书城教材教辅中医诊断学学习指导
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第26章 脉诊(1)

重点提示

1.掌握寸口脉诊的时间、体位、指法。

2.掌握正常脉象的特征,胃、神、根的含义、特征和意义。

3.掌握浮脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

4.掌握沉脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

5.掌握迟脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

6.掌握数脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

7.掌握实脉的特征与临床意义。

8.掌握洪脉的特征与临床意义。

9.掌握细脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

10.掌握弦脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

11.掌握紧脉的特征与临床意义。

12.掌握滑脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

13.掌握涩脉的特征与临床意义。

14.掌握濡脉的特征与临床意义。

15.掌握缓脉的特征与临床意义。

16.掌握弱脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

17.掌握微脉的特征与临床意义。

18.掌握促脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

19.掌握结脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

20.掌握代脉的特征与临床意义并能够基本辨识。

21.掌握相兼脉的结合与主病规律。

难点释义

1.独取寸口诊脉的理由。

独取寸口脉能够诊断全身病证的原因,一般都遵循《素问·五脏别论》、《素问·经脉别论》和《难经·一难》的解释,即“肺朝百脉、寸口为脉之大会”的道理。独取寸口的理由是:

(1)脉动明显:寸口处覆盖组织较弱,脉动十分明显,脉下有桡骨衬托,便于运用指法;人迎处虽脉动亦明显,但不便于施用指法,且易引起痛痒之感。

(2)诊脉方便:古人拘于“礼”的束缚,不便解腹、触头、按足来进行诊脉,而诊寸口脉患者伸手即可取,操作极其方便。

(3)脉气准确:诊脉时,寸口脉与心脏处于同一水平,较之人迎、跌阳脉离心脏的距离更适中。心脏耗费的能量与输出的血量之间,在人迎则耗能量大于流量,在趺阳则耗能量小于血流量,而寸口则可能相等。

(4)经验丰富:由于长期习惯于寸口诊脉,所以诊寸口脉较其他任何部位的脉象,体会较多,经验更丰富,对病情的判断更有把握。

2.寸口脉分候脏腑的原理。

寸口脉分候脏腑的原理,可用乐器加以比拟说明。吹笛子时,笛管长度的不同,启闭不同的笛孔,使吹入的气流在管中产生不同类型的驻波,从而发出不同的声调,这与切寸口脉的原理是颇相似的。人的左右手寸口脉,也好像二胡的两根琴弦,而寸关尺则好比是不同的音阶,弹按不同的琴统与音阶,会发出不同的音响。气血流过寸口这一特定部位时,在流体动力学上必须发生复杂的变化,受到内在各个脏器不同功能状态的影响。因此,寸口局部的脉象变化,完全有可能反映出整个身体的生理病理信息。

3.何谓“脉”、“脉搏”、“脉象”、“脉诊”?

(1)脉:即脉道,是气血运行的通道,有约束和推进血流顺从脉道运行的作用。

(2)脉搏:是心脏活动推动气血在脉道中运行时脉管所产生的搏动。

(3)脉象:是医生切脉时手指感觉脉搏跳运的形象。

(4)脉诊:又称切脉,是医生用手指对患者身体某些特定部位的动脉进行切按,体验脉动应指的形象,以了解健康或病情,辨别病证的一种诊察方法。

4.“平脉”的内涵和外延如何界定?

平脉亦称正常脉象,是指人们在正常生理条件下所表现出来的脉象。平脉的定义包含两方面的内容:一是平脉的典型脉象特征,二是平脉的生理变异以及由此涉及的与若干其他脉象的关系问题。

关于平脉的典型脉象,历代文献多有描述,用“脉象要素”来分析表述平脉的脉象特征,可以理解为:脉位居中,不浮不沉,沉取不绝;至数适中,不快不慢(一息四到五至);脉律均匀;脉宽、脉长适中,不大不小,不长不短,寸关尺三部均有脉;脉力、紧张度适中,和缓而有力,不强不弱;流利度适中,从容而滑利。

由于“正常生理条件”是一个相当宽的范围,它包含了年龄、性别、形体、饮食、情志、劳逸等多方面的因素,同时包含了因不同的季节、气候、地理环境等自然条件的影响而作出的正常生理反应性变化。因此,平脉实际上也包含了相当宽的范围,由于不同的个体和环境而有相应的变异。

由此可见,平脉的典型特征与生理变异是平脉不可缺少的两个方面。判断正常脉象须结合考虑诸多的条件才能确定,否则就易流于机械或导致错误。当然,这些条件或因素对脉象的影响,只能在适当的程度之内,超过了就会是异常脉象。例如:弦脉,在老年人可以是平脉,在青年人则多半是病脉;而属于老年人正常脉象的弦脉,只能“弦”在一定的程度以内,超过了则亦是病脉。

5.“胃”、“神”、“根”如何理解?

历代医家所谓脉象中的“胃、神、根”,实际上是人的正气在脉象中的反映或体现。脉有胃、有神、有根为平脉,脉少胃、少神、少根为病脉,脉无胃、无神、无根是病情十分危重的表现。

(1)胃:胃为后天之本,气血生化之源。因此,胃气直接和间接地反映了脾胃运化功能的强弱以及全身气血的盛衰、营养状况的优劣。显然,在脉象所反映的人体生理信息中,势必包含了胃气的盛衰。脉有胃气的表现,主要是:从容、徐和、软滑。

(2)神:神是人体生命活动的综合反映。脉有神气的主要特征是:应指有力,柔和从容,井然有序,节律整齐。由于平人脉象是有胃、有神的典型表现,脉之有神须是有力面带柔和之象,与脉有胃气之和缓从容难以截然分开,二者均有冲和之象,故前人有“有胃即有神”之说。说明脉之“胃气”与“神气”有相互包容、重叠的一面,但二者的侧重还是略有不同:脉之胃气重点表现在脉气之和缓、流利,脉之神气则主要表现为脉律整齐和应指有力。

(3)根:脉之有根,古人认为与肾有关。肾为先天之本,是人体脏腑功能活动的原动力。若肾气充足,则脉象必有根。临床诊脉,以沉取候肾、以尺部候肾,故脉之有根主要表现为:三部脉沉取有力,或尺脉沉取有力。

总之,脉象之有胃、有神、有根,是从不同的侧面强调正常脉象所必备的条件,三者相互补充而不能截然分开。

6.浮脉与虚、芤、散脉的鉴别。

浮、虚、芤、散脉四者相类似,其脉位均表浅,但不同的是浮脉举之泛泛有余,重按稍减而不空,脉形不大不小;虚脉形大无力,重按空虚;芤脉浮大力无,中间独空,如按葱管;散脉浮散无力,漫无根蒂,稍用力则按不着。

7.沉脉与伏、牢脉的鉴别。

沉、伏、牢脉三者脉位均在深部,轻取均不应,不同的是沉脉重取乃得;伏脉较沉脉部位更深,着于筋骨,故重按亦无,须推筋着骨始得,甚则伏而不见;牢脉沉取实大弦长,坚牢不移。

8.迟脉与缓脉的鉴别。

迟脉与缓脉均以息计,迟脉一息不足四至;缓脉稍快于迟,一息四至,脉来有冲和徐缓之象。

9.数脉与滑、疾脉的鉴别。

滑脉与数脉有相似之处,滑脉流利,圆滑似数,但滑指形于势。数指至数言,一息五至以上。《濒湖脉学》指出:“莫将滑数为同类,数脉唯看至数间。”数,疾也以息计,疾脉更快于数,一息七八至,相当于每分钟脉搏在140次以上。

10.实脉与洪脉的鉴别。

实脉与洪脉在脉势上都是充实有力,但洪脉状若波涛汹涌,盛大满指,来盛去衰,浮取明显;而实脉长大坚实,应指有力,举按皆然,来去俱盛,故有“浮沉皆得大而长,应指无虚愊愊强”之说。

11.细脉与微、弱、濡脉的鉴别。

细、微、弱、濡脉四者都是脉形细小且软弱无力,但细脉形小而应指明显;微脉则极细极软,按之欲绝,有时至数不清,起落模糊;弱脉沉细而无力;濡脉浮细而无力,其脉位与弱脉相反,轻取可以触知,重按反不明显。

12.芤脉与革脉的鉴别。

芤脉与革脉都有中空之象,但芤脉浮大无力中空,如按葱管,显示脉管柔软;革脉浮大搏指,弦急中空,如按鼓皮,显示脉管较硬。

13.弦、紧脉的脉理。

弦脉以脉硬有形、端直以长为脉象特征,其形成可能与周围神经功能失调而影响血管平滑肌的舒缩,脉管弹性较差等因素有关。脉波图示波峰较钝,切迹高而显,故顶似平坦,且降支呈弧凸状,这与脉来挺然直过、长硬如弦的指下感觉是一致的。弦脉属有力脉,指其脉硬欠柔、按之不移而言,实际上脉势并不很强,因而弦脉当是阳中之阴脉,这与弦脉主要候肝胆疾患,而肝病有肝气易郁、肝阳易亢、肝阴肝血易亏的病理特点是相符的,即气郁则脉势欠盛,脉道舒缩失调,阳亢阴血亏则使血管壁硬而失柔,弹性降低。

紧脉以紧张有力、绷急弹指为脉象特征。紧脉主实寒证。一方面由于寒性收引,既可使脉管在纵的长度上收引绷急,又可使脉管在横的管径上收缩紧束,因而脉道处于绷急紧束的状态。另因新病突起,正气本非虚衰,故阳气亢奋以胜寒,血行旺盛以祛邪,因而脉势冲击有力。

这样,气血旺盛的脉势,冲击着绷急紧束的脉管壁,因而指下感觉脉体虽然不大,但脉势却弹指有力,状若转索。《濒湖脉学》所说“紧言其力弦言象”,是弦紧二脉辨别的要点,即紧脉是以脉势强盛、弹指有力为特点,弦脉是以脉象挺然、管硬有形为特点。

14.弦脉与长、紧脉的鉴别。

弦脉与长脉相似,但长脉超过本部,如循长竿,长而不急;弦脉虽长,但脉气紧张,指下如按琴弦。《医述》说:“长类于弦而盛于弦,弦脉带急,长脉带缓。”弦脉有似紧脉,二者脉气均紧张,但弦脉如按在琴弦上,无绷急之势;紧脉如按在拉紧的绳索上,脉势绷急,在脉形上紧脉比弦脉大。

15.短脉与动脉的鉴别。

短脉与动脉二者在脉形上均有短缩之象,但短脉是形状短缩且涩常兼迟,不满三部;动脉其形如豆,常兼滑数有力。《医术》说:“短类于动而衰于动,动脉形滑而且数,短脉形涩而必迟。”

16.结、代、促脉的鉴别。

结、代、促脉都属于节律失常而有歇止的脉象,这是三者共同之处。但结、促脉都是不规则的间歇,歇止时间短;而代脉则是有规则的歇止,且歇止的时间较长,这是结、促脉与代脉的不同之处。结脉与促脉虽都有不规则的间歇,但结脉是迟而歇止,促脉是数而歇止。

17.迟脉一定主寒证,数脉一定主热证吗?

(1)迟脉一般主寒证,但以下情况除外:

A.表寒证多见浮紧脉,而非浮迟脉。因为寒邪侵袭肌表,导致肌表经脉收引,脉道紧缩而拘急,故见脉浮紧,其脉率一般不会“迟”。

B.里寒证并非都见迟脉。心主血脉,脉搏快慢源于心之鼓运,迟脉之出现往往与心阳、心气鼓动有关,或为阴寒之邪凝滞,致心之阳气被遏,鼓动受阻(里实寒),故脉迟而有力;或为心阳心气亏虚,鼓动不及(里虚寒),故脉迟而无力。

C.迟脉亦见于热证,如阳明腑实证之脉迟,热入血室、瘀热互结而脉迟等。此类迟脉是由于瘀热浊邪壅结,间接影响于心所致。

(2)数脉一般主热证,但以下情况除外:

A.数脉可主虚证,如气虚、血虚、阴虚、阳虚时,临床均可出现数脉。其中,阴虚者脉沉细而数,阳虚、气虚者脉数而无力或浮大虚数,血虚者脉沉细数而无力等,临床并不少见。

B.实寒证亦可见数脉,如太阳伤寒(表寒证)脉浮而紧数。

18.十怪脉的脉象特征与临床意义。

怪脉,或称绝脉、败脉、死脉,其特点是无胃、无神、无根,又称真脏脉。怪脉的出现,绝大部分表示病邪深重,或为濒临死亡的征象。元·危亦林在《世医得效方》中记载有十怪脉,十怪脉的脉象与临床特征为:

(1)釜沸脉:脉位极浅表,至数极快,脉律基本规则,脉力弱且重按无根。由于三阳热极,阴液枯竭所致,病情危急。

(2)鱼翔脉:脉位极浮,致数极慢,脉律严重不齐,脉力极弱,似有似无,重按无根。为三阴寒极,亡阳于外之候。

(3)虾游脉:脉位极浮,至数极慢,脉律严重紊乱,脉力极弱而不匀,时而突然一跳随即隐没,重按无根。是阴绝阳败的表现,主死。

(4)屋漏脉:脉位居中或沉,至数极慢,一息二至,脉律规则或不规则,脉力弱。是脾气衰败,化源枯竭,以至胃气荣卫俱绝。

(5)雀啄脉:脉位居中或沉,至数快,脉律不齐,在连续三五次快速搏动后出现一次较长的歇止,反复出现,并伴有脉力不匀。是胃之谷气绝于内。

(6)解索脉:脉位居中或沉,至数时快时慢(80~150次/分),脉律严重紊乱,散乱无序,脉力强弱不等,绝无规律。是肾与命门之气皆亡的表现。

(7)弹石脉:脉位偏沉,至数偏快,脉律基本规则,紧张度极高,毫无柔和软缓之象。是肾水枯竭,孤阳独亢,风火内燔的阴亡液绝征象。

(8)偃刀脉:紧张度极高,坚硬而毫无柔和之象,脉宽度细,脉律不齐。是肝肾阴液耗竭,孤阳独亢的表现。

(9)转豆脉:致数极快,脉长度短,过于流利而躁动不安。是脏腑空虚,正气飘散的征象,是心之死脉。

(10)麻促脉:脉位极浮,至数极快,脉律极不规则,脉宽度极细,脉力极弱,重按无根。是由于气衰血枯,气不运血,卫枯营衰所致。

总之,怪脉主要表现为以下几个特征:①脉位极浮或极沉;②脉率极数或极迟脉;③律极度紊乱;④脉力极弱;⑤紧张度极高;⑥毫无柔和之象。每一种怪脉,往往至少有上述特征中两点以上的极度异常。