌肉运动，舌咽神经还传导舌后1/3味觉。两者在解剖和功能上关系密切，常同时受损，可同时检查。
1.评估运动功能
评估时，注意受检者有无声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难现象；观察受检者张口发“啊”音时腭垂有无偏斜，两侧软腭上抬是否一致；用压舌板轻触咽后壁，观察有无恶心反射。一侧舌咽、迷走神经或其核受损时，可出现吞咽困难、饮水呛咳、咽反射消失、软腭上抬减弱、腭垂偏向健侧，该侧舌后1/3味觉丧失。两侧核以上受损，也可出现上述征象，但咽反射亢进。
2.评估味觉
舌后1/3味觉减退为舌咽神经损害，检查方法同面神经。
（八）副神经
副神经系第Ⅺ对脑神经，支配胸锁乳突肌及斜方肌。评估时，注意肌肉有无萎缩、有无斜颈、双肩是否同一水平；让受检者耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。一侧副神经受损时，该侧肌肉萎缩、肩下垂、耸肩、转头无力或不能。
（九）舌下神经
舌下神经系第Ⅻ对脑神经，支配舌肌运动。评估时，嘱受检者伸舌，观察有无偏斜、舌肌萎缩及震颤。舌下神经麻痹分为周围性和中枢性两种。周围性麻痹表现为病变侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病变侧，舌肌萎缩，可有震颤；中枢性麻痹则表现为脑部病变对侧舌肌瘫痪、伸舌偏向病变对侧，舌肌无萎缩、无震颤。
二、运动功能
运动神经系统由下运动神经元、上运动神经元、锥体外系统、小脑系统组成。运动是指骨骼肌的活动，包括随意和不随意两种。随意运动受大脑皮质运动区支配，由椎体束司理；不随意运动由锥体外系和小脑司理。
（一）随意运动与肌力
随意运动是指受意识支配的动作。肌力是指肌肉运动时的最大收缩力。随意运动减弱或丧失称为瘫痪。
1.检查方法有主动法和被动法。主动法是让受检者主动作肢体伸屈和抬高，观察其肢体的活动状况；被动法是受检者做肢体伸屈动作时检查者从相反方向给予阻力，判断其肌力。注意两侧对比。
2.评估方法肌力的记录采用0-5级的六级分级法：
0级：肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）。
1级：可见肌肉收缩，但不能产生动作。
2级：肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。
3级：肢体能抬离床面，但不能抵抗阻力。
4级：能作抗阻力动作，但较正常差。
5级：正常肌力。
3.临床意义
不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。根据病变部位不同，瘫痪分为上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）和下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪），两者鉴别。
根据瘫痪表现形式不同在临床上分为如下五种类型：
（1）单瘫：单一肢体瘫痪，见于大脑皮质运动区、周围神经或脊髓前角的损害。
（2）偏瘫：为一侧肢体（上、下肢）瘫痪，常伴有同侧中枢性面瘫和舌瘫，见于瘫痪对侧大脑半球内囊附近损害。
（3）截瘫：为双侧下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等。
（4）四肢瘫：四肢均瘫痪，见于双侧大脑及脑干病变、颈髓病变及多发性周围神经病变。
（5）交叉瘫病变侧脑神经周围性麻痹与对侧肢体的中枢性瘫痪，见于一侧脑干病变。
（二）肌张力
肌张力指静息状态下的肌肉紧张度。
1.检查方法
检查者将受检者完全放松的肢体做被动运动，注意伸屈其肢体时感知到的阻力，也可触摸肌肉的硬度来判断肌张力的强弱，并做两侧的对比。
2.临床意义
正常肌肉均有一定的张力，异常的肌张力如下：
（1）肌张力增高：触之肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加，可分为以下两种。①痉挛性（折刀样）肌张力增高：表现为上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，被动伸屈肢体时，起始阻力大，到一定角度时突然阻力减弱，为锥体束损害现象。②强直性（铅管样）肌张力增高：表现为屈肌和伸肌张力均增高，做被动运动时始终阻力增加，且各个方向的阻力增加是均匀的，不伴有震颤；若伴有震颤，则出现规律而断断续续的类似扳动齿轮样的停顿，称为齿轮样肌张力增高，均为锥体外系损害现象。
（2）肌张力降低：触诊时肌肉松软，伸屈其肢体时阻力低，关节运动范围扩大，见于下运动神经元病变，如多发性神经炎、脊髓前角灰质炎和小脑病变等。
（三）不随意运动
不随意运动亦称不自主运动，是指受检者意识清醒的情况下，随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系受损的表现。
1.震颤（tremor）为两组拮抗肌交替收缩引起的一种肢体节律性摆动的不自主动作，可有以下几种类型：
（1）静止性震颤：静止时表现明显，紧张时加重，而在做意向性动作时则减轻或消失，睡眠时消失，常伴肌张力增高，见于帕金森病。
（2）动作性震颤：系动作时震颤发生，愈近目标物愈明显，静止时减轻或消失，见于小脑病变，也称为意向性震颤。
（3）细震颤：指手指快而细微的震颤，见于甲状腺功能亢进症患者。
（4）老年性震颤：与震颤麻痹类似，为静止性震颤，发生于老年人，常表现为点头或手抖，通常肌张力不高。
2.舞蹈样运动（chorea）为肢体大关节的一种快速多变、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、伸舌、转颈、摆手、耸肩等貌似舞蹈样多动，常伴肌张力减低，安静、睡眠时症状可减轻或消失，多见于儿童期脑风湿病变和肝豆状核变性等。
3.手足徐动症表现为肢体远端游走性肌张力异常增高或减低，出现缓慢的扭转样蠕动，伴肢体远端过度伸展，见于肝性脑病、肝豆状核变性和脑基底节变性等。
（四）共济失调
机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动称共济运动，这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系也参与作用。上述结构发生病变，协同动作出现障碍，运动时动作笨拙且不协调，称为共济失调。因小脑半球病变出现协调运动障碍，称为小脑性共济失调，此时睁眼及闭眼均不能完成动作；由于深感觉传导径路损害出现的共济失调，称为感觉性共济失调，表现为睁眼动作稳准，闭眼动作摇晃，见于多发性神经根炎、亚急性脊髓联合变性、脊髓空洞症等。
1.指鼻试验受检者手臂外展伸直，再以食指尖触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述动作观察是否准确，双侧分别检查。
2.跟-膝-胫试验受检者仰卧，上抬一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖下端，再沿胫骨前缘徐徐向下移动至内踝，先睁眼后闭眼，重复上述动作，双下肢分别进行，观察动作是否稳准。
3.轮替试验受检者前臂作快速旋前旋后动作，观察动作完成是否准确协调。
4.闭目难立征受检者双足跟并拢站立，双上肢向前平伸，然后闭目，若出现身体摇晃或倾斜不稳则为阳性。睁眼闭眼都不稳见于小脑蚓部病变；若睁眼能站稳而闭眼摇晃不稳，则为感觉性共济失调。
5.对指试验受检者双上肢分开，使双手食指由远而近互碰指尖，先睁眼后闭眼，反复上述动作，观察动作是否准确。
三、感觉功能
感觉是作用于各个感受器的各种形式刺激在人脑中的直接反映。解剖学将感觉分为内脏感觉、特殊感觉（视觉、听觉、味觉、嗅觉）和一般感觉（浅感觉、深感觉和复合感觉）。感觉功能评估必须在受检者意识清醒及精神状态正常时进行。评估前说明评估目的和配合方法，使其能充分合作。评估时应嘱受检者闭目，充分暴露被检查部位，将刺激物由感觉障碍区移向正常区，或由正常区移向感觉过敏区。检查者要耐心细致，并注意左右两侧对比、上下对比及远近端对比，以及神经支配区的对比。对意识不清的受检者或小儿，可根据面部表情、肢体回缩动作及哭叫等反应，粗略估计感觉功能有无障碍。避免暗示性提问，必要时多次复查。本节仅评估一般感觉。
（一）浅感觉检查
浅感觉包括皮肤和黏膜的痛觉、触觉及温度觉。
1.痛觉用大头针的针尖轻刺受检者皮肤以检查痛觉。询问有无疼痛及疼痛程度，注意每次刺激程度要相等。两侧对比并记录感觉障碍类型（过敏、减退或消失）与范围。
2.触觉用棉签或软纸片轻触受检者的皮肤或黏膜。询问是否察觉及感受的程度，或嘱受检者口头计数接受刺激的次数。触觉障碍见于后索病损。
3.温度觉用盛有热水（40-50℃）或冷水（5-10℃）的试管，分别触及受检者皮肤，嘱受检者说明“热”或“冷”。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害。
（二）深感觉检查
来自肌肉、肌腱和关节等深部组织的感觉为深感觉，包括位置觉、运动觉和振动觉。
1.位置觉受检者闭目，检查者将其肢体摆放成某一姿势，嘱受检者说出该姿势或用另一肢体模仿。
2.运动觉受检者闭目，检查者轻轻夹住受检者的手指或足趾两侧，上下移动，令受检者说出“向上”或“向下”，位置觉障碍见于后索病损。
3.振动觉用振动着的音叉柄置于骨突起处（如内、外踝，手指、脊椎棘突、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等），询问有无振动感觉，并注意两侧对比及感受时限和程度。
（三）复合感觉检查
复合感觉检查指皮肤定位感觉、两点辨别觉和形体觉等。这些感觉是大脑皮质综合分析的结果，也称皮质感觉。
1.皮肤定位觉受检者闭目，检查者以手指或棉签轻触受检者皮肤某处，让其指出被触及的部位，正常误差在10cm以内。该功能障碍见于皮质病变。
2.两点辨别觉以钝角分规刺激皮肤上的两点，检测受检者有无能力辨别，如能感受到两点，则再逐渐缩小两脚间距，直到受检者感觉为一点时，测其实际间距。正常身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，以鼻尖、舌尖、手指最敏感，四肢近端和躯干最差，个体差异较大，注意两侧对比。当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变。
3.形体觉让受检者闭目，将受检者熟悉的某种物品，如硬币、纽扣、钥匙等，置于受检者手中触摸和感受，令其说出物体的名称、大小、形态等。先测功能差的一手，再测另一手。功能障碍为皮质病变。
4.体表图形觉受检者闭目，用钝物在其皮肤上画各种简单的图形（如方、圆、三角形等）或写简单的字（一、二、十等），询问其能否识别，注意两侧对比。如有障碍，常为丘脑水平以上病变。
（四）感觉障碍
根据病变的性质，感觉障碍可分为抑制性症状和刺激性症状。
1.抑制性症状指感觉径路破坏出现感觉减退或缺失。
（1）感觉缺失是指受检者在意识清楚的情况下，对刺激无任何感知。若同一部位各种感觉均缺失，称为完全性感觉缺失；在同一部位一种或数种感觉缺失而其他感觉存在，称为分离性感觉障碍。
（2）感觉减退是指受检者在意识清楚的情况下，感觉敏感度下降，表现为对强的刺激产生弱的感觉。
2.刺激性症状是指由于感觉径路受到刺激或兴奋性增高而出现的异常感觉。
（1）感觉过度对刺激的阈值增高且反应时间延长，表现为对轻微刺激的辨别力减弱，当受到强烈刺激后，经过一段时间潜伏期达到阈值后，才出现一种定位不明确的强烈不适感或疼痛。
（2）感觉过敏指给予轻微刺激引起强烈疼痛的感觉。
（3）感觉异常指无外界刺激而出现的异常自发性感觉，如麻木感、痒感、针刺感、蚁走感、束带感、肿胀感等，通常是主观的感觉症状，客观检查无感觉障碍。
（4）感觉倒错指对刺激的错误感觉，如非疼痛刺激产生疼痛的感觉，冷的刺激产生热的感觉。
（5）疼痛依病变部位及疼痛特点分为如下几类。①局部疼痛：指病变部位的局限性疼痛，如神经炎的局部神经痛。②放射性疼痛：指疼痛由局部扩展到受累的感觉神经支配区，如坐骨神经痛。③扩散性疼痛：疼痛由一个神经分支扩散到另一分支分布区，如手指远端挫伤疼痛扩散到整个上肢。④牵涉痛：内脏病变出现的相应体表区疼痛，如心绞痛引起左肩上肢痛。
四、神经反射
反射是最简单也是最基本的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应。神经反射的解剖学基础是反射弧，反射弧包括感受器、传入神经、反射中枢、传出神经及效应器五部分，反射弧中任一环节有病变，都可导致反射异常，使其减弱或消失；反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。因为每个反射弧都有固定的脊髓节段及周围神经，故可通过反射的改变判断病变部位。正常人反射活动两侧是对称的，评估时，在受检者放松肢体情况下，进行两侧对比评估。一侧或单个反射改变，临床意义更大。
神经反射的评估包括生理反射、病理反射和脑膜刺激征。
（一）生理反射
正常人应具有的反射称为生理反射。根据刺激部位的不同，将其分为浅反射和深反射。
1.浅反射
浅反射是刺激皮肤或黏膜引起的反射，包括以下几种：
（1）角膜反射检查时嘱受检者向内上注视，检查者用湿棉絮尖由受检者角膜外缘向内轻触受检者角膜。正常反应为被刺激侧眼睑迅速闭合，称直接角膜反射；若刺激一侧角膜，对侧眼睑亦闭合，则称间接角膜反射。角膜反射的传入神经为三叉神经眼支，中枢为脑桥，传出神经为面神经。直接与间接角膜反射均消失者见于被检侧三叉神经病变；直接反射消失，间接反射存在，见于被检侧面神经瘫痪；深昏迷患者双侧角膜反射均消失。
（2）腹壁反射受检者仰卧，双下肢稍屈曲使腹壁松弛，检查者用钝头竹签分别沿肋弓下缘（胸髓7-8节段）、平脐水平（胸髓9-10节段）及腹股沟上缘（胸髓11-12节段）的平行方向，迅速由外向内轻划两侧腹壁皮肤，正常反应是受刺激局部腹肌收缩。腹壁反射传入、传出神经均为肋间神经。上、中或下部反射消失，分别见于上述不同平面的胸髓病损。一侧上、中、下部腹壁反射减弱或消失见于同侧锥体束病损。双侧上、中、下部反射完全消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。肥胖、老年人及经产妇等由于腹壁过于松弛也会出现腹壁反射减弱或消失，应予以注意。
（3）提睾反射受检者取仰卧位，检查者用钝竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，正常反应为同侧提睾肌收缩，睾丸上提。其传入和传出神经皆为生殖股神经，中枢为腰髓1-2节段。一侧反射减弱或消失见于同侧锥体束受损。双侧反射消失为腰髓1-2节病损。局部病变如腹股沟疝、阴囊水肿、睾丸炎等也影响提睾反射，年老体衰者可引不出。
（4）跖反射受检者仰卧，下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇趾侧，正常反应为足趾向跖面屈曲，即Babinski征阴性。跖反射的传入和传出神经均为胫神经，中枢为骶髓1-2节段。
2.深反射
器械刺激骨膜、肌腱经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。检查时受检者要合作，肢体应放松。检查者叩击力量要均等，两侧要对比。腱反射不对称是神经损害的重要定位体征。
（1）肱二头肌反射检查者左手托扶受检者肘部，使其前臂屈曲成90°，检查者以左手拇指置于其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱上，其余四指托住肘关节，右手持叩诊锤适当力度叩击左拇指指甲，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。肱二头肌反射传入、传出神经均为肌皮神经，反射中枢为颈髓5-6节段。
（2）肱三头肌反射检查者左手托起受检者肘部，嘱其前臂屈曲，右手持叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，正常反应为肱三头肌收缩，引起前臂稍伸展。肱三头肌反射传入、传出神经均为桡神经，反射中枢为颈髓7-8节段。
（3）桡骨骨膜反射受检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手轻托受检者腕部，使其腕关节自然下垂，右手持叩诊锤叩击其桡骨下1/3处或桡骨茎突，正常反应为肘部屈曲、前臂旋前动作。桡骨骨膜反射的传入神经为桡神经，传出神经为正中神经、桡神经、肌皮神经。反射中枢在颈髓5-6节段。
（4）膝反射坐位检查时，受检者小腿完全松弛，自然下垂；仰卧位检查时检查者以左手托起受检者双膝关节使小腿屈曲约120°，检查者用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌肌腱，正常反应为股四头肌收缩，小腿伸展。膝反射的传入、传出神经均为股神经，反射中枢在腰髓2-4节段。
（5）踝反射又称跟腱反射：受检者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手托住足趾面，将受检者足部背屈呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。如不能引出，可使受检者跪于床边，足悬于床外，再叩击跟腱。踝反射的传入、传出神经均为胫神经，反射中枢为骶髓1-2节段。
深反射减弱或消失多见于使反射弧受损害的器质性病变，如末梢神经炎、脊髓前角灰质炎等。此外，深麻醉、深睡眠、大量镇静药物以及肌肉本身的病变也影响深反射，如重症肌无力等。脑、脊髓的急性病变导致脑和脊髓处于休克状态时，也可使深反射减弱或消失。受检者精神紧张或注意力集中于检查部位，可出现可疑性减弱或消失，此时可转移其注意力之后重新检查。深反射亢进多因锥体束受损，如脑血管病、高位脊髓病损的恢复期等。
（二）病理反射
病理反射是指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射，又称椎体束征。一岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育尚未完善，可出现类似现象，不属于病理性。
1.巴宾斯基征是最典型的病理反射。检查方法同跖反射，阳性反应为砪趾背伸，其余各趾呈扇形展开。
2.查多克征用竹签在外踝下方开始沿着足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。阳性表现同Babinski征。
3.奥本海姆征检查者用拇指及食指沿受检者胫骨前缘用力由上向下滑压至踝上方。阳性表现同Babinski征。
4.戈登征检查者用拇指和其余四指分置于腓肠肌两侧，用一定力量捏压腓肠肌。阳性表现同Babinski征。
5.霍夫曼征检查者左手持受检者腕关节上方，然后以右手中指与示指夹住受检者中指第二节并稍向上提，使腕部处于轻度背伸位，用拇指向下迅速弹刮受检者的中指指甲，若引起其余四指轻度掌屈动作，则为霍夫曼征阳性。此为上肢锥体束征，一般多见于颈髓病变。
6.阵挛是腱反射亢进的表现。用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，临床意义为锥体束受损，常见的有以下两种：
（1）髌阵挛受检者仰卧，下肢伸直，检查者用一手扶着腘窝处；另一手以拇指与食指捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持适当的推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动。
（2）踝阵挛受检者仰卧，髋与膝关节稍屈，检查者用左手持被检者腘窝处固定下肢，右手持足掌前端，急速用力使足背曲，并维持以一定的推力。阳性反应为踝关节有节律性往复伸屈运动。
（三）脑膜刺激征
脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，即软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下隙出血，刺激脊神经根，导致其支配的肌肉发生反射性痉挛，当牵拉这些肌肉时，受检者可出现防御反应，从而产生一系列阳性体征，统称为脑膜刺激征，见于各种脑膜炎、脑炎、蛛网膜下隙出血、颅内压增高、脑水肿等。
1.颈强直受检者去枕仰卧，颈部放松，双下肢伸直，检查者左手托受检者枕部，右手置于胸前使其做屈颈动作，被动屈颈时如抵抗力增强或下颏不能前屈并有痛苦表情，提示为颈强直。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。颈强直强度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。
2.克匿格征（Kernig征）受检者仰卧，一腿伸直，检查者托其另一腿屈髋、屈膝成直角，然后一手置于其膝关节前上方固定膝关节，另一手托其踝关节，将受检者小腿抬高尽量使其膝关节伸直。正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限且伴股后侧及腘窝部疼痛或引起对侧下肢屈曲。
3.布鲁津斯基征受检者仰卧，下肢自然伸直，检查者左手托起受检者枕部，右手置于其胸前，然后使其头部前屈。若双侧髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性。
（四）拉赛格征
拉赛格征：受检者仰卧，双下肢伸直。检查者将受检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，又称直腿高举试验。正常人下肢可抬高70°以上，若在30°以内出现该侧下肢由上而下的疼痛即为阳性，见于神经根受刺激的情况，如坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。
实训一头颈部评估
【实训目的】
1.能够熟练掌握头颈部评估的基本内容及检查方法。
2.熟悉护理体检所需用物品及环境要求。
【实训准备】
1.备好软尺、压舌板、手电筒、听诊器、棉签。
2.检查者仪表端庄，衣帽整齐，戴口罩，剪短指甲。
【实训内容】
1.头部检查
物品准备：压舌板、手电筒。
头发：视诊头发颜色、疏密度，有无脱发及其特点。
头颅：视诊头颅外形，有无异常运动。触诊头颅。
眼睑：视诊眼睑有无水肿、下垂、有无眼球突出或凹陷。
睑结膜和巩膜：请受检者向上看，检查下睑结膜、球结膜和巩膜；请受检者向下看，翻转上睑，检查上睑结膜、球结膜和巩膜。
瞳孔：观察瞳孔大小和形状；将光源直接照射受检者瞳孔，检查直接对光反射。用光源间接照射受检者瞳孔，检查间接对光反射。
眼球运动：检查者将示指置于受检者眼前30-40cm处，嘱其头部固定，眼球随检查者示指方向按左→左上→左下，右→右上→右下6个方向移动，注意眼球有无移动障碍。
鼻：鼻外形、鼻部皮肤及周围组织颜色。检查左右鼻呼吸是否通畅。鼻窦是否有压痛。
耳：视触双侧外耳及耳后区，用手将耳郭向后向上牵拉，观察耳郭有无畸形，结节、红肿及牵拉痛，外耳道有无溢液，乳突皮肤有无红肿及压痛。
听力：受检者掩耳闭目，检查者以拇指与食指互相摩擦，自1m以外逐渐移近耳部，直到听到声音为止，测量距离。用同样方法检测另一耳听力。
口：检查从外向内按口唇、口腔黏膜、牙齿及牙龈、舌、咽及扁桃腺顺序进行。
口唇：视诊口唇颜色，有无疱疹、口角糜烂、口角歪斜。
口腔：受检者张口，检查者用压舌板检查其口腔黏膜、牙齿、牙龈和舌，观察有无出血点、血疱、溃疡和真菌感染，牙龈有无色素沉着、红肿、出血、溢脓、有无龋齿、义齿、残根；嘱受检者张口发“啊”音，检查者持压舌板轻压舌前2/3与后1/3交界处，观察口底和口咽部，包括软腭、腭垂、扁桃体、咽后壁等。
2.颈部检查
颈部血管：请受检者取半坐位或坐位，检查者用手指在锁骨上方轻压颈外静脉，待压迫点以上的静脉充盈后，放开手指，观察并测量颈静脉搏动点与经过胸骨角水平线的距离。如大小4cm，则估计其中央静脉压大于9cmH2O，提示静脉压升高。
甲状腺：受检者取坐位或仰卧位，检查者先用拇指以滑动触诊法检查颊部，再检查两叶。检查者站在受检者后面，用两手食指置于左右两叶甲状腺部位，结合吞咽动作反复触摸，比较甲状腺的大小、形状、质地、表面光滑度。
气管：检查者以食指、环指分别置于受检者两侧胸锁关节，中指置于气管上，观察中指是否在食指和无名指中间。
【实训方法】
1.先集体观看教学片，再由教师对重点评估内容进行示教，然后分组练习，进行互相评估，教师做巡回指导。
2.结束前教师进行总结，将存在问题加以纠正。
3.随机抽取一组学生示范，其他学生点评。
4.结束后按护理病历书写的格式及内容，将本次评估结果如实记录，书写实训报告。
【注意事项】
1.评估时环境安静，光线柔和。
2.做好和受检者的语言沟通，取得配合。
3.手温暖，动作轻柔。
【实训课时】
2学时。
实训二肺和胸膜的视诊、触诊、叩诊、听诊。
【实训目的】
1.了解胸部骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、解剖区域。
2.掌握胸部及肺的视诊及触诊的内容和方法。
3.掌握叩诊的基本检查方法，肺部的叩诊顺序和肺部叩诊音的正常分布。
4.掌握听诊的基本检查方法，正确分辩四种呼吸音及其在正常肺部的分布。
【实训内容】
1.辨认胸部体表标志。
2.画出垂直线标志及解剖区域。
3.胸部视诊。
4.胸部触诊：胸廓扩张度，触觉语颤。
5.肺的叩诊
（1）叩诊技术被检查者体位、一般采用间接叩诊法（中指叩诊法）、叩诊顺序。
（2）叩诊顺序先叩前胸，肺上界叩诊，肺下界及肺下界移动度的叩诊。
（3）叩诊音清音，浊音，实音，鼓音。
6.肺的听诊
（1）注意事项。
（2）正常呼吸音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。
【实训方式】
1.实训地点内护实训室。
2.实训方法
（1）每8-10人一组，由老师示教，同学互相检查。
（2）观看有关检查的录像。
（3）教师巡回指导，及时发现问题并纠正。
【教学时数】
4学时。
实训三心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊。
【实训目的】
1.了解视诊内容。
2.掌握心脏视诊、触诊、叩诊的检查顺序、方法和内容。
3.要求能比较准确地叩出心界。
4.掌握心脏听诊的部位、顺序、内容和方法。
5.掌握第一与第二心音（S1与S2）的产生机理、鉴别要点，了解其增强或减弱的临床意义。
6.熟悉心音分裂、额外心音的听诊特点。
【实训内容】
1.观看心脏体格检查的录像。
2.在教师指导下，学生互相检查。反复练习心脏检查方法。
3.心脏评估顺序
（1）心脏视诊。
（2）心脏触诊。
（3）心脏叩诊。
4.心浊音界改变及其临床意义由教师组织讨论常见几种情况（左心室增大、右心室增大、双室肥大、心包积液）心浊音界的改变情况。
5.心脏听诊
（1）被检查者体位。
（2）心脏瓣膜的听诊部位。
（3）在电子仿真模拟人上听取正常及异常心音，听取心脏杂音。
（4）听诊顺序。
（5）听诊的内容心率和心律、区别S1和S2、心音的增强与减弱、心音分裂、额外心音、心脏杂音。
【实训方式】
1.实训地点：内护实训室。
2.实训方法
（1）每8-10人一组，由老师示教正常心脏听诊，同学互相检查。
（2）观看有关录像。
（3）听模拟人心脏的心音及额外心音。
【教学时数】
4学时。
实训四腹部评估。
【实训目的】
1.掌握腹部各脏器的视、触、叩、听诊操作方法，了解正常腹部情况。
2.能够准确辨认腹部体表标志与九分法、四分法分区。
【实训准备】
1.听诊器、软尺。
2.检查者仪表端庄，衣帽整齐，剪短指甲。受检者排空膀胱。
【实训内容】
1.充分暴露腹部。
2.辨认腹部体表标志：肋弓、剑突、腹直肌外缘、胆囊点、脊肋点、麦氏点、髂前上棘、肋脊角。
3.指出人工画线与分区
（1）四区分法通过脐做一水平线和一垂直线，将腹部分为四区。
（2）九区分法两侧肋弓下缘连线、两侧髂前上棘连线、两条垂直线分别为通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点所作的垂直线，将腹部分为九区。
4.腹部视诊有无腹部膨隆或凹陷，腹式呼吸减弱、消失或增强，腹壁静脉曲张，胃肠型及蠕动波。
5.腹部触诊
全腹触诊：受检者仰卧位，两手置于躯干两侧，检查者自左下腹开始逆时针方向触诊全腹，先浅后深，触诊时手指并拢，以轻柔动作感受腹肌紧张度、有无肿块，并询问有无压痛。
肝脏触诊：单手法触诊肝脏，检查者将右手平置于受检者右锁骨中线髂前上棘水平，并以检查者左手的食指与中指指端指向肋缘，嘱受检者缓慢、自然的腹式深呼吸。呼气时检查者指端轻轻压向深部，吸气时指端向上迎触下移的肝下缘，如此反复，逐渐移向肋缘。
脾脏触诊：双手法触诊脾脏，从髂前上棘水平开始，随受检者腹式深呼吸，自上而下移向左肋弓。
Murphy征检查：检查者左手掌放于受检者右季肋部，拇指指腹以中等度压力勾压于胆囊点，然后嘱受检者缓慢深吸气。有炎症的胆囊可引起疼痛或因剧烈疼痛而中止吸气，为Murphy征阳性。
阑尾点压痛与反跳痛：检查者以右手并拢的2-3个手指于脐与髂前上棘连线中、外1/3交界处由浅入深触压腹部，有疼痛者为阳性，为阑尾病变的标志。受检者的手指在触诊压痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后将手指迅速抬起，若受检者感觉疼痛骤然加剧，即反跳痛阳性。
6.腹部叩诊
肝脏：叩击痛检查者左手掌置于受检者右肋弓缘，右手握拳，以轻至中等力量叩击左手背，询问受检者有无疼痛。
膀胱：主要用于评估膀胱的充盈度。叩诊在耻骨联合上方进行，沿腹中线由上向下。膀胱空虚者，叩不出膀胱轮廓。膀胱有尿液潴留时，耻骨联合上叩诊呈圆形浊音区。
脊肋角叩击痛：受检者取坐位，检查者左手掌平置于受检者肋脊角处，右手握拳，以轻至中等力量叩击左手背，并询问受检者有无疼痛。
移动性浊音：受检者仰卧，检查者自脐水平向左叩至浊音时，固定扳指，嘱受检者右卧位，再叩，听取音调的改变。若浊音区随体位的改变而变化，即为移动性浊音阳性。
7.腹部听诊肠鸣音：将听诊器体件置于受检者脐附近腹壁上听诊肠鸣音，至少1分钟。听诊内容包括肠鸣音的次数、音调和音响。
常用触诊方法
1.浅部触诊法将右手（亦可双手重叠）轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和依次地进行滑动触摸，开始触诊时，常采用此法，适用于检查腹壁的紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块等。
2.深部触诊法
（1）深部滑行触诊法嘱受检者张口平静呼吸，检查者以并拢的二、三、四指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应作与长轴相垂直的滑动触诊。此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变的检查。
（2）深压触诊法以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。
（3）双手触诊法用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，而左手将被检查的部位或脏器托起推向右手，以便能清楚地触及检查的脏器，必要时可嘱受检者侧卧。此法常用于检查肾脏、脾及肝脏（主要用于轻度肝脾肿大的患者）。
（4）冲击触诊法此法仅适用于大量腹水，肿大的肝脾或肿块难于触及时才采用。方法用右手，以三、四指拼拢的手指，取几乎垂直的角度，置放于腹壁上相应的部位，作数次急速而较有力的冲出动作，在冲出时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。注意此法应避免用力过猛，否则使受检者不适。
【实训方法】
教师示教后，相互练习，教师巡回指导，实训结束前进行抽查与小结。
【注意事项】
1.评估环境舒适、温暖、光线适宜。
2.操作中关心被检者，动作轻柔，认真仔细。
3.腹部评估需按一定顺序进行，避免遗漏。
【实训课时】
2学时。
实训五神经反射检查。
【实训目的】
1.学会神经反射评估的基本方法。
2.能说出各种神经反射的正常反应及评估结果的临床意义。
【实训准备】
1.备好消毒湿棉签、叩诊锤、钝竹签、光盘等物品。
2.检查者仪表端庄，衣帽整齐。
3.检查前，检查者应向受检者说明检查的目的和方法，以取得配合。
【实训内容】
1.生理反射检查
（1）浅反射包括角膜反射、腹壁反射、跖反射。边检查边叙述检查方法，并说出正常反应的表现。
角膜反射：检查时嘱受检者向内上注视，检查者用湿棉絮尖由受检者角膜外缘向内轻触受检者角膜。
腹壁反射：受检者仰卧，双下肢稍屈曲使腹壁松弛，检查者用钝头竹签分别沿肋弓下缘、平脐水平及腹股沟上缘的平行方向迅速由外向内轻划两侧腹壁皮肤。
跖反射：受检者仰卧，下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇趾侧。
各反射意义详见本章内容。
（2）深反射包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟反射，边检查边叙述检查方法。注意观察上述深反射的正常表现，有无增强、减弱或消失。
肱二头肌反射：检查者左手托扶受检者肘部，使其前臂屈曲成90°，检查者以左手拇指置于其肘关节稍上方的肱二头肌肌腱上，其余四指托住肘关节，右手持叩诊锤适当力度叩击左拇指指甲。
肱三头肌反射：检查者左手托起受检者肘部，嘱其前臂屈曲，右手持叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。
桡骨骨膜反射：受检者前臂置于半屈半旋前位，检查者以左手轻托受检者腕部，使其腕关节自然下垂，右手持叩诊锤叩击其桡骨下1/3处或桡骨茎突。
膝反射：坐位检查时，受检者小腿完全松弛，自然下垂；仰卧位检查时检查者以左手托起受检者双膝关节使小腿屈曲约120°，检查者用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌肌腱。
跟反射：受检者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手托住足趾面，将受检者足部背屈呈过伸位，右手持叩诊锤叩击跟腱。
各反射意义详见本章内容。
2.病理反射检查包括Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征、髌阵挛。上述病理反射正常人不出现，但检查方法要熟练，并说出其阳性反应的表现及临床意义。
Babinski征：检查方法同跖反射。
Oppenheim征：检查者用拇指及食指沿受检者胫骨前缘用力由上向下滑压至踝上方。
Gordon征：检查者用拇指和其余四指分置于腓肠肌两侧，用一定力量捏压腓肠肌。
Chaddock征：用竹签在外踝下方开始沿着足背外缘，由后向前划至趾跖关节处。
Hoffmann征：检查者左手持受检者腕关节上方，然后以右手中指与食指夹住受检者中指第二节并稍向上提，使腕部处于轻度背伸位，用拇指向下迅速弹刮受检者的中指指甲。
髌阵挛：受检者仰卧，下肢伸直，检查者用一手扶着腘窝处；另一手以拇指与食指捏住其髌骨上缘，用力向远端快速连续推动数次后维持适当的推力。
踝阵挛：受检者仰卧，髋与膝关节稍屈，检查者用左手持被检者腘窝处固定下肢，右手持足掌前端，急速用力使足背曲，并维持以一定的推力。
各反射意义详见本章内容。
3.脑膜刺激征检查包括颈强直、Kernig征、Brudzinski征等。上述脑膜刺激征正常人不出现，但检查方法要熟练。边说边检查，并说出其阳性反应的表现及临床意义。
颈强直：受检者去枕仰卧，颈部放松，双下肢伸直，检查者左手托受检者枕部，右手置于胸前使其做屈颈动作，被动屈颈时如抵抗力增强或下颏不能前屈并有痛苦表情，提示为颈强直。
Kernig征：受检者仰卧，一腿伸直，检查者托其另一腿屈髋、屈膝成直角，然后一手置于其膝关节前上方固定膝关节，另一手托其踝关节，将受检者小腿抬高尽量使其膝关节伸直。正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限且伴股后侧及腘窝部疼痛或引起对侧下肢屈曲。
Brudzinski征：受检者仰卧，下肢自然伸直，检查者左手托起受检者枕部，右手置于其胸前，然后使其头部前屈。若双侧髋与膝关节同时不自主屈曲则为阳性。
各反射意义详见本章内容。
【实训方法】
1.结合电教，教师逐项进行示教演示。
2.学生每两人一组，模拟检查者和受检者，定时互换。
3.教师巡回指导，随时解答学生疑问，发现问题及时纠正。
4.分组练习完毕后随机抽取一组学生演示，其他同学观摩、点评。
5.教师进行总结、点评，并征求学生意见，及时获得反馈信息。
6.实训课后，学生按要求写出神经反射评估的实训报告。
【注意事项】
1.评估环境要安静、温暖、光线适宜。
2.评估前应向受检者说明评估目的和要求，评估结束后应对受检者良好的配合表示感谢。
3.检查角膜反射时，用消毒的湿棉絮，尽量减少对眼睛的刺激。
4.评估时，受检者应放松肢体，检查者要细心观察受检者的反应与表情；对精神过于紧张，影响检查结果的，可嘱其双手扣起并用力拉紧，或边检查边与其交谈，转移其注意力，以保证神经反射检查的顺利完成。
检查颈强直时，右手放于胸前的位置不要过高，避免影响下颏贴近胸骨。
神经反射评估要按一定顺序，并进行双侧对比，避免重复和遗漏。
思考题：
1.简述淋巴结肿大的临床意义。
2.简述气管检查的方法及意义。
3.甲状腺肿大常见于哪些疾病？
4.请根据所学内容总结大叶性肺炎实变期的体征。
5.请简述心脏瓣膜听诊区及其位置。
6.肝脏触诊的内容包括？
7.简述Murphy征阳性检查方法及临床意义。
8.简述杵状指（趾）的临床意义。
9.简述肌力的六级分级法。
10.如何鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪？
11.简述脑膜刺激征的评估方法及其临床意义。