书城养生健康评估
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第23章 皮肤、浅表淋巴结评估

一、皮肤

皮肤本身的疾病很多,许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的,有的是全身的。皮肤检查主要通过视诊,有时需要配合触诊。其内容主要包括颜色、湿度、温度、弹性、皮疹、压疮、出血、蜘蛛痣、水肿等。

(一)颜色

皮肤颜色与种族和遗传有关,并可因色素量、毛细血管分布、血液充盈度及皮下脂肪的厚薄而不同。

1.苍白:可由贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足所致,常见于寒冷、惊恐、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等。

2.发红:由于毛细血管扩张充血、血流加速以及红细胞量增多所致。生理情况下,见于饮酒、运动等;病理情况下见于发热性疾病、阿托品及一氧化碳中毒等。

3.发绀:指皮肤黏膜呈青紫色,常出现在口唇、耳郭、面颊及肢端,常见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。

4.黄染:皮肤、黏膜呈黄色,主要见于黄疸,在早期或轻微时仅见于巩膜及软腭黏膜,较明显时才见于皮肤;常见于溶血性疾病、肝细胞损害、胆道阻塞。

此外,过多食用胡萝卜、橘子等食物时可出现皮肤黄染,见于手掌、足底、前额及鼻部;长期应用含有黄色素的药物如阿的平、呋喃类,亦可致皮肤黄染,但巩膜黄染以角膜周缘最明显。

5.色素沉:因表皮基底层的黑色素增多所致部分或全身皮肤色泽加深。生理情况下,身体外露部分,以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围色素较深。如这些部位色素明显加深,或其他部位出现色素沉着,则提示为病理征象,常见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾及长期使用某些药物如砷剂和抗肿瘤药物等。

妊娠妇女面部、额部可发生色素沉着,称妊娠斑;老年人全身或面部也可发生散在的色素沉着,称老年斑。

6.色素脱失皮肤丧失原有色素,形成脱色斑片称色素脱失。色素脱失是由于酪氨酸酶缺失,导致体内的酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素引起,常见的有白癜风、白斑和白化症。

(二)湿度

皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。在气温高、湿度大的环境中,出汗增多是生理调节反应。病理情况下出汗增多见于风湿病、结核病、甲状腺功能亢进症、佝偻病等。手脚皮肤发凉而大汗淋漓称冷汗,见于休克和虚脱患者。夜间睡后出汗为盗汗,多见于结核病。无汗时皮肤异常干燥,见于维生素A缺乏、硬皮病、尿毒症和脱水等。

(三)温度

检查者以指背触摸被评估者皮肤评估皮肤温度。全身皮肤发热见于发热、甲状腺功能亢进症。发凉见于休克、甲状腺功能减退症等。局部皮肤发热见于疖、痈等炎症。肢端发冷可见于雷诺病。

(四)弹性

皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位,用食指和拇指将皮肤捏起,正常人于松手后皮肤皱褶迅速平复,弹性减弱时皱褶平复缓慢,见于长期消耗性疾病或严重脱水者。

(五)皮疹

皮疹多为全身性疾病的征象之一,皮疹的种类很多,常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。若发现皮疹,应仔细观察皮疹分布、形态、大小、颜色、平坦或隆起、压之是否褪色、发展顺序及消退时间等。常见皮疹类型有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。

(六)压疮

压疮(褥疮)又称压力性溃疡,为局部组织长期受压,发生持续缺血、缺氧、营养不良所致的皮肤损害,多见于枕部、耳郭、肩胛部、肘部、髋部、骶尾部、膝关节内侧、内外踝、足跟等身体受压较大的骨突部位。临床上多根据组织损伤程度进行分期评估:

1.淤血红肿期皮肤红肿,有触痛。

2.炎症浸润期红肿扩大、变硬,表面由红转紫,并有水泡形成。

3.浅表溃疡期水泡逐渐扩大、溃破、继发感染。

4.坏死溃疡期坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,感染向深部扩散,可破坏深筋膜,继而破坏骨膜及骨质。

(七)皮下出血

皮下出血按之不褪色,根据其直径大小及伴随情况分为:直径不超过2mm称为淤点;直径3-5mm称紫癜;直径超过5mm称淤斑;片状出血并伴有皮肤显著隆起称血肿。皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。

(八)蜘蛛痣

蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛,称蜘蛛痣,多出现于上腔静脉分布的区域内,如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。大小不一,直径可有针头帽大到数毫米以上。检查时用火柴杆头或钝针压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小血管网即褪色,解除压力后又复出现,见于慢性肝炎或肝硬化患者及健康妊娠妇女,其发生机制可能与血中雌激素水平升高有关。此外,慢性肝炎患者手掌大、小鱼际处常发红,加压后褪色,称肝掌,发生机制同蜘蛛痣。

(九)水肿

水肿为皮下组织细胞内及组织间隙液体过多积聚所致。水肿的检查应以视诊和触诊相结合,因轻度的水肿视诊不易被发现。以手按压组织后出现凹陷,称为凹陷性水肿。黏液性水肿表现为组织明显肿胀,但指压后无组织凹陷,称非凹陷性水肿。水肿可分为轻、中、重度。

轻度:仅见于眼睑、胫骨前及踝部皮下组织,指压后轻度凹陷,平复较快。

中度:全身组织均见明显水肿,指压后出现较深的凹陷,平复缓慢。

重度:全身组织明显水肿,身体低垂部皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,胸腔、腹腔等浆膜腔内可见积液,外阴部也可有明显水肿。

二、浅表淋巴结

淋巴结分布于全身,一般的体格检查仅能检查身体各部浅表淋巴结。正常情况下,淋巴结较小,直径多在0.2-0.5cm之间,质地柔软,表面光滑,与毗邻组织无粘连,不易触及,亦无压痛。

(一)浅表淋巴结的分布

浅表淋巴结呈组群分布,一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。耳后、乳突区的淋巴结收集头皮范围内的淋巴液;颌下淋巴结群收集口底、颊黏膜、牙龈等处的淋巴液;颏下淋巴结收集颏下三角区内组织、唇和舌部的淋巴液;颈深淋巴结上群收集鼻咽部淋巴液,下群收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液;左侧锁骨上淋巴结群收集食管、胃等器官的淋巴液;右侧收集气管、胸膜和肺的淋巴液;腋窝淋巴结群收集躯干上部、乳腺、胸壁等处的淋巴液;腹股沟淋巴结群收集下肢及会阴部的淋巴液。局部炎症或肿瘤可引起相应区域的淋巴结肿大。

(二)检查方法

检查浅表淋巴结时,按一定的顺序进行,以免发生遗漏。一般顺序为:耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。检查者四指并拢,紧贴检查部位,由浅入深滑动触诊。

检查颈部淋巴结时嘱被评估者头稍低,或偏向检查侧,使皮肤或肌肉放松,评估者站于被检查者背后,手指紧贴检查部位进行滑行触诊。检查锁骨上淋巴结时,被检者取坐位或卧位,头部稍向前屈,用双手进行触诊,右手触诊左侧,左手触诊右侧,由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝淋巴结时应以手扶被检者前臂稍外展,检查者以右手检查左侧,左手检查右侧,触诊时由浅及深至腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时,以左(右)手扶托被检查者左(右)前臂,以右(左)手向滑车上由浅及深触摸。

发现淋巴结肿大时,应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

(三)淋巴结肿大的临床意义

1.局部淋巴结肿大

(1)非特异性淋巴结炎肿大的淋巴结质软,一般有压痛,无粘连,由引流区的急、慢性炎症所引起。

(2)淋巴结结核常发生于颈部,呈多发性,质稍硬,大小不等,可相互粘连,或与周围组织粘连,晚期破溃后形成瘘管。

(3)恶性肿瘤淋巴结转移转移的淋巴结质地坚硬,与周围组织粘连,一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右锁骨上淋巴结转移;胃癌或食管癌多向左锁骨上窝淋巴结群转移,称Virchow淋巴结,为胃癌、食管癌转移的标志。

2.全身淋巴结肿大淋巴结肿大的部位可遍及全身,大小不等,无粘连,可见于淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症等。