本章论述呕吐、哕、下利病的病因病机和证治。呕吐指饮食、痰涎等物自胃中上涌、从口而出的病证，一般以有物有声为呕，有物无声为吐，但临床常二者并称，呕吐在本章尚包括胃反。哕即呃逆，是胃脘气逆之证。下利包括泄泻和痢疾。上述病证均属胃肠疾患，且多互为影响、合并发病，故合为一章论述。
本章在全书中条文最多，寒热虚实辨证治疗的内容丰富。所述病证在病机上主要是脾胃升降失常所致。具体论治则根据“实则阳明，虚则太阴”、“阳病属腑，阴病属脏”的理论，凡属实证、热证的多治以和胃降逆，通腑去邪；而属于虚证、寒证的多治以温中祛寒，补虚健脾。同时书中还提出应根据具体情况，或泻肝利胆，或温肾固摄，使内容更加全面。本章内条文与《伤寒论》互见者亦不少，在学习本章时应将两书结合研讨。
一、原著精读
【原文1】 夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
【释义】 本条论述因胃有痈脓致呕吐的治禁。
平素患呕吐的病人，吐出物中如有脓血，则胃中有痈疡溃脓，不能单纯使用止呕的方法治疗，待脓血排尽后，呕吐自能痊愈。
呕家，指经常呕吐、久呕不愈之人。若导致久呕不愈的原因为痈脓热毒，内蕴于胃时，治疗应以清热解毒，化痈排脓为原则，待脓尽热清，则呕不治自愈。胃有痈脓而呕吐，是正气逐邪外出的表现，若不注重排脓，而单纯止呕，则会导致脓毒内陷，不仅呕不能止，反会使病情加剧而发生变证。
本条亦见于《伤寒论》厥阴病篇376条。学习本条的意义，在于掌握治病当审证求因以治其本。仲景此举呕家有痈脓不可止呕为例，以明示医生“见呕休治呕”之意。原文“脓尽自愈”并非不服药以待脓尽，而应积极地消痈排脓，必要时甚至要采用催吐之法治之。张璐主张“轻者金匮排脓汤，重者射干汤，或犀角地黄汤加忍冬、连翘”，可作参考。
【原文2】 先呕却渴者，此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家；呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
【释义】 本条论述水饮内停而致呕吐的辨证方法。
病人先有呕吐，随后出现口渴的，这是呕吐将愈。病人先有口渴，随后出现呕吐的，是水饮停留在心下，此称为水饮病。常呕吐的病人本应口渴，今虽然有呕吐，但病人没有口渴，是因为胃中有水饮支撑停留，这是属于支饮病。
原文从先呕后渴、先渴后呕和呕而不渴三种情况，就口渴的特点对呕吐进行辨证。患有水饮而呕吐的病人，若是先有呕吐，然后随之出现口渴欲饮，这是水饮已去，脾能运化，胃阳将复之象，病将向愈；先渴却呕，则是胃有停饮之征，水饮内停，气化受阻，津不上承，故口渴；一般久呕不愈之人，多会耗伤津液，而见口渴，现在虽久病呕吐但口不渴，说明此呕吐乃由胃有停饮、失于和降所致，是表示仍有水饮内停，所以说心下有支饮故也。
通过呕渴出现先后与否，而对痰饮呕吐进行辨证，仅是其辨证方法的一种，不可视作绝对。这里的“支饮”是指饮邪支撑，而非四饮之支饮。
【原文3】 问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数，数为客热①，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反②。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
【词解】
①客热：此指假热，是相对于真热而言。
②胃反：指朝食暮吐，暮食朝吐，吐出不消化食物的一种胃病。俗称“反胃”。
【释义】 本条论述虚寒胃反的脉证和病机。
病人脉数，数脉本来主热，应当消谷善饥，反而出现呕吐，这是什么原因呢？因为发汗，导致阳气衰微，宗气虚弱故脉数。脉数，并非真热，实属假热，所以不能消化水谷，是胃中虚冷的缘故。
脉弦属虚，胃中阳气不足，早晨吃的食物，傍晚吐出来，变为胃反病。寒在上部，医生反而用攻下法治疗，现在反出现弦脉，故说属虚。
本条可分两段讨论。第一小节论述误汗导致胃阳不足形成胃反，病者见数脉，数本主热，若胃有邪热而脉数，当消谷引食，今反呕吐，是因误汗伤其胃阳，以致胃中虚冷，不能腐化水谷所致，这里的脉数乃胃气虚寒、虚阳浮越所产生的一种虚热。
第二小节论述误下导致胃阳不足形成胃反，进一步阐述胃反的病机。虚阳浮越之脉数，医生误以为里实热证而予苦寒攻下，复损胃阳，土虚木乘，故见弦脉，胃阳不足，不能熟腐水谷，则成朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化之胃反。
本条指出由误汗、误下损伤胃阳，而致胃反的病机变化，目的在于阐明虚寒为胃反之本，并非胃反病全因误治而成，同时示人临证时不可单凭脉象，而要脉证相参。本条提示我们，在临床上对脉象主病应当知常而达变。如数脉不单主热证，弦脉不单主寒证，也主虚证，这也是仲景脉学特点之一。
【原文4】 寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
【释义】 本条继从脉象论述胃反气血俱虚的病机。
病人寸口脉微而数，脉微说明阳气虚衰，阳气虚则营气亦虚，营气虚则血不足，血不足则胸中寒冷。
本条是承上条，继续论述胃反胸中冷的脉象和病理。寸口是指两手寸关尺三部。脉微而数即脉象数而无力，非因有热，而是由于病人气血两虚，并且是以阳虚为主所致。文中的“无气”，应理解为阳气虚少。人体卫气营血是相互资生的，胃中虚冷，不能消谷，气血生化之源不足，气虚则营虚；营虚则血亦不足；气血俱虚，则宗气不足而胸中寒冷。
亦有注家认为本条有错简，可作参考。
【原文5】 趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。
【释义】 本条再论胃反属于脾胃两虚的病机脉证及预后。
病人趺阳部位的脉象浮而涩，浮则为胃虚，涩则为脾伤。脾伤则不能运化水谷，早上吃的食物晚上吐出，晚上吃的食物早上吐出。食停于胃，不能消化，名为胃反。如果趺阳脉紧而涩，这种病难于治疗。
趺阳脉候脾胃之气，当不浮不沉，大小适中，和缓自如，则脾胃健运不病。浮则为胃阳虚浮而不降，故曰浮则为虚；不当涩而涩，说明脾阴不足，脾失健运，故曰涩则伤脾，脾胃两虚，不能腐熟水谷，运输精微，反逆而上出，形成以朝食暮吐，暮食朝吐的胃反病。胃反病出现脉紧而涩，紧为寒盛，涩属津亏，既紧且涩，则胃中因虚而寒，因寒而燥。病属阴阳两虚，如助阳则伤阴，滋阴则损阳故曰“难治”。
以上三条指出胃反病系胃气虚寒所致，故治疗大法应以温养胃气为主。对于胃反病后期出现的阴阳两虚，脾胃津气俱亏的证候，一般表现为在上呕吐不纳，在下肠中干燥，粪结如羊屎，驱邪则伤胃，扶正则碍邪，形成上吐下秘，正虚邪实，脾胃将绝之证，治疗颇为困难。
【原文6】 病人欲吐者，不可下之。
【释义】 本条论述欲吐的治禁，说明治病应注意因势利导。
病人想呕吐的，不可用攻下法治疗。
病人欲吐为病邪在上，正气欲祛邪外出的反应，应当采用因势利导之法，因其上而越之，采用吐法，使病邪从口而出。此时如用药攻下是逆其病势，必使正虚邪陷，加重病情。
本治法的运用，仍应以辨证为前提，若是由于腑气不通，浊气上冲，引起病人泛恶欲吐者，则不可拘泥于本法，而应以下法为用。本条主旨在于强调治病宜采取因势利导的原则，使邪有去路可循。
【原文7】 哕而腹满，视其前后①，知何部不利，利之即愈。
【词解】 ①前后：“前”指小便，“后”，指大便。
【释义】 本条论述呃逆实证的治法。
病人呃逆而腹部胀满时，当询问其大小便情况，看何部不利，然后通其大便或利其小便，则呃逆可愈。
呃逆有虚有实，但本条呃逆与腹满并见，且治用通利，显然是属于实证，病由实邪内阻，气机上逆所致。病人呃逆而见腹满，多因大便不通，小便不利，则水湿阻滞，气机不利；大便不利，则里实积滞，肠腑不通，二者皆可致气机上逆，而成呃逆之证。
必须指出，呃逆治以通利仅用于实证，不可用于虚证，尤其是见于久病、重病之后的虚气呃逆，更是绝对禁用。关于本条治法，朱肱提出“前部不利者，猪苓汤；后部不利者，调胃承气汤”，可供临床参考。
【原文8】 呕而胸满者，茱萸汤主之。
茱萸汤方
吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
【释义】 本条论述胃虚寒凝呕吐的证治。
呕吐而同时有胸部胀满的，用吴茱萸汤治疗。
以方测证，呕而胸满是因胃阳虚乏，寒饮内停，以致胃气上逆而呕吐；阴寒上乘，胸阳不展而胸满，故治以吴茱萸汤散寒降逆，温中补虚。方中吴茱萸、生姜温胃散寒，和胃降逆，化饮止呕，人参、大枣益脾和胃，温中补虚。
【辨治要点】
主证：呕吐清水，胃脘冷痛，胸满，舌淡苔白，脉弦滑无力。
成因：胃阳虚乏，寒饮内停，胃气上逆。
治法：散寒降逆，温中补虚。
方药：吴茱萸汤（吴茱萸、生姜、人参、大枣）。
【原文9】 干呕，吐涎沫①，头痛者，茱萸汤主之。
【词解】 ①涎沫：“涎”，即黏滞的浊液，“沫”，即轻浮白色唾沫。涎沫，是浊液与唾沫相兼并见。
【释义】 本条论述肝胃虚寒，浊阴上逆的呕吐证治。
病人干呕，吐涎沫，又兼有头痛的，用吴茱萸汤主治。
干呕是由于肝寒犯胃，胃气上逆所致；吐涎沫则是胃阳不布，寒饮内停之征；肝经上抵巅顶，肝气挟阴寒之邪循经上冲，故头痛，多见巅顶痛。本条与前条虽症状略有不同，然寒饮妄动犯上，中阳不足则一也。故都用吴茱萸汤一方统治，是属异病同治之例。方中主药吴茱萸既可温散胃中寒邪，又能泄除厥阴逆气。
【辨治要点】
主证：干呕，吐清稀痰涎，头顶冷痛，舌淡苔白，脉沉弦无力。
成因：肝寒犯胃，寒饮上逆。
治法：散寒降逆，温中补虚。
方药：吴茱萸汤（吴茱萸、生姜、人参、大枣）。
本条亦见于《伤寒论》厥阴篇378条。
【原文10】 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
半夏泻心汤方
半夏半升（洗）黄芩三两干姜三两人参三两黄连一两大枣十二枚甘草三两（炙）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。
【释义】 本条论述呕吐属于寒热错杂的证治。
病人呕吐而肠中有声，心下痞满，用半夏泻心汤主治。
本条上有呕吐，下有肠鸣，中有痞满，胃气上逆则呕，脾不健运则肠鸣、泄泻，中焦气结，故以心下痞为主证。三焦俱病，其病变症结在中焦，故本证不治上下而治其中。立方是苦辛并用，因此可知本证病机是病邪乘虚内陷，寒热互结中焦，中焦痞阻，升降失常，其中寒指中焦虚寒，热指胃肠湿热。方中黄芩、黄连苦寒直折，干姜、半夏辛温开之，苦辛同用，降逆开痞；人参、甘草、大枣调养中气、恢复胃阳。诸药合用，使中州枢机通利，升降有权，上下交通，则痞结开散。
【辨治要点】
主证：呕吐，肠鸣，心下痞满，舌淡胖，苔中心薄黄而润，脉缓滑。
成因：中阳虚馁，寒热互结，湿阻气逆，升降失常。
治法：苦寒泄热，辛温开结，调和胃肠。
方药：半夏泻心汤（黄芩、黄连、干姜、半夏、人参、甘草、大枣）。
本证亦见于《伤寒论》太阳病篇149条。本方在临床运用范围较广，凡呕而肠鸣，或呕而下利，伴有心下痞满者，用之多效。后世医家宗本方化裁出苦辛宣泄，苦降辛开，苦降辛通等法。
【原文11】 干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
黄芩加半夏生姜汤方
黄芩三两甘草二两（炙） 芍药二两半夏半升生姜三两大枣十二枚上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
【释义】 本条论述湿热干呕下利的证治。
病人干呕，又有下利的，用黄芩加半夏生姜汤主治。
本条所论干呕而下利，其病机为湿热郁阻胃肠所致。胃肠湿热，胃气上逆则呕，肠失传导，邪热下迫则利，黄芩加半夏生姜汤清热止利，和胃降逆，上下兼顾，胃肠俱安。黄芩、芍药清泄肠热，半夏、生姜降逆和胃，化湿止呕；甘草、大枣调和诸药而安胃气。使湿热得以辛开苦降，则呕利即愈。
【辨治要点】
主证：干呕，利下热臭，肠鸣腹痛，里急后重，舌红苔黄腻，脉弦滑。
成因：湿热郁阻胃肠。
治法：清热止利，和胃降逆，上下兼顾。
方药：黄芩加半夏生姜汤（黄芩、芍药、半夏、生姜、甘草、大枣）。
本条与前条半夏泻心汤证同属胃肠病变，都有呕而下利之症，但本条为湿热互蕴，内扰于肠，以利为主，干呕是伴发见证，重点在肠，故以黄芩加半夏生姜汤主治肠而兼和胃；前条是寒热互结于中焦，脾胃升降失司，以心下痞为主，重点在胃，故以半夏泻心汤主治胃而兼顾肠。
本方亦见于《伤寒论》太阳病篇172条，可与本条互参。
【原文12】 诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
【释义】 本条论述胃有停饮呕吐的证治。
凡呕吐而饮食不能下的，用小半夏汤主治。
胃主纳谷，以降为顺，水饮停于胃，胃气上逆，则不能纳谷而见呕吐。治用小半夏汤散寒化饮，和胃降逆以止呕吐。方中半夏开饮结而降逆气，生姜散寒和胃以止呕吐。
【辨治要点】
主证：呕吐清稀痰涎，饮食不下，舌淡苔白，脉弦滑。
成因：痰饮内停，胃气上逆。
治法：温化痰饮，和胃降逆。
方药：小半夏汤（半夏、生姜）。