书城医学妇产科医师处方手册
13751600000004

第4章 妇科感染性疾病(4)

2.辅助检查

(1)实验室检查:血白细胞总数>10×109/L;阴道宫颈分泌物涂片、培养及免疫荧光检测找到病原体。后穹隆穿刺抽出脓性液体。

(2)B超或其他影像学检查发现输卵管增粗、管壁增厚、管腔积液、合并或不合并盆腔积液或输卵管卵巢脓肿。

(3)腹腔镜检查有符合盆腔炎(PID)的异常发现,如输卵管充血、水肿、伞端或浆膜面有脓性渗出物。

【鉴别诊断】

1.急性阑尾炎 易与右侧急性化脓性输卵管炎混淆。急性阑尾炎起病前常有胃肠道症状,腹痛为转移性右下腹痛,检查时麦氏点压痛明显,体温和白细胞升高的程度不如急性化脓性输卵管炎。

2.卵巢肿瘤蒂扭转 多发生在体位变动后,大便后等情况时,突发下腹剧烈疼痛,可伴有恶心呕吐,检查时子宫一侧可触及包块,触痛,可有活动性包块的病史,B超可辅助诊断。

3.异位妊娠 常有闭经史,尿绒毛膜促性腺激素常呈阳性,多有腹腔内出血的表现,阴道后穹隆穿刺抽出不凝血可明确诊断。

4.卵巢黄体囊肿破裂 发生在黄体期,无闭经史,尿妊娠试验呈阴性,多有腹腔内出血的表现,阴道后穹隆穿刺抽出不凝血可明确诊断。

5.盆腔子宫内膜异位症 多有痛经,不孕史,盆腔有结节状包块,常无发热,B超及腹腔镜检查可辅助鉴别。

【治疗原则】

1.一般治疗原则

(1)主要以抗生素药物治疗为主,辅以对症支持治疗。应卧床休息,体位宜头高足低位,给以高蛋白流质或半流饮食,补液,纠正电解质紊乱及酸碱平衡,高热时可给以物理降温。

(2)对放置宫内节育器者,抗生素治疗后应将其取出。

(3)对于抗生素治疗不满意或形成盆腔脓肿者应予手术治疗。

2.药物治疗原则

(1)初始治疗可根据病因、经验及发病后已用过何种抗生素为参考选择用药,多采用需氧菌和厌氧菌兼顾的联合用药,抗生素要求达到足量,给药途径以静脉滴注收效快。

(2)药敏试验作出后根据结果调整用药。

处方

(1)处方1:口服

氧氟沙星400mG,口服,每日2次或左氧氟沙星500mG,口服,每日1次;

甲硝唑400mG,口服,每日3次,连用14D。

头孢西丁钠2G,肌注;

多西环素100mG,口服,每日2次,连用14D。

头孢曲松250mG,肌注;

多西环素100mG,口服,每日2次,共14D。

(2)处方2:静脉

①青霉素或红霉素与甲硝唑联合方案:

青霉素每日320万~960万U静滴,分3~4次加入少量液体中做间歇快速滴注;

红霉素每日1~2G,分3~4次静滴;

甲硝唑葡萄糖注射液250ml(内含甲硝唑500mG),静脉滴注,每8H1次;病情好转后改为甲硝唑400mG,口服,每8H1次。

如患者为内源性细菌感染,且平素很少应用抗生素可考虑应用此方案。②克林霉素与氨基糖苷类药物联合方案:

克林霉素600~900mG,静注,每8~12H1次;

庆大霉素80mG,静注,每8H1次或依替米星30万U,静注,每日1次。

临床症状体征改善后继续静脉应用24~48H,克林霉素改为300mG,口服,每日3~4次。

该方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好。

③第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物:

头孢西丁钠1~2G,静注,每6H1次;

或头孢呋辛钠0.75~1.5G,肌注或静注,每日3次;或头孢替安每日1~2G,分3~4次给予,严重者可用至每日静注;

或头孢孟多0.5~1G,静注,每6H1次;较重者1G,每4H1次。

④第三代头孢菌素或相当于第三代头孢菌素的药物:

头孢替坦二钠1~2G,静注,每12H1次;

或头孢唑肟0.5~2G,严重者可用至每日4G,分2~4次静注;或头孢曲松钠1G,静注,每日1~2次;

或头孢噻肟钠0.5~1G,静注,每6~12H1次。

如合并衣原体或支原体感染,则应在第二代或第三代头孢菌素基础上加用多西环素100mG,口服,每日2次,连用10~14D。

⑤喹诺酮类与甲硝唑联合方案:

环丙沙星200mG,静注,每12H1次;

或氧氟沙星400mG,静注,每12H1次;

或左氧氟沙星400mG,静注,每12H1次;

甲硝唑500mG,静注,每8H1次。

⑥青霉素与四环素类药物联合方案:

氨苄西林/舒巴坦3G,静注,每12H1次;

多西环素100mG,口服,每日2次,连服14D。

3.手术治疗 药物治疗48~72H,体温持续不降,肿块增大,或有中毒症状,应及时手术排脓。

【注意事项】联合用药时药物的种类要少,毒性小,足量。

(二)输卵管积脓

【概述】

急性化脓性输卵管炎引起输卵管管腔粘连闭塞或伞端闭塞,如有渗出液或脓液积聚,可形成输卵管积脓。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:典型症状为下腹痛、发热。严重者可有寒战、高热、头痛、食欲不振。经期发病可有经量增多、经期延长。

(2)体检:急性病容,发热(体温常超过38℃),心率增快,下腹压痛伴或不伴反跳痛及肌紧张。妇科检查:阴道充血,有脓性分泌物;宫体压痛,活动受限;附件区压痛,可及增厚或包块。

2.辅助检查

(1)实验室检查:血白细胞总数>10×109/L;阴道宫颈分泌物涂片、培养及免疫荧光检测找到病原体。

(2)B超或其他影像学检查发现输卵管增粗、管壁增厚、管腔积液。

(3)腹腔镜检查有符合盘腔炎(PID)的异常发现,如输卵管充血、水肿、伞端或浆膜面有脓性渗出物。

【鉴别诊断】

同急性化脓性输卵管炎。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 同急性化脓性输卵管炎。

2.药物治疗原则 同急性化脓性输卵管炎。

处方 同急性化脓性输卵管炎。

3.手术治疗 输卵管脓肿经非手术治疗病情好转,肿物局限,可行手术切除肿物。脓肿破裂,患者突然剧烈腹痛伴中毒症状时应立即手术探查。

【注意事项】

同急性化脓性输卵管炎。

(三)慢性输卵管炎和输卵管积水

【概述】

慢性输卵管炎多由急性炎症迁延不愈而来,也可无急性炎症的过程直接发生。输卵管积脓病情迁延,脓液逐渐吸收后浆液性物蓄积于管腔形成输卵管积水。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:常见下腹坠感、坠痛、腰痛,月经期、性交后或劳累后明显,偶有低热,有时有尿频、白带增多,月经量增多,周期不规则,经期延长等。

(2)体征:妇科检查时子宫多后倾,活动受限,可触及增粗的卵管,有触痛;如形成输卵管积水则可触及囊性包块。

2.辅助检查 B超或其他影像学检查发现输卵管增粗、管壁增厚、管腔积液。腹腔镜检查可见输卵管充血,输卵管积水可见输卵管形成大小不等的囊性肿物。

【鉴别诊断】

1.子宫内膜异位症 多有痛经,盆腔有结节状包块,B超及腹腔镜检查可辅助鉴别。

2.卵巢肿物 常无急性盆腔炎,有盆腔肿物史,囊壁较厚与周围常无粘连,腹腔镜检查可确诊。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 应加强营养,增强体质,避免重体力劳动,解除思想顾虑。药物治疗与物理治疗相结合,多采用物理疗法、中药治疗等综合治疗。

2.药物治疗原则 对于年轻要保留生育功能者或急性发作时可采用抗生素治疗,应同时选用抗衣原体或支原体的药物。

处方

(1)处方1:抗炎治疗

左氧氟沙星500mG,口服,每日1次;

头孢拉定0.5~1G,口服,每6H1次;

甲硝唑400mG,口服,每日3次;

多西环素100mG,口服,每12H1次。

(2)处方2:促进炎症和粘连吸收

玻璃酸酶(透明质酸酶)1500U,肌注,隔日1次;

α糜蛋白酶5mG,肌注,隔日1次。

3.手术治疗 输卵管积水可行病灶切除;年轻有生育要求的患者如单侧或双侧输卵管均不通,根据情况可做卵管复通术。

【注意事项】

慢性输卵管炎不能长期应用抗生素,应以物理疗法、中药治疗等综合治疗为主。

五、卵巢脓肿

【概述】

卵巢与输卵管伞端粘连引起卵巢周围炎,进一步可形成卵巢脓肿,多为慢性炎症反复发作之后形成,也可发生在初次感染之后。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:典型症状为下腹痛、发热。严重者可有寒战、高热、头痛、食欲不振。

(2)体征:妇科检查见附件区压痛,可及增厚或包块。

2.辅助检查 B超检查可见附件区囊性包块,内回声呈脓液改变。腹腔镜检查可明确诊断。

【鉴别诊断】

1.子宫内膜异位症 多有痛经,盆腔有结节状包块,B超及腹腔镜检查可辅助鉴别。

2.卵巢肿物 常无急性盆腔炎,有盆腔肿物史,囊壁较厚与周围常无粘连,腹腔镜检查可确诊。

【治疗原则】

1.一般治疗原则 同急性化脓性输卵管炎。

2.药物治疗原则 同急性化脓性输卵管炎。处方 同急性化脓性输卵管炎。

3.手术治疗 卵巢脓肿经非手术治疗病情好转,肿物局限,可行手术切除肿物。脓肿破裂,患者突然剧烈腹痛伴中毒症状时应立即手术探查。

【注意事项】

同急性化脓性输卵管炎。

六、输卵管卵巢脓肿和输卵管卵巢囊肿

【概述】

卵巢脓肿与输卵管粘连穿通形成输卵管卵巢脓肿,可向阴道直肠间穿通,也可破入腹腔导致急性弥漫性腹膜炎。慢性输卵管炎波及卵巢与卵巢粘连形成炎性包块,炎性渗出物积聚形成输卵管卵巢囊肿。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:输卵管卵巢脓肿典型症状为下腹痛、发热。严重者可有寒战、高热、头痛、食欲不振。输卵管卵巢囊肿症状同慢性输卵管炎及输卵管积水。

(2)体征:妇科检查见宫体压痛,活动受限;附件区压痛,可及囊性包块。

2.辅助检查

(1)B超检查可见附件区囊性包块。

(2)腹腔镜检查可明确诊断。

【鉴别诊断】

1.子宫内膜异位症 多有痛经,盆腔有结节状包块,B超及腹腔镜检查可辅助鉴别。

2.卵巢肿物 常无急性盆腔炎,有盆腔肿物史,囊壁较厚与周围常无粘连,腹腔镜检查可确诊。

【治疗原则】

输卵管卵巢脓肿同急性化脓性输卵管炎,输卵管卵巢囊肿同慢性输卵管炎和输卵管积水。

【注意事项】

输卵管卵巢脓肿同急性化脓性输卵管炎,输卵管卵巢囊肿同慢性输卵管炎和输卵管积水。

七、腹膜炎

【概述】

女性内生殖器官炎症延及盆腔腹膜引起盆腔腹膜炎。

【临床表现】

1.症状和体征

(1)症状:急性者典型症状为下腹痛、发热;慢性者症状同慢性输卵管炎及输卵管积水。

(2)体征:急性者下腹压痛、反跳痛及肌紧张,慢性者可仅有下腹压痛。

2.辅助检查 急性者可有血白细胞升高。

【治疗原则】

急性者同急性化脓性输卵管炎,慢性者同慢性输卵管炎。

【注意事项】

急性者同急性化脓性输卵管炎,慢性者同慢性输卵管炎。

(杨晓颖)