书城医学急诊内科症状处理程序
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第10章 危重急诊症状处理程序(6)

3)症状情况。

腹痛的部位及放射:应结合体格检查以确定腹痛部位,腹痛部位对于腹痛的诊断有很大的帮助,具体可见“(4)一般检查和相关检查”。而腹痛的放射也具有特别的意义:

胆绞痛者腹痛处于右上腹部,向右侧肩胛及右背部放射;胰腺疾病疼痛处上腹或中上腹部,向左侧腰背部放射;小肠绞痛在脐周;肾绞痛处于肾区沿腹直肌外缘向大腿内侧或会阴部放射;子宫及附件疾病疼痛处于腰骶部或下腹部,剧痛或坠痛;缺血性心脏疾病导致的腹部疼痛向左侧肩背部放射。

腹痛的性质特点:阵发性腹痛提示为空腔脏器的病变,如肠道、胆囊、输尿管疾病;持续性腹痛提示为实质脏器的病变,包括炎症、肿瘤、缺血、穿孔等;而持续性疼痛阵发性加剧提示为空腔脏器的梗阻,如肠梗阻、胆管梗阻,甚至有时疼痛太过剧烈后感觉不到阵发性的特点,比如胆管梗阻引起的剧痛,患者主诉多为持续性疼痛。

腹痛的程度:腹痛的程度除了与疾病有关外,还与人的耐受力有关,一般而言,腹痛程度分为轻、中、重度,炎症引起的腹痛相对较轻,多可以忍受;管腔梗阻引起的腹痛相对重,表现为辗转不安、满床翻滚,如肾绞痛、胆绞痛均较剧烈。

腹痛的影响因素:呕吐后腹痛缓解,提示胃肠梗阻可能;弯腰腹痛缓解,提示胰腺疾病可能;胃肠道疾病喜按,而其他脏器的炎症往往拒按;腹膜炎患者活动时疼痛加剧。

腹痛的伴随症状。

伴发热:先发热后腹痛多为内科疾病;先腹痛后发热多为外科及妇科疾病;腹痛伴有畏寒发热提示化脓性病变,如化脓性胆囊炎、胆管炎、盆腔脓肿等。

伴呕吐:消化系统疾病均可伴有呕吐,所以没有特异性。

伴排便习惯的改变:伴有腹泻,多考虑肠炎;伴有血便,应考虑绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病等;伴有便秘或肛门排气停止,多为习惯或非习惯性便秘、肠梗阻等。

伴腹胀:见于急性胃扩张、肠梗阻、便秘、尿潴留、胰腺炎等。

伴黄疸:右上腹疼痛伴黄疸为肝胆疾病;中上腹或左中上腹痛伴黄疸为胰腺或脾脏疾病;右上腹痛伴寒战、高热、黄疸,应考虑化脓性胆囊炎、胆管炎、急性胆囊炎等。

伴排尿习惯的改变:伴有膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛)或血尿,考虑急性泌尿系感染、结石嵌顿;而部分的阑尾炎、盆腔炎亦有膀胱刺激症状,应予仔细鉴别。

伴腹水:伴有血性腹水,考虑恶性肿瘤、异位妊娠破裂等;脓性腹水,考虑化脓性腹膜炎;胰性腹水(乳糜状、浆液或浆液血性、淀粉酶含量大于血中含量),考虑急性坏死性胰腺炎或胰腺假性囊肿破裂;胆汁性腹水见于化脓性胆囊炎、胆管炎破裂。

伴休克:急性的内出血(腹腔内脏器破裂或异位妊娠破裂出血)、急性穿孔致弥漫性腹膜炎、腹腔内脏器或卵巢囊肿蒂扭转、腹腔内急性血管性疾病(肠系膜动脉栓塞或静脉血栓形成)、急性心肌梗死或重症肺炎均可出现腹痛随后出现休克。

(4)一般检查和相关检查。

1)一般检查:包括对面色、巩膜、睑结膜及皮肤色泽检查。面色苍白考虑出血或腹痛剧烈;巩膜黄染多见于肝胆疾病;睑结膜苍白见于内脏或异位妊娠破裂出血。

2)相关系统的检查。

腹痛相关的系统检查:主要是指腹部的检查,包括视、触、叩、听诊,检查内容应从简从重点,主要观察腹部有无膨隆、胃肠蠕动波、压痛部位、有无腹膜刺激征(压痛、反跳痛、肌紧张)、移动性浊音、双肾区叩痛、肠鸣音听诊等。

压痛最明显的部位往往是病变所在,根据《诊断学》教科书可将腹部简单分成四个部分进行分析。

腹外相关系统检查:如果考虑腹外疾病引起的腹痛,就应进行相应的检查,比如考虑是肺部疾病引起的就进行呼吸系统的相关检查,考虑是心肌梗死就应进行心脏检查。

2.辅助检查

腹痛患者根据需要做以下辅助检查。

(1)血常规检查:①通过血色素的测定可以了解是否有贫血,如果有严重贫血就应追究原因,是否有内出血的情况等;②白细胞数量明显增多及中性粒细胞的比例明显增高,提示有感染存在。

(2)尿常规:对于怀疑泌尿系疾病者(感染、结石、肿瘤等)一定要进行尿常规的检查。泌尿系结石嵌顿时,90%以上患者尿液中出现隐血阳性;而泌尿系感染患者小便中往往会出现白细胞和红细胞甚至有管型,如肾盂肾炎患者小便中有白细胞管型;糖尿病酮症酸中毒患者小便中可出现明显的酮体(当然患者在饥饿状态下也可以出现酮体)。

(3)大便常规:对大便习惯有改变(如腹泻、血便或黑便)的患者一定要检查大便常规,通过对其隐血、白细胞、红细胞的检查,明确其是否有消化道出血或感染情况。

(4)血尿淀粉酶:主要用来诊断胰腺炎。胰腺炎时,6h开始出现血淀粉酶升高,48h开始下降,持续3~5d;12h尿淀粉酶开始上升,一周后消失。

(5)腹部B超:主要用于肝胆疾病(结石、梗阻、感染)、泌尿系疾病(结石、肿瘤)、盆腔疾病(炎症、肿瘤)的诊断。

(6)心电图:主要用于诊断心肌梗死和心绞痛。心肌梗死主要表现为病理性Q波和ST段弓背向上,而心绞痛仅有T波低平、ST段压低等心肌缺血的表现。对于左上腹痛的患者应该常规检查心电图,因为心肌梗死往往发病隐匿而且后果严重。

(7)腹部X线:主要用于诊断肠梗阻、穿孔以及X线显影的结石。肠梗阻患者往往可发现有液气平面,消化道穿孔出现膈下游离气体,而可显影的结石病(胆结石、肾结石、输尿管结石)在X线下可被发现。

(8)内镜检查:对于上消化道出血的患者24~48h内常规做胃镜检查,对于下消化道出血的患者常规予肠镜检查。

3.初步诊断

(1)直接诊断:根据以上对腹痛患者的了解可以直接诊断为哪个部位、哪种性质的病变。

(2)排除性诊断:如果尚不能明确诊断,则必须先排除以下危重疾病。

1)消化道穿孔:常有溃疡病史,突然出现剧烈腹痛,腹肌紧张呈板状,明显腹膜刺激征,全腹压痛以穿孔处压痛为甚,可伴有休克征象,X线可见膈下游离气体。

2)消化道出血:常有消化道溃疡、肝病等相关病史,便血量大时临床表现为呕血,体征有面色苍白、肠鸣音亢进,出血量大时还可出现头昏、口干、休克、心悸等循环衰竭征象,粪便隐血检查有助诊断,内镜检查可明确病变位置。

3)重症胰腺炎:往往有暴饮暴食或胆结石病史,临床上表现为中上及左上腹剧烈疼痛,弯腰缓解,有时向腰背部放射,伴有腹胀、发热等,体检出现腹膜刺激征、束带征,严重时出现休克征象,血淀粉酶在发病6h后明显上升,尿淀粉酶发病12h后上升,血钙、血糖下降,超声可见胰腺水肿甚至有渗出。

4)肠梗阻:原有或无腹部手术史,临床表现为腹胀、呕吐、腹痛(呈持续性痛阵发性加剧)、肛门停止排气排便,体检有腹肌紧张、可见肠型、肠鸣亢进、X线可见液平、白细胞计数明显升高。

5)心肌梗死:原有冠心病病史,临床表现为左上腹痛伴或不伴胸闷、胸痛(呈压榨样),有心悸,体检往往可以发现患者面色苍白、显性出汗甚至有休克体征,心电图表现为病理性Q波和ST段弓背向上,在发病4h后心肌酶(肌钙蛋白和肌酸激酶、同工酶)进行性升高。

4.处理

(1)一般处理:重症腹痛患者予卧床休息并且先禁食,轻症者可不必。

(2)对因治疗:如患者为感染所致腹痛,应行抗感染治疗;如为肠痉挛所致,应予解痉治疗;如腹痛涉及外科或妇产科疾病,应请相关科室会诊,如梗阻或肿瘤应请外科医生解除梗阻或摘除肿块等,如宫外孕应请妇科医生会诊等。

(3)对症治疗:酌情进行解痉止痛治疗(如山莨菪碱、阿托品等);除非已经明确病因,否则一般不用麻醉类止痛药(如吗啡、杜冷丁、布桂嗪、芬太尼等);同时保持水电解质平衡、降温等治疗。

(4)监护:患者生命体征不稳定时,须监测患者的生命体征及出入量,并吸氧。在护理方面要注意其输液速度,保持呼吸道的通.以及保温。

(5)查清病因需住院治疗的予收住院治疗。