第四节 糖尿病神经病变
糖尿病诊断后的10年内，常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关：约60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变，其中，30%～40%的病人无症状。吸烟、年龄＞40岁及血糖控制差的糖尿病人中，神经病变的发病率更高。高血糖导致神经病变发生的机制较为复杂，良好的血糖控制可以延缓神经病变的发生与进展。
一、糖尿病神经病变分类及临床表现
糖尿病神经病变在糖尿病中是很普遍的，其分类较为复杂、繁多。
按临床表现可分二类。①亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无任何症状；②临床型神经病变：病人已有各种感觉与神经功能异常。
（一）周围神经病变
此类神经病变以糖尿病的代谢障碍为基础。主要病理变化为阶段性脱髓鞘和轴突变性。病变广泛，具有起病隐匿、对称性、多发性，先远端、后近端的临床特征。病情波动大，呈逐渐加重的趋势，少有完全缓解者。
1.远端原发性感觉神经病变。为糖尿病周围神经病变最常见的类型。症状以感觉障碍为主，运动障碍往往很轻，常伴有植物神经受损。
（1）临床表现：典型表现为短袜及手套形分布的感觉障碍，主要表现为麻木，可伴有不同程度的疼痛，其性质多种多样，如烧灼痛、针刺痛等，还可有感觉异常如蚁爬感、自觉肢体发凉或灼热感；共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有採棉花样感觉等。从肢体远端开始，一般首先累及足趾，随病情进展，逐渐发展至全脚及小腿，上肢累及较晚，少累及躯干。查体可发现不同程度的腱反射减弱，触觉及痛、温度觉减退等。电生理表现为感觉传导和运动传导异常的各种改变。
（2）分类：远端原发性感觉神经病变分为：①急性痛性神经病变：病程多小于6个月，常发生在下肢及足部，以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、烧灼样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被、床单）都可诱发剧疼，夜晚加重；对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常；常同时合并自主神经病变，如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍；②慢性痛性神经病变：常发生于糖尿病病程数年之后，疼痛可持续半年以上，对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗，甚至耐药成瘾，临床处理最为困难；③“假性脊髓痨”型：罕见，症状严重，预后很差。主要由于病变累及脊髓后根、后索所致，临床表现主要为脊髓性共济失调。走路不稳，步态蹒跚，有踩棉花感，闭眼及黑暗处不敢行走。
2.对称性运动神经病变。可呈急性或慢性起病，常见下肢远端左右对称性肌无力，可见于对称性感觉神经病变的患者。近端病变引起的腿上部及下背部疼痛，主要累及髂腰肌和股四头肌。肌电图检查以神经原性损害为主。
3.迅速恢复的神经病变。未经治疗的新诊断糖尿病患者，可以表现出无症状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度可以迅速恢复。
（二）单神经病变
此类神经病变以糖尿病微血管病变为基础。病理特征为神经损害部位的局灶性血管病变。多见于老年人，通常可自行恢复。
1.颅神经病变。以动眼神经的单发性病变最为常见，外展、面神经也可受累，出现复视、面瘫等，统称为糖尿病性眼肌病变。眼肌麻痹几乎都是突发性的，多于清晨起床时发现，伴有眶后剧痛，不伴瞳孔的改变为其特征。约半数患者于发病前1-2周内，有先兆症状如上唇麻木感、针刺感、或眼球周围疼痛，或同侧额部疼痛。一般几周后动眼神经功能即可满意恢复。此外，三叉神经也可受累。
2.四肢及躯干单神经病变。较少见。任何周围神经均可受累，患病率由高到低的次序一般为肌神经、坐骨神经、正中神经、尺神经、桡神经、腓神经、股部单侧皮神经等。损害常见于受压部位，往往急性起病，本病病因为缺血性所致，常有剧痛，夜间症状最重，可为一个或数个皮肤阶段性疼痛或感觉异常，体检时可发现肌无力及感觉过敏，典型的表现为突发性“垂足”或“垂腕”。病程可持续数周至数月，由于侧支循环的建立，一般可自愈。
3.下肢近端运动神经病变。又称“糖尿病性肌萎缩”。患者多数病程长、病情重，起病一般较急，表现为左右非对称性髂腰肌、股四头肌、内收肌等肌力下降、肌肉萎缩、肌痛等。近端肌无力时，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站起。常不需特殊治疗，数月至2年可恢复。
（三）自主神经病变
可累及心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管舒缩功能、瞳孔、汗腺等自主神经，临床表现多种多样。
1.消化系统。表现为胃轻瘫和肠麻痹，患者由于胃排空时间的延迟和胃内容物的潴留，造成了恶心、呕吐和腹部不适、麻痹性肠梗阻等症状，SPECT核素检查可以发现胃排空时间的延迟。糖尿病另一肠道并发症是阵发性夜间腹泻（糖尿病性腹泻）、腹泻和便秘交替出现、结肠扩张。
2.神经原性膀胱。特点是排尿能力的逐渐丧失。需要使用定量的方法来发现尿流量的减少和尿浦留、尿失禁。尿潴留以后容易引起感染，随后将陆续发生肾盂肾炎、肾蓑竭和死亡。
3.心血管反射功能不足。心血管自主神经病变表现为血管运动反射受损。最早的临床特征是缺乏睡眠期间正常的脉搏频率下调节，静息性的心率加快（＞90次/分），而运动时心率不能加快，并且降低了呼吸期间脉率的变异。晚期阶段，引起卧位高血压、夜间高血压、体位性低血压；可能引起无痛性的心肌梗塞、碎死、难治性心力衰竭。对代谢调节的影响，对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长。
4.生殖系统功能障碍。女性患者多见性冷淡，外阴瘙痒症。男性骶神经自主神经病变可引起阳痿与早泄，通常表现为缺乏阴茎的变硬和持久的勃起，大多数情况下，性欲和射精功能不受影响，可出现逆行射精。
勃起障碍（ED）是指获得或维持足以达到满意性行为能力的丧失，糖尿病勃起障碍的致病原因是多因素综合作用的结果，如糖尿病自主神经病变、血管因素、血糖因素、抑郁和焦虑、其他因素。糖尿病勃起障碍的诊断：根据近6个月内的情况评估，采用勃起功能国际问卷评分，总分＞21分为正常，实21分诊断存在勃起障碍。
5.排汗功能异常。主要由于病变影响了自主神经功能，尤其是交感神经节所致。长神经较短神经易于受损，故无汗症多见于下肢远端，而在身体上部出现躯干和头面部代偿性过度出汗。患者下肢（腿、足部）皮肤干燥、发凉、无汗、干裂，而上半身大量出汗。
6.周围血管。血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱；动、静脉分流开放，周围皮肤血流量增加、静脉及毛细血管床扩张、压力升高，周围皮肤水肿。
二、糖尿病神经病变的诊断
（一）感觉神经功能检查
1.体格检查。①用128HZ的音叉敲打后置放于患者踝关节处，检查患者对音叉振动的感觉；②用棉花捻成细长形状轻轻划过患者皮肤（特别是足底）检查患者的轻触觉，或用单尼龙丝进行触觉半定量检查，让患者平卧闭目回答自己哪一个足趾被拨动或是否感到足趾被拨动，以检查患者的本体感觉；③用冷或温热的物体，如金属块或温热的毛巾，放在皮肤上检查患者对冷、热的感觉；④用大头针钝端接触皮肤检查患者对针刺的疼痛感觉。
2.肌电图电生理检查、定量感觉测定（QST）。
（二）运动神经功能检查
体格检查患者四肢活动的灵活性、协调性、步态；查看有无肌肉萎缩；检查膝腱、跟腱反射是否存在。肌电图检查不同肌肉中运动神经传导速度与潜伏期。
（三）自主神经功能检查
1.心率。①静息时心率测定＞90次/min；②深呼吸时心率变化：平均每分钟做深呼吸6次，同时描记心电图，计算深呼吸时最大与最小心率之差，正常应≥15次/min，心脏自主神经病变时≤10次/min；③瓦氏试验：深吸气后尽量屏气，然后以15秒内吹气达40mmHg压力的速度吹气，同时描记心电图，正常人最大与最小心率之比应≥1.21，心脏自主神经病变者≤1.1。
2.血压。①握拳试验；持续用力握拳5min后立即测血压，正常人收缩压升高≥16mmHg，如收缩压升高实l0mmHg，可诊断有心血管自主神经病变；②体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3min内快速测量血压，如收缩压下降≥30mmHg（正常人实10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降＞ll-29mmHg为早期病变；③24h动态血压监测：有助于发现夜间高血压。
3.膀胱残余尿。B超测量膀胱内残余尿量，排尿后残余尿量＞100ml可诊断为尿潴留。
三、糖尿病神经病变的治疗
（一）周围神经病变治疗
在周围神经病变中，妨碍患者生活的主要表现是疼痛和其他令人烦恼的感觉症状。治疗的目的是缓解症状和预防神经病变的进展与恶化。
1.病因治疗。纠正高血糖及其他代谢紊乱；已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好的治疗作用。通过胰岛素强化治疗，达到最理想的血糖控制，特别是对顽固性疼痛患者，静脉注射胰岛素可缓解。
2.对症治疗。疼痛剧烈时，可使用可待因、弥可葆（活性VitB12）、神经节甙月旨、慢心律、三环类抗抑郁药物（丙米嗪、阿米替林）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等.辣椒素膏、川芎嗪注射液也有较好的止痛效果。弥可葆（甲钴胺）为VitB12的衍生物，它对疼痛、痛性痉挛和阳痿都有明显的改善。
3.其他。补充B族维生素、营养神经（胞二磷胆碱）、抗凝（阿司匹林）、活血化瘀（复方丹参或川芎嗪注射液）等，对改善感觉异常、肢体麻木、疼痛等有一定疗效。
（二）自主（植物）神经病变治疗
1.控制代谢紊乱。控制高血糖和由其引起的一系列代谢紊乱的结果。
2.胃轻瘫治疗。胃轻瘫患者应少量多餐，减少食物中脂肪含量。可口服胃动力药物治疗，如西沙必利、多潘利酮（吗叮啉）或甲氧氯普胺（胃复安），且有中枢止吐作用。小剂量红霉素（0.3g/d～0.4g/d）具有胃动素样作用，可加强胃肠蠕动功能，静脉滴注可治疗胃轻瘫。
3.糖尿病肠病治疗。合并腹泻或大便失禁的患者，对因治疗：小肠细菌过度繁殖，口服广谱抗生素。胰酶缺乏：长期补充胰酶。大便失禁：利用生物反馈技术，重新训练直肠的感觉。胆酸吸收不良：消胆胺脂或洛派丁胺。口服可乐啶可治疗腹泻，可乐啶是一种5-羟色胺的拮抗剂，可以促进肌间神经丛中乙酰胆碱的释放。糖尿病性便秘：增加膳食纤维的摄入，利用生物反馈技术，使用胃肠动力药物和导泻药物。
4.神经原性膀胱治疗。可用α1-受体阻滞剂等药物治疗；通过有规律的膀胱排空训练，配合每隔3h～4h耻骨上按压，可得到一定的解决；有严重尿潴留的年轻患者，应学会自行消毒外阴后导尿，可较长时间保留导尿管治疗；老年人可通过外科手术，膀胱造瘘来解决。
5.心血管反射功能不足（体位性低血压）。体位性低血压以预防为主，下肢使用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜，严重的体位性低血压者，可口服氟氢考的松，它可以增加外周血管的紧张性，还可以增加血流量。禁止使用扩张小动脉的降压药，降压药物的剂量应以立位时血压为标准判断，而不能以卧位血压为达标血压。
6.糖尿病勃起功能障碍（ED）的治疗。包括以下措施：①性心理治疗：伴有心理障碍者，需要心理治疗；②雄激素补充治疗：对于血清睾酮水平降低的糖尿病勃起功能障碍患者，可以考虑补充睾酮治疗；③口服药物：西地那非、曲唑酮、阿扑吗啡等；④局部应用药物：前列腺素E1、罂粟碱和/或酚妥拉明；⑤其他：真空负压装置、阴茎假体植入等。