【注意事项】
1.血糖控制标准。
2.分娩时间的选择 应根据胎儿大小,成熟程度,胎盘功能和孕妇血糖控制及并发症情况综合考虑终止妊娠时间,力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。
3.终止妊娠的指征 ①严重妊娠高血压疾病,特别是发生子痫者;②酮症酸中毒;③严重肝肾损害;④恶性、进展性、增生性视网膜病变;⑤动脉硬化性心脏病;⑥胎儿宫内发育迟缓;⑦严重感染;⑧孕妇营养不良;⑨胎儿畸形或羊水过多。
二、酮症酸中毒
【概述】
酮症酸中毒是糖尿病严重的急性并发症。妊娠期糖尿病未能及时做出诊断,胰岛素治疗不当,以及GDM并发重度妊娠高血压疾病,往往易诱发酮症酸中毒。酮症酸中毒对母儿危害极大,可使孕妇脱水、血容量降低、心肌缺血、电解质紊乱,甚至昏迷、死亡。对围生儿影响亦较大,早孕期发生酮症酸中毒可有致畸作用,中晚孕期可加重胎儿缺氧,严重时引起宫内生长受限,甚至死胎、死产。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)症状:多食、多饮、多尿,体重减轻和全身乏力,进一步发展并继以意识模糊和最后昏迷。往往上述症状在数日内进行性发展。
(2)体征:一旦发生呕吐即急骤加重,严重者可有显著的脱水,低血压和心动过速,表现为少尿、无尿、皮肤弹性差、眼球下陷、脉搏细数,甚至休克。呼吸深快,呼出丙酮的气味(烂苹果味)。少数病人出现全腹痛,无固定压痛点。进行性血压降低,可引起体温下降而掩盖感染的征象,此时体温测定应采用肛表。
2.辅助检查
(1)尿糖测定。
(2)尿酮体测定。
(3)血糖测定:明显升高,>27.8mmol/L(500mG/Dl)。
(4)血酮体测定:>5mG/Dl。
(5)血气分析:PH值<7.3,CO2分压(PaCO2)降低<4.7KPa,剩余碱(BE)负值增大(>-2.3mmol/L),HCO-降低<22mmol/L,CO2结合力(CO2-CP)降低<22mmol/L。
(6)血液生化测定
①血钠:尽管病人可有大量失水,但系成比例的体液丢失,血钠浓度通常正常,但可因血三酰甘油和血糖的升高而初始表现为假性下降,继而随胰岛素治疗、血糖和三酰甘油的下降而很快下降。
②血清肌酐:升高,但须注意血清肌酐假性升高(因乙酰乙酸干扰测定),避免与真正的肾衰竭混淆。
③血清转氨酶和肌酐磷酸激酶:可非特异性地升高,避免与心肌梗死混淆。
④血钾:可因酸中毒时细胞内钾溢出而暂时性升高。
(7)其他实验室检查:外周血中性粒细胞,可非特异性升高,部分患者血淀粉酶升高。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
(1)注意休息,加强营养。
(2)密切监测胎儿宫内情况。
(3)密切监测血糖、尿酮体及血酮体。
2.药物治疗原则
(1)补液。
(2)小量胰岛素持续静滴。
(3)纠正电解质紊乱。
(4)抗感染。
(5)积极治疗诱发病及并发症,如休克、脑水肿、心力衰竭、肾衰竭等。
处方
(1)补液:常用生理盐水及5%葡萄糖,补液量应达体重的10%~15%。开始平均每小时需滴注1000ml,共3H。此后补液速率可根据临床情况,如血压、心率、尿量、周围循环等调整,全部液量应在24H内输完。当血糖降至13.9mmol/L左右时需予滴注5%葡萄糖,约每小时250ml以免低血糖,直至病人能进食为止。糖与胰岛素的比例可依当时血糖而定,一般2~4G糖:1UR-I。
(2)小量胰岛素持续静滴:首次剂量0.1U/(KGH)静脉滴注,直至酸中毒纠正(血PH>7.34,尿酮体转阴),若小剂量治疗2H血糖仍无改变,可增大剂量,如果患者对胰岛素不敏感,可以给予冲击量8~16U静脉注射。用法:将普通胰岛素+生理盐水,每小时滴入5U胰岛素,严密监测血糖及尿酮体变化,每小时床旁测血糖一次,如血糖下降至13.9mmol/L或以下时,滴注速度减为2~4U/H,调整滴注速度使血糖浓度维持于5~10mmol/L,直至病人恢复进食,改为皮下注射胰岛素。
(3)纠正电解质紊乱:严重的酸中毒血PH在7.1~7.0或CO2CP<10mmol/L时应予补充碳酸氢钠,一般给予1.4%NaHCO3最好,注意不要过早补碱。
【注意事项】
1.产科处理。在积极治疗酮症酸中毒的同时,持续胎儿监测,直至代谢紊乱纠正。通过吸氧,左侧卧位及时改善胎儿宫内缺氧情况,随着酮症酸中毒的纠正,胎儿窘迫可恢复。所以发现胎儿窘迫并非立即终止妊娠的指征,此时如孕周已达36周及以上,胎儿存活,可行剖宫产终止妊娠;如孕周小于36周,应促胎肺成熟,适时终止妊娠;如胎儿已死亡,应及时引产。
2.结束胰岛素静脉滴注而改为皮下注射时,第1次皮下注射的胰岛素应包含有短效成分,必须在静脉滴注结束前60mIn应用,以保证皮下注射的胰岛素能有充分的时间被吸收。补液的静脉通道与胰岛素滴注的通道分开,以尽快恢复组织对葡萄糖的利用以及控制酮体生成。
三、妊娠合并甲状腺功能亢进症
【概述】
甲状腺功能亢进症(HYPERtHYRoIDISm,简称甲亢)是一种常见的内分泌疾病,是由甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经、生育力低,但治疗后或未经治疗的妇女中怀孕者也不少,其发生率为0.02%~0.20%。妊娠合并甲亢大多数是GRavES病,这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起的,特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)心血管系统:心动过速,常为窦性,休息时尤其夜间睡眠时心率较快,超过100/mIn,为本病特征之一;血压升高,脉压差大于50mmHG,心搏动强大,第一心音亢进,可闻及收缩期杂音。重症者常有心律不齐、心脏扩大、心力衰竭表现。
(2)消化系统:妊娠期间可表现为难治的妊娠剧吐。食欲良好进食增多的情况下,孕妇体重不能按孕周增加,有的甚至体重下降,大便稀软,次数增多,夜间仍排便次数增多,有时呈脂肪痢。
(3)其他:皮肤潮红,皮温升高,温润多汗,眼球突出,手抖,甲状腺肿大伴杂音和震颤。
(4)产前检查:宫高增长缓慢,胎儿明显小于孕周。
2.辅助检查 甲状腺功能的实验室检查是诊断甲亢的金标准。
(1)甲状腺激素或称总甲状腺素(TT4):包括与球蛋白结合的甲状腺素和游离的甲状腺素两个部分。因妊娠胎盘产生大量激素,血中甲状腺激素结合球蛋白也增高,故血清TT4较正常增高,故妊娠伴甲亢的标准也有所提高,一般血清TT4在13~15μG/Dl(160nmol/L)以上。
(2)三碘甲状腺原氨酸或总三碘甲状腺原氨酸(TT3):也分为结合和游离两部分,与TT4相似,一般妊娠合并甲亢诊断标准在3.2nmol/L(230μG/Dl)以上为诊断依据。
(3)树脂T3摄取试验(RT3U):为估计血清中未结合的FT3和FT4而设计的试验,血清中多数的甲状腺激素与球蛋白结合成TBG,但未结合位点可为树脂摄取,通过测定摄取量反映FT3和FT4的水平。
【治疗原则】
主要治疗原则是保证孕妇及胎儿的安全,避免对胎儿生长发育产生不良影响。
1.一般治疗原则
(1)镇静,休息,左侧卧位。
(2)加强产前检查,监测胎儿生长发育情况。
2.药物治疗原则
(1)抗甲状腺药物治疗:ATD治疗的常用药物为丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MML他巴唑)。孕期治疗甲亢PTU为首选。
(2)β受体阻滞药:β受体阻滞药普萘洛尔(心得安)对甲亢是一种有效的治疗药物,能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身症状,作用快、效果好,适用于甲亢危象和紧急甲状腺手术的快速准备。
3.手术治疗 手术切除部分甲状腺组织有诸多的危险和不足,只适用于个别病例,如药物确实不能控制病情,又需继续妊娠,甲状腺恶性病变不能除外,可于妊娠中期考虑手术。
处方
(1)PTU通常每次剂量≤100mG,每8H1次,3~4周后才能慢慢控制症状,然后可根据甲状腺功能调整减少剂量。
(2)甲亢危象发生时要降低循环中甲状腺素水平,可采用复方碘溶液口服5滴,每日30滴左右,PTU600~800mG/D,降低周围组织对甲状腺素的反应,如降温、减慢心率,可用普萘洛尔20~30mG,每6H1次,紧急情况下可用静脉注射1~5mG,单次;地塞米松10mG肌内注射。
【注意事项】
1.甲亢病人发生心衰时要镇静、吸氧,给予强心药,普萘洛尔要慎用。同时纠正诱发因素,如呼吸道感染、贫血、妊娠高血压疾病等。
2.临产和分娩时要注意产程观察,甲亢孕妇一般宫缩较强,胎儿较小,产程相对较快,新生儿窒息率较高。产程中应注意补充能量、鼓励进食、适当补液,产程中持续吸氧及胎心监护,适当放宽剖宫产指征。
3.婴儿出生后留脐血测定甲状腺功能,检查新生儿甲状腺大小,警惕甲低和甲亢症状。
四、妊娠合并甲状腺功能减退症
【概述】
甲状腺功能减退症(HYPotHYRoIDISm,简称甲减)妇女常出现无排卵月经、不孕,合并妊娠较少见。甲减合并妊娠最常见的是自身免疫性甲状腺病-慢性淋巴细胞性甲状腺炎。由于机体免疫功能紊乱,所产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润,导致甲状腺肿大,甲状腺功能减退。
【临床表现】
1.症状和体征
(1)症状:疲乏、软弱、无力、嗜睡、精神淡漠、情绪抑郁、反应缓慢、脱发、皮肤干燥、出汗少,虽食欲差但体重仍有增加,肌肉强直疼痛,可能出现腕管综合征(手指和手有疼痛与烧灼感,或麻刺样感觉异常)症状,心搏缓慢而弱,心音降低,少数有心悸、气促,声音低沉或嘶哑,深腱反射迟缓期延长。
(2)体征:行动、语言迟钝,皮肤苍白、干燥、无弹性,晚期皮肤呈凹陷性水肿,毛发稀少干枯、无光泽;甲状腺呈弥漫性、轻度或中度肿大,无疼痛或轻度疼痛,甲状腺质地坚韧如橡皮,亦可呈结节状肿大。
少数病人可出现心脏扩大、心包积液或有冠心病表现。
2.辅助检查
(1)血清TSH水平测定:是诊断甲减最好的指标。在原发甲减的初期阶段即可依赖TSH水平明确诊断。TSH水平增高结合血清FT4I及甲状腺过氧化物酶抗体或其他抗体检测;FT4I低于正常,提示体内有生物活性的甲状腺激素处于缺乏状态。
(2)血清T4值:低于正常、RT3明显减低等这些异常结果常在临床症状出现以前即可获得。
(3)血常规检查:甲减病人常有贫血(可高达30%~40%)。由于红细胞生成率下降,故多为正细胞性贫血;也有因维生素B12或叶酸缺乏而出现巨幼红细胞性贫血;如出现小细胞性贫血则多为同时存在缺铁所致。白细胞及血小板计数基本正常,但偶有因血小板功能异常而易发生出血。
(4)其他生化检查:常发现血脂及肌酐、磷酸激酶浓度升高。肝功能检查可有轻度可逆性异常。
【治疗原则】
1.一般治疗原则
(1)加强营养,注意休息,左侧卧位。
(2)定期做产前检查,注意体重、腹围、宫高增长情况,及时发现胎儿宫内生长迟缓,尽早给予相应治疗。
(3)密切监测甲状腺功能。
2.药物治疗原则 甲状腺激素补充治疗。
处方
(1)甲状腺干片,80~120mG/D,定期随诊,根据甲状腺功能情况调整剂量。
(2)左甲状腺素(L-T4):在妊娠期诊断的甲减孕妇初次剂量为150μG/D,每4周测血TSH浓度一次,根据TSH值调整剂量。如TSH>20mU/L,每日增加L-T4100μG;TSH10~20mU/L,每日增加75μG;TSH<10mU/L,每日增加50μG;直至血TSH浓度达正常值、甲状腺激素恢复正常水平为止。
【注意事项】
1.硫酸亚铁与T4同服可形成不溶解的铁-甲状腺复合物,降低甲状腺素的吸收量,因此两者服用需间隔2H以上。
2.做好新生儿复苏准备,产时留脐血,检测甲状腺功能及TSH;淋巴细胞性甲状腺炎产妇留脐血检测甲状腺抗体;第3产程注意产后出血,给予宫缩药。
3.分娩后T4剂量减少到孕前量,于产后6~8周,检测血TSH浓度以判断所用剂量是否合适。此后按常规每年随诊一次,有异常情况时增加复诊次数。