书城医学验光28忌
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第4章 眼球结构简介(3)

这些称谓,都是以测量出来的度数作为划分标准的。当然,得定出测量单位,测量光照度,我们用勒克斯。测量远视、近视程度,则用屈光度,就是人们常说的多少度的屈光度。例如,某某有200度近视。专业术语叫2个近视屈光度,记作-2.00D。屈光度是光线进入眼球以后,角膜、晶状体等视器表现在对所进入、射出的光屈折力量程度的物理量。光线从一种媒体进入另一种媒体,就会改变方向,这种现象,叫作折射。折射出入的光,就是屈光。进入眼球的光线,就是靠角膜、晶状体等屈光单元的屈光力,聚集到视网膜上的。虽然不同的屈光面、屈光介质指数有着不同的屈光力,聚集的焦点远近也不相同。但它们所表现的都是这些视器屈光力量的大小程度,即屈光度。

我们举个有趣的例子来帮助理解屈光力、屈光度的问题。

拿几面弯曲度不同的凸球镜片(如不同中心厚度的老花镜或放大镜),放到太阳光下,如果能将照射在它上面的光线(包括5米以外的任何发光体的光或物体反射光)屈折以后,聚集在它下面1米处的纸面的1个点上(这个纸点因为聚的是太阳的强光而会被点燃烧焦),我们就定这面凸球镜片屈折光的力量有1个屈光度(即100度);如果能把进入它的光,聚集在它下面0.5米处的纸面上,那么,这个凸球镜片就有2个屈光度的屈光力(即200度);如果将进入光聚焦在距它0.25米处,那它就是一面有4个屈光度的凸球镜片(即400度)。

屈光力度与聚光焦点的距离,有这样一个规律,屈光焦点的距离与屈光力的大小互为倒数,此大则彼小,此小则彼大,亦即:屈光度=1/屈光面到聚焦点的距离。这就是远、近视眼的光学特点。

正视眼眼角膜的总屈光力有43.05个屈光度(+43.05D),眼前段的屈光系统,含角膜、晶状体在内的总屈光力,有58.64个屈光度(即+58.64D),正常眼的眼轴长度为24.39毫米。所以,眼轴的长短也可以定性眼睛是近视还是远视。比如说,眼睛的轴比正常眼的轴长1毫米,就会有300度的近视,短1毫米就会有300度的远视。

其实,眼球的长度不够或过长,绝大部分为眼球的发育不良或过度,这是导致屈光不正的根本原因,也是远视眼、近视眼的本质所在。当然,也有眼球长度虽然正常,物像却不能落到视网膜上面,这是因为眼球中的屈光系统各屈光面的曲率或系统中的屈光介质指数较之正常眼不成比例、不配套,致使通过它们的光线不能聚焦成像到视网膜上,这样也会形成近视、远视。眼球发育不良或过度所形成的远视、近视,眼科学上称之为轴性远视、近视。

前面说过,远视的原因一般是先天性的眼球过短或屈光系统的屈光力弱所引起,但与发育也有着直接关系。初生婴儿一般眼球较短,有250度左右的远视,随着年龄的增长,眼球也增长,屈光系统就逐渐发育正常,就有了正常的视力,发育不良者,就将存留不同程度的远视。远视眼少有超过600度的,但也有极少数非病理性的小眼球,远视可超过2000度。

关于近视的成因,有专家认为,现代少年儿童的近视,与营养的改善有关。

营养的改善,蛋白质含量的增加,在身体生长发育的同时,眼球亦有所增大。

发育期间的少年儿童,眼压较低,眼球的膨大,眼球巩膜的增长,会促使屈光度同时产生变化。这个时期,如果不注意用眼环境和用眼卫生,眼球会超正常地变长而发生近视,并且随着眼球长度的逐渐增加,屈光度也会逐渐加深。成年后,眼球巩膜变得坚硬了,眼压也随之升高,眼球不会发生变化,近视才不加深。

明白了近视的成因,就应该对近视加以预防:看书、学习应保持在30厘米左右的距离;不要在阴暗环境或太阳光下看书;不要躺在床上或乘车时看书;近距离看书、学习、工作时,要多做眼保健操,使眼球处于放松不疲劳状态。

电脑最好用液晶屏的。家长发现小孩视力不佳,必须请正规医疗单位的检影验光师做好第一次验光。

戴眼镜的患者经常会提出这样的问题,为什么近视眼矫正视力要戴凹球镜片,远视眼矫正视力的眼镜片却是凸球镜片。

近视眼不管是眼球发育过长,屈光焦点落不到视网膜上导致的近视眼,还是眼球长度(指眼轴)虽然正常,但由于屈光系统(主要指角膜、晶状体或屈光系统的屈光指数)的屈光力量过强,致使入射光聚焦点落不到视网膜上形成的近视眼,要想加长聚集焦点的距离,使聚光焦点增长以后,落到视网膜上,现有的办法就是用配戴外戴镜、接触镜(隐形眼镜)或做激光矫正手术来改变整个屈光系统现有的屈光力,抵消或减少一部分屈光度数(屈光力的大小,是用屈光度数的大小来表示的)。由于屈光系统的总形状恰如“凸”,因而凸球镜片具有极高的屈光度(正常眼约有+58.64D屈光度),根据正负相抵、凸凹相消的原理,近视眼只有戴上恰当的凹球镜片,总屈光力才会适当地减弱,聚焦点才能落在视网膜上,形成清晰的物像。这就是近视眼要戴凹面球镜,才能得到好的矫正视力的道理。

远视眼情况则相反,由于远视眼患者眼屈光系统的总屈光力不足,或者屈光力虽正常,但眼球的长度发育不够,致使眼外物体反射光进入眼球后,光线的聚焦点落到视网膜后面去了。为了弥补屈光系统不足的聚光力,就要增加与眼球屈光同样性质的屈光度数。也就是说,用附加恰当的凸球镜片度数的办法来增强屈光系统必须增强的屈光力。眼屈光力得到补足增强后,聚光焦点才能回落至视网膜上,形成清晰的物像。这就是远视眼矫正视力要戴凸球镜片的道理。

40岁以上的人,如果看远还行,看30厘米处细物时,因为调节力逐渐衰弱,还要将近前的字或小物件远移,否则就看不清,这就是说有了老视。

至于老花眼应该戴多少度数的矫正老花镜,近视、远视患者应该带多少度数的矫正外戴眼镜或接触镜,做激光手术的应该做多少度数的相应角膜,才能得到良好的矫正视力,都得先行做验光,然后由患者选择配外戴眼镜、接触镜或做远视、近视矫正手术来矫正视力。

第四节矫正近视手术与建议

在矫正视力的3种手段中,外戴眼镜、接触镜都是作为眼外附加形式改变屈光力的临时器具,而矫正手术则是从眼屈光系统入手来改变眼球固有屈光力,达到矫正视力的目的。

时下,用先进的激光手术矫正视力很盛行,实际上,用手术矫正视力已有百年的历史。据有关资料记载,1889年德国科学家富卡拉就提出用摘除晶状体的方法来矫正高度近视的设想。1953年,日本眼科学专家佐藤曾为矫正中、轻度近视和近视散光,在患者角膜内皮层做过约300例手术,但15%~20%的患者多年后出现视力急剧下降等情况。1954年美国科学家帕斯卡里经与佐藤辩论后,眼科学界一致认为,切开角膜表层与切开内皮层比较,不仅简单,而且效果应更好。此论至1972年为苏联青年科学家杜尔列涅夫的实验所证实,在角膜表层做放射状切开,使角膜中心视力减少了不少屈光度,切口的大小在可行的范围内与屈光度的多少相关联,并且情况稳定,无角膜退化或失营养性表现。1960年哥伦比亚霍谢巴拉克尔就用切下角膜的外层膜,在膜上刨去一个厚度,加以磨光后按原位再缝合,此法适用于高度近视,曾做过几千例手术,需在特别条件的工作间进行。由于高度近视的比例甚微,他的方法没有普及。1974年杜尔涅夫所在的眼显微外科研究所开始正式在患眼角膜表层做放射切开矫治近视手术。

开展定植放射状角膜切开手术有特定的适应证范围,如年龄不小于18岁,角膜正常且非恶性近视者等。该手术直至1983年才在国际眼科大会上作为科研成果,由当时的莫斯科眼科显微外科手术研究所费奥多罗夫所长进行报告。实际上,自1979年苏联宣布此手术成功以来,引起了各国专家的高度关注,一些国家,如印度、中国也学会并在国内对近视眼患者进行这种手术。据记载,该项手术源于苏联一患近视眼男孩跌倒后,被打碎的眼镜片割裂了角膜,经医院包扎治疗后,医生意外发现伤口愈合后近视没有了。此手术须经麻醉眼球、画车辐式标记和沿标记切裂深度为1度的角膜,包扎2周时间才可完成。

1987年,美国首次在人眼上用准分子激光进行角膜表面切削术(即PRK手术)矫正视力获得成功。这在眼科领域无疑是前进了一大步,引起了越来越多的人的兴趣。近年来发展起来的准分子激光原位角膜磨削术(即LASIK手术)和准分子激光上皮下角膜磨削术(LASEK手术)以及波前像差引导的LASIK手术,已在我国不少大中城市施行。不同的手术都有明确的适应范围,如PRK手术用于低中度近视和轻度远视矫正。不同的手术也集聚了不同的注意力,如LASIK手术因需涉及角膜板层刀使用和角膜瓣的制作,手术有一定风险性。

LASEK手术的远期效果也尚待观察。

准分子激光,是指在惰性气体和卤素两种元素受激聚合时所产生的激光。

当处于激发状态的上述两聚体准分子从激发态跃迁回基态时释放出的光子,经谐振腔振荡,就发射出激光,这些光子能量非常巨大,用它作用于生物组织,会发生光化学效应,使细胞分解、汽化,以达到切削的目的。由于它对束外周围组织不产生影响,又称之为冷激光。此种激光,一个脉冲的切削深度为0.25微米,其切口整齐,对眼内毗邻组织影响小,现行的激光手术就是用波长为193纳米的氟化氩准分子激光。

施行LASIK手术必须使用显微角膜板层刀切割带蒂角膜瓣。目前市场使用较广的板层刀是机械型的,因其先进昂贵尚没有普及使用,被誉为飞秒激光的板层刀,它聚焦力强,切削面光滑,做的角膜瓣安全可靠,目前国内已在推广使用中。无论是普通LASIK手术或波前像差引导的个体化LASIK手术都得切削角膜瓣,如用机械板层刀切削,在术中或术后,将面临制作角膜瓣可能涉及的各种风险。如果运用飞秒激光于角膜板层瓣及角膜组织的切割,将会进一步提高制作角膜瓣的安全度。

我国在2003年开展的非激光手术,是角膜基质环植入术(ICRS),方法是:

在角膜周边2/3实质层深度植入3种尺寸的150度的小半环取代原来360度圆环,以保持角膜的形状,基质环矫正屈光的程度与其厚度相关,植入后可以手术取出或更换。此术于1999年由美国FDA批准用于临床。

无论是哪一种手术都存在有待于探讨解决的问题,如PRK手术易出现的术后并发症,如屈光力回退,最佳矫正视力下降等,这些都是衡量手术安全的重要指标。

近几年的LASIK手术,所用的准分子激光机上多装有眼球被动或主动跟踪系统,前者能自动令激光停止有偏移时的切削,后者能跟踪眼球移动做切削。

但是由于LASIK必须制作角膜瓣,依然避免不了风险。另外,还有切削中的各种相关并发症,术后的多种并发症,其中虽然有些可以在手术中十分谨慎、细致来避免,有些术后处理也能有效果,有些就必须待后再次手术来做补救;更有些术后并发症,如干眼症,就是常遇到的、有时甚至很难避免的问题。还有因手术形成不规则散光的,更有术前为高度近视的,术后角膜扩张及继发性圆锥角膜(当然,此情况可能性极少,据载不到0.6%),如果术后角膜保底不足250μm,配戴硬性接触镜或选择角膜基质植入术(ICRS手术)不解决问题,就必须进行角膜穿透性移植手术等。包括波前像差引导角膜个性化切削在内的手术,如果验光等各种参数不出问题,视觉质量确会提高,矫正视力,尤其体现在夜间视力,也确为理想。不过,不论是传统的LASIK手术,还是波前像差引导的个性化LASIK手术,角膜切削后发生的改变都极其复杂,而且反应均不相同。

例如,因为手术,肯定会截断角膜胶原纤维,就可导致切削区旁的角膜胶原轻度水肿增厚,以致引起术后视力不良改变,且其中还存在不同个体差异。再说,有些并发症,如屈光回退,最佳矫正视力下降,术后早期屈光已被矫正好了的,过数月或数年视力又回退,只好待屈光稳定后,包括欠矫、过矫,视所保留的角膜是否尚足够,再进行第二次手术。如果厚度不够,还需重新验光,配戴眼镜。

LASIK手术的关键是制作角膜瓣,角膜瓣的厚度取决于患者角膜中央的厚度,以及验光的屈光度数,但一般认为应保持在120~160微米,角膜基质厚度应保留在250微米以上。矫正100度近视一般当削去角膜厚度10微米(眼角膜的总厚度可以通过超声测厚仪求得)。通过这些数据就可以设计角膜瓣,评估个体角膜的厚度做LASIK手术是不是合适。