呕血为临床常见的消化道症状，是由上消化道疾病（是指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
一、病因及发生机制
（一）病因
1.消化系统疾病：以消化性溃疡引起的最常见，其次是食管和（或）胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变等。
（1）食管疾病：食管静脉曲张、反流性食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）、食管外伤。
（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎及服用非甾体类消炎药和应激因素所致的急性胃十二指肠黏膜损害、胃底静脉曲张、胃癌、胃动脉硬化等。
（3）肝胆疾病：肝硬化门脉高压、肝癌、肝动脉瘤破裂、胆石症、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌等。
（4）胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌等。
2.血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等。
3.感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发性肝炎、败血症等。
4.结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎等。
5.其他：尿毒症、呼吸衰竭、应激性溃疡、药物作用（肾上腺皮质激素、水杨酸类药物、抗生素等）所致的急性胃黏膜损伤等。
（二）发生机制
病因不同，其发生机制各异，主要机制是上述病因造成胃黏膜屏障破坏、胃酸分泌亢进、门静脉高压导致静脉曲张破裂、凝血功能障碍、血管通透性增加等。
二、临床表现
（一）主要表现
1.呕血
呕血前常有上腹部不适或恶心，随后呕出血性胃内容物，其颜色取决于出血量的多少、在胃内停留时间的长短和出血部位。出血量多、在胃内停留时间短、出血灶位于食管则颜色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，导致呕吐物呈咖啡渣样或棕褐色。
2.黑便
呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致便血或黑便，故呕血均伴有黑便，而黑便不一定伴有呕血。呕血和黑便是否同时出现，主要取决于出血的部位和出血量的多少。上消化道大出血，既可有呕血，也可有黑便，而小量的出血只有黑便。下消化道出血以黑便为主，很少有呕血。
（二）其他表现
1.身体反应
①失血性周围循环衰竭的表现，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。出血量愈大，出血速度愈快，则病愈严重，常表现为面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸等，严重时可出现脉搏细速、呼吸急促、血压下降，甚至休克等急性周围循环衰竭表现（提示出血量达1000mL以上）。②血液学改变，少量出血时不明显，随组织液渗出及输液等，血液稀释，血红蛋白和红细胞比容逐渐降低，可出现贫血。③发热出血后24小时内可出现吸收热，体温一般为38.5℃，持续3-4d。
2.心理社会反应
出血严重者常有紧张、焦虑、恐惧或悲观、沮丧等心理反应，反复出血者，常对治疗失去信心而不配合治疗、护理。
3.伴随症状
呕血伴有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，常见于消化性溃疡；伴慢性上腹部胀痛，无节律性；并有厌食、消瘦、贫血，应警惕胃癌；伴肝脾肿大、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣，见于肝硬化门脉高压；伴有黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛，可能为肝胆疾病；伴有皮肤黏膜出血，常与血液疾病及凝血功能障碍有关。
三、护理评估要点
1.病因或诱发因素评估
病人有无引起呕血的相关病史，如消化性溃疡、肝硬化等，有无饮食不节、大量饮酒、服用肾上腺皮质激素、吲哚美辛、水杨酸类药物等诱发因素。
2.呕血特点
（1）确定是否为呕血在确定呕血前，应注意与咯血鉴别，还应排除由口腔、鼻腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出。
（2）出血量观察呕血与黑便的次数、量、颜色及性状变化，估计出血的量。一般呕血示胃内积血量250-500mL，粪隐血试验阳性示出血量大于5mL/d，黑便示出血量在50-70mL。由于呕血与黑便常混有呕吐物与粪便，失血量难于估计，临床上常根据全身状况判断出血量。
出血程度轻度中度重度出血量（mL）<500约1000>1500占全身总血量（%）<10～1520>30血压正常下降显著下降脉搏（次/min）正常或稍快100～110>120尿量减少明显减少少尿或尿闭症状皮肤苍白、头晕、乏力眩晕、口干、尿少出冷汗、四肢厥冷、意识模糊
（3）出血部位通常幽门以上部位出血以呕血为主，并伴有黑便，幽门以下部位出血，以黑便为主。但也并非绝对，其与出血量多少及出血速度有关，若出血量少或出血速度缓慢的幽门以上部位出血可仅有黑便，而出血量大、出血速度快的幽门以下部位出血则可因血液返流入胃，同时出现呕血与黑便。
（4）出血是否停止若全身症状好转，血压、脉搏稳定，粪隐血试验转阴，提示已无活动性出血。若有下列征象提示有活动性出血或再次出血：反复呕血或呕血颜色由咖啡色转为鲜红色；黑粪次数增多、变稀、色泽转为暗红，肠鸣音亢进；经补液、输血后周围循环衰竭表现未改善或好转后又恶化、血压波动、中心静脉压不稳定；血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高；经充分补液且尿量正常后，血尿素氮持续增高或再次增高；门静脉高压病人原有脾大，出血后缩小，未见脾恢复肿大。
3.伴随症状评估
病人是否伴有上腹痛、肝脾肿大、黄疸、皮肤黏膜出血等。
4.身体反应评估
病人失血的全身表现及其程度，有无发热等。
5.心理社会反应评估
病人是否有紧张不安、焦虑、恐惧等改变。
四、护理诊断和合作性问题
1.组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关。
2.活动无耐力：与消化道大量出血所致贫血或周围循环衰竭有关。
3.恐惧：与消化道大量出血有关。
4.潜在并发症：休克、急性肾功能衰竭。