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第13章 恶心和呕吐

恶心为一种上腹部不适,紧迫欲呕的感觉。呕吐是指胃内容物或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。恶心常为呕吐的先兆,恶心之后随之呕吐,但两者也可单独出现。从某种意义上讲,呕吐是机体的一种保护性防御反射,可将摄入的有害物质排出体外。

一、病因及发生机制

(一)病因

最常见于消化系统疾病,也可见于其他系统疾病。

1.反射性呕吐

(1)消化系统疾病:①口鼻咽部受到刺激,如吸烟、剧烈咳嗽、鼻咽部炎症或溢脓;②胃肠疾病,如急、慢性胃炎,幽门梗阻,肠梗阻,急性阑尾炎等;③肝、胆、胰腺疾病,如急性肝炎、肝硬化、急性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、急性胰腺炎等;④腹膜及肠系膜疾病,如急性腹膜炎等。

(2)其他系统疾病:①眼部疾病,如青光眼、屈光不正等;②泌尿及生殖系统疾病,如尿路结石、肾绞痛、急性肾盂肾炎、盆腔炎、异位妊娠破裂等;③循环系统疾病,如急性心肌梗死、心力衰竭等;④急性传染病;⑤嗅觉、视觉及味觉刺激所致呕吐。

2.中枢性呕吐

(1)神经系统疾病:①颅内感染,如脑炎、脑膜炎、脑脓肿;②脑血管疾病,如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等;③颅脑损伤,如脑震荡、颅内血肿、脑挫裂伤等;④脑肿瘤;⑤癫痫,特别是癫痫持续状态。

(2)药物或化学毒物的作用:如洋地黄类、某些抗生素、抗癌药物及有机磷中毒等。

(3)其他如妊娠、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症等。

3.前庭功能障碍性呕吐:如迷路炎、晕动病等。

4.神经官能症性呕吐:如胃神经官能症、癔病等。

(二)发生机制

呕吐中枢位于延髓,由神经反射中枢(即呕吐中枢)和化学感受器触发带两个功能不同的结构所构成,前者接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动,直接支配呕吐运动;后者接受外来的化学物质、药物以及内生代谢产物的刺激,并由此发出神经冲动,传至呕吐中枢而引起呕吐。呕吐的神经反射过程是:以上各种引起呕吐的刺激因素经由传入神经(迷走神经、交感神经的感觉纤维、舌咽神经)或血液循环到达延髓呕吐中枢,再通过传出神经(迷走神经、膈神经、脊神经),将呕吐信号传至各有关效应器官(胃、小肠、膈肌和腹壁肌肉)而引起呕吐反应。呕吐是一个复杂的反射动作,分为恶心、干呕和呕吐三个阶段,恶心时胃张力和蠕动减弱,十二指肠张力增加,可伴有或不伴有十二指肠液反流;干呕是胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐是胃窦部持续收缩,贲门开放,腹肌收缩,腹内压增高,迫使胃内容物急速而猛烈地反流,经食管、口腔排出体外。

二、临床表现

(一)主要表现

1.呕吐的诱因:神经官能症性呕吐常因看见或食入厌恶的食物,或闻到不喜欢的气味而发生;晕动病呕吐多与乘车或乘船有关。

2.呕吐物的量、性状和气味:呕吐物伴有大蒜味见于有机磷农药中毒;伴有发酵、腐败气味提示幽门梗阻;伴有粪臭味提示低位肠梗阻,如不含胆汁说明肠梗阻平面多在十二指肠乳头以上,含多量胆汁说明梗阻在此平面以下;含有大量酸性液体者多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡,而无酸味可能为贲门狭窄或失弛缓症所致;呕吐物呈米泔水样见于霍乱。

3.与进食的关系:餐后数小时出现呕吐,特别是集体发病者,多见于食物中毒;餐后即刻呕吐,可能为精神性呕吐;餐后6h以上或数餐后呕吐,见于幽门梗阻。

4.呕吐的形式:多数情况下,呕吐前先有恶心,呕吐时胃内容物经口吐出或溢出。颅内压增高所致的呕吐前无恶心,但呕吐反应强烈,多呈喷射性,吐后不感轻松。

5.呕吐的时间:晨起呕吐多见于早孕反应、尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;夜晚或凌晨呕吐见于幽门梗阻。

(二)其他表现

1.身体反应:恶心时病人可有上腹不适及饱胀感,并伴有迷走神经兴奋的表现,如面色苍白、流涎、出汗、血压降低、心动过缓等;长期、频繁呕吐或呕吐量过大,可引起脱水、电解质紊乱、酸碱平衡失调(如低钾、低氯、代谢性碱中毒)及营养缺乏、体重减轻等;剧烈呕吐可引起食管贲门黏膜损伤,诱发上消化道出血;老年、儿童、病情危重、意识障碍病人发生呕吐,有可能发生误吸,引起窒息、肺部感染等不良后果。

2.心理社会反应:长期或频繁、剧烈的呕吐,病人易产生紧张、恐惧、焦虑等不良心理反应。另外,由于害怕进食后会呕吐而加重病情,胃的逆蠕动引起的上腹部不适,加之呕吐物引起的不良视觉、嗅觉刺激等,可能会导致病人不敢或不愿进食。

3.伴随症状伴:腹痛、腹泻,见于急性胃肠炎、细菌性食物中毒和各种原因引起的急性中毒等;伴胸痛,多见于急性心肌梗死、肺梗死等;伴有眩晕和眼球震颤,见于前庭器官疾病;伴有剧烈头痛、意识障碍,主要见于颅内压增高;伴右上腹痛及发热、寒战、黄疸,应考虑胆囊炎、胆石症。

三、护理评估要点

1.病因或诱发因素评估:病人有无消化、循环、泌尿生殖系统疾病;有无急性传染病;有无中枢神经系统的感染性疾病、颅脑损伤及脑血管疾病;有无内分泌与代谢障碍性疾病;有无应用洋地黄类、抗癌药等药物史和有机磷农药接触史等。

2.呕吐特点评估:病人呕吐出现的时间、形式以及与进食的关系,评估呕吐物的量、性状和气味等。

3.伴随症状评估:病人是否伴有腹痛、腹泻、头痛、意识障碍、发热、寒战、黄疸、眩晕、眼球震颤等。

4.身体反应观察和记录:病人呕吐物的量、次数及病人进食、饮水情况等;对长期剧烈频繁呕吐者,应仔细评估其有无水、电解质、酸碱平衡失调及营养不良的症状和体征;儿童和老人及有意识障碍者发生呕吐时,应注意观察其面色、有无呛咳、呼吸道是否通畅等,要警惕有无窒息的情况发生。

5.心理社会反应:对长期或频繁、剧烈呕吐者,注意评估病人有无紧张、恐惧、焦虑等不良心理反应,有无不敢或不愿进食等情况。

四、护理诊断及合作性问题

1.舒适改变:恶心、呕吐与急性胃炎有关;与急性肝炎有关;与服用药物有关等。

2.体液不足/有体液不足的危险:与呕吐引起的体液丢失过多及摄入量减少有关。

3.营养失调,低于机体需要量:与长期呕吐和食物摄入量不足有关。

4.潜在并发症:窒息。