书城医学糖尿病防治教育手册
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第21章 糖尿病慢性并发症的防治(4)

第四节 糖尿病神经病变

糖尿病诊断后的10年内,常有明显的临床糖尿病神经病变的发生,其发生率与病程和检查手段相关:约60%~90%的病人通过神经功能详细检查,均有不同程度的神经病变,其中,30%~40%的病人无症状。吸烟、年龄>40岁及血糖控制差的糖尿病人中,神经病变的发病率更高。高血糖导致神经病变发生的机制较为复杂,良好的血糖控制可以延缓神经病变的发生与进展。

一、糖尿病神经病变分类及临床表现

糖尿病神经病变在糖尿病中是很普遍的,其分类较为复杂、繁多。

按临床表现可分二类。①亚临床型神经病变:仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断,而临床上病人常无任何症状;②临床型神经病变:病人已有各种感觉与神经功能异常。

(一)周围神经病变

此类神经病变以糖尿病的代谢障碍为基础。主要病理变化为阶段性脱髓鞘和轴突变性。病变广泛,具有起病隐匿、对称性、多发性,先远端、后近端的临床特征。病情波动大,呈逐渐加重的趋势,少有完全缓解者。

1.远端原发性感觉神经病变。为糖尿病周围神经病变最常见的类型。症状以感觉障碍为主,运动障碍往往很轻,常伴有植物神经受损。

(1)临床表现:典型表现为短袜及手套形分布的感觉障碍,主要表现为麻木,可伴有不同程度的疼痛,其性质多种多样,如烧灼痛、针刺痛等,还可有感觉异常如蚁爬感、自觉肢体发凉或灼热感;共济失调、走路不稳,如“北京鸭”步,或有採棉花样感觉等。从肢体远端开始,一般首先累及足趾,随病情进展,逐渐发展至全脚及小腿,上肢累及较晚,少累及躯干。查体可发现不同程度的腱反射减弱,触觉及痛、温度觉减退等。电生理表现为感觉传导和运动传导异常的各种改变。

(2)分类:远端原发性感觉神经病变分为:①急性痛性神经病变:病程多小于6个月,常发生在下肢及足部,以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现(呈刀割、烧灼样剧疼)伴痛觉过敏,任何轻微的触摸或接触(如衣被、床单)都可诱发剧疼,夜晚加重;对温度、针刺的感觉减退或麻木感,但肌腱反射与肌肉运动正常;常同时合并自主神经病变,如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍;②慢性痛性神经病变:常发生于糖尿病病程数年之后,疼痛可持续半年以上,对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗,甚至耐药成瘾,临床处理最为困难;③“假性脊髓痨”型:罕见,症状严重,预后很差。主要由于病变累及脊髓后根、后索所致,临床表现主要为脊髓性共济失调。走路不稳,步态蹒跚,有踩棉花感,闭眼及黑暗处不敢行走。

2.对称性运动神经病变。可呈急性或慢性起病,常见下肢远端左右对称性肌无力,可见于对称性感觉神经病变的患者。近端病变引起的腿上部及下背部疼痛,主要累及髂腰肌和股四头肌。肌电图检查以神经原性损害为主。

3.迅速恢复的神经病变。未经治疗的新诊断糖尿病患者,可以表现出无症状性神经传导速度减慢,通过降低血糖浓度可以迅速恢复。

(二)单神经病变

此类神经病变以糖尿病微血管病变为基础。病理特征为神经损害部位的局灶性血管病变。多见于老年人,通常可自行恢复。

1.颅神经病变。以动眼神经的单发性病变最为常见,外展、面神经也可受累,出现复视、面瘫等,统称为糖尿病性眼肌病变。眼肌麻痹几乎都是突发性的,多于清晨起床时发现,伴有眶后剧痛,不伴瞳孔的改变为其特征。约半数患者于发病前1-2周内,有先兆症状如上唇麻木感、针刺感、或眼球周围疼痛,或同侧额部疼痛。一般几周后动眼神经功能即可满意恢复。此外,三叉神经也可受累。

2.四肢及躯干单神经病变。较少见。任何周围神经均可受累,患病率由高到低的次序一般为肌神经、坐骨神经、正中神经、尺神经、桡神经、腓神经、股部单侧皮神经等。损害常见于受压部位,往往急性起病,本病病因为缺血性所致,常有剧痛,夜间症状最重,可为一个或数个皮肤阶段性疼痛或感觉异常,体检时可发现肌无力及感觉过敏,典型的表现为突发性“垂足”或“垂腕”。病程可持续数周至数月,由于侧支循环的建立,一般可自愈。

3.下肢近端运动神经病变。又称“糖尿病性肌萎缩”。患者多数病程长、病情重,起病一般较急,表现为左右非对称性髂腰肌、股四头肌、内收肌等肌力下降、肌肉萎缩、肌痛等。近端肌无力时,不能从坐姿站起,必须用手支撑才能站起。常不需特殊治疗,数月至2年可恢复。

(三)自主神经病变

可累及心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管舒缩功能、瞳孔、汗腺等自主神经,临床表现多种多样。

1.消化系统。表现为胃轻瘫和肠麻痹,患者由于胃排空时间的延迟和胃内容物的潴留,造成了恶心、呕吐和腹部不适、麻痹性肠梗阻等症状,SPECT核素检查可以发现胃排空时间的延迟。糖尿病另一肠道并发症是阵发性夜间腹泻(糖尿病性腹泻)、腹泻和便秘交替出现、结肠扩张。

2.神经原性膀胱。特点是排尿能力的逐渐丧失。需要使用定量的方法来发现尿流量的减少和尿浦留、尿失禁。尿潴留以后容易引起感染,随后将陆续发生肾盂肾炎、肾蓑竭和死亡。

3.心血管反射功能不足。心血管自主神经病变表现为血管运动反射受损。最早的临床特征是缺乏睡眠期间正常的脉搏频率下调节,静息性的心率加快(>90次/分),而运动时心率不能加快,并且降低了呼吸期间脉率的变异。晚期阶段,引起卧位高血压、夜间高血压、体位性低血压;可能引起无痛性的心肌梗塞、碎死、难治性心力衰竭。对代谢调节的影响,对低血糖感知减退或无反应,自行从低血糖中恢复的过程延长。

4.生殖系统功能障碍。女性患者多见性冷淡,外阴瘙痒症。男性骶神经自主神经病变可引起阳痿与早泄,通常表现为缺乏阴茎的变硬和持久的勃起,大多数情况下,性欲和射精功能不受影响,可出现逆行射精。

勃起障碍(ED)是指获得或维持足以达到满意性行为能力的丧失,糖尿病勃起障碍的致病原因是多因素综合作用的结果,如糖尿病自主神经病变、血管因素、血糖因素、抑郁和焦虑、其他因素。糖尿病勃起障碍的诊断:根据近6个月内的情况评估,采用勃起功能国际问卷评分,总分>21分为正常,实21分诊断存在勃起障碍。

5.排汗功能异常。主要由于病变影响了自主神经功能,尤其是交感神经节所致。长神经较短神经易于受损,故无汗症多见于下肢远端,而在身体上部出现躯干和头面部代偿性过度出汗。患者下肢(腿、足部)皮肤干燥、发凉、无汗、干裂,而上半身大量出汗。

6.周围血管。血管的舒张与收缩幅度减少,血管运动紧张性减弱;动、静脉分流开放,周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高,周围皮肤水肿。

二、糖尿病神经病变的诊断

(一)感觉神经功能检查

1.体格检查。①用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处,检查患者对音叉振动的感觉;②用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤(特别是足底)检查患者的轻触觉,或用单尼龙丝进行触觉半定量检查,让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拨动或是否感到足趾被拨动,以检查患者的本体感觉;③用冷或温热的物体,如金属块或温热的毛巾,放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉;④用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺的疼痛感觉。

2.肌电图电生理检查、定量感觉测定(QST)。

(二)运动神经功能检查

体格检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态;查看有无肌肉萎缩;检查膝腱、跟腱反射是否存在。肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期。

(三)自主神经功能检查

1.心率。①静息时心率测定>90次/min;②深呼吸时心率变化:平均每分钟做深呼吸6次,同时描记心电图,计算深呼吸时最大与最小心率之差,正常应≥15次/min,心脏自主神经病变时≤10次/min;③瓦氏试验:深吸气后尽量屏气,然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气,同时描记心电图,正常人最大与最小心率之比应≥1.21,心脏自主神经病变者≤1.1。

2.血压。①握拳试验;持续用力握拳5min后立即测血压,正常人收缩压升高≥16mmHg,如收缩压升高实l0mmHg,可诊断有心血管自主神经病变;②体位性低血压:先测量安静时卧位血压,然后嘱患者立即站立,于3min内快速测量血压,如收缩压下降≥30mmHg(正常人实10mmHg)可以确诊有体位性低血压,下降>ll-29mmHg为早期病变;③24h动态血压监测:有助于发现夜间高血压。

3.膀胱残余尿。B超测量膀胱内残余尿量,排尿后残余尿量>100ml可诊断为尿潴留。

三、糖尿病神经病变的治疗

(一)周围神经病变治疗

在周围神经病变中,妨碍患者生活的主要表现是疼痛和其他令人烦恼的感觉症状。治疗的目的是缓解症状和预防神经病变的进展与恶化。

1.病因治疗。纠正高血糖及其他代谢紊乱;已有严重神经病变的糖尿病人,应采用胰岛素治疗,这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外,其本身还是免疫调节剂及神经营养因子,对糖尿病神经病变有良好的治疗作用。通过胰岛素强化治疗,达到最理想的血糖控制,特别是对顽固性疼痛患者,静脉注射胰岛素可缓解。

2.对症治疗。疼痛剧烈时,可使用可待因、弥可葆(活性VitB12)、神经节甙月旨、慢心律、三环类抗抑郁药物(丙米嗪、阿米替林)、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等.辣椒素膏、川芎嗪注射液也有较好的止痛效果。弥可葆(甲钴胺)为VitB12的衍生物,它对疼痛、痛性痉挛和阳痿都有明显的改善。

3.其他。补充B族维生素、营养神经(胞二磷胆碱)、抗凝(阿司匹林)、活血化瘀(复方丹参或川芎嗪注射液)等,对改善感觉异常、肢体麻木、疼痛等有一定疗效。

(二)自主(植物)神经病变治疗

1.控制代谢紊乱。控制高血糖和由其引起的一系列代谢紊乱的结果。

2.胃轻瘫治疗。胃轻瘫患者应少量多餐,减少食物中脂肪含量。可口服胃动力药物治疗,如西沙必利、多潘利酮(吗叮啉)或甲氧氯普胺(胃复安),且有中枢止吐作用。小剂量红霉素(0.3g/d~0.4g/d)具有胃动素样作用,可加强胃肠蠕动功能,静脉滴注可治疗胃轻瘫。

3.糖尿病肠病治疗。合并腹泻或大便失禁的患者,对因治疗:小肠细菌过度繁殖,口服广谱抗生素。胰酶缺乏:长期补充胰酶。大便失禁:利用生物反馈技术,重新训练直肠的感觉。胆酸吸收不良:消胆胺脂或洛派丁胺。口服可乐啶可治疗腹泻,可乐啶是一种5-羟色胺的拮抗剂,可以促进肌间神经丛中乙酰胆碱的释放。糖尿病性便秘:增加膳食纤维的摄入,利用生物反馈技术,使用胃肠动力药物和导泻药物。

4.神经原性膀胱治疗。可用α1-受体阻滞剂等药物治疗;通过有规律的膀胱排空训练,配合每隔3h~4h耻骨上按压,可得到一定的解决;有严重尿潴留的年轻患者,应学会自行消毒外阴后导尿,可较长时间保留导尿管治疗;老年人可通过外科手术,膀胱造瘘来解决。

5.心血管反射功能不足(体位性低血压)。体位性低血压以预防为主,下肢使用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜,严重的体位性低血压者,可口服氟氢考的松,它可以增加外周血管的紧张性,还可以增加血流量。禁止使用扩张小动脉的降压药,降压药物的剂量应以立位时血压为标准判断,而不能以卧位血压为达标血压。

6.糖尿病勃起功能障碍(ED)的治疗。包括以下措施:①性心理治疗:伴有心理障碍者,需要心理治疗;②雄激素补充治疗:对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起功能障碍患者,可以考虑补充睾酮治疗;③口服药物:西地那非、曲唑酮、阿扑吗啡等;④局部应用药物:前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明;⑤其他:真空负压装置、阴茎假体植入等。