第六章 肝胆病症 (1)
一、黄疸
医案一
杨某，女，47岁。初诊：2004年1月26日。发病急，发展快。身黄目黄，身目呈深黄色，高热在38.5～39.2℃，大渴欲饮，烦躁不安，偶见鼻出血，牙龈出血，口苦，恶心呕吐，大便干燥，小便黄赤。舌红绛，苔黄腻，干燥少津，脉弦数。证系瘟毒发黄。医院疑诊肝萎缩。热毒炽盛，深陷血分。治宜清热解毒，凉血泻火散瘀。方选犀角地黄汤化裁。水牛角30g，生地黄25g，白芍l2g，丹皮10g，茵陈蒿30g，栀子10g，黄柏l0g，大黄6g（后下），柴胡12g，黄芩10g，半夏l5g，枳实l0g，竹茹10g，土茯苓30g，水蛭10g，虻虫10g。3剂，水煎服。二诊：大便通，小便欠畅，目黄见退。药已对症。
原方加桃仁15g与大黄相伍以化瘀泄热，加水蛭10g，土元10g，以活血化瘀消黄。叶天士《外感温热篇》说：“人血就恐耗血动血，直须凉血散血。”6剂，水煎服，每日1剂，煎汁600ml，分2次服，每次服300ml。三诊：身黄、目黄、小便黄渐退。效不更方，用上方10剂，煎服法同前。四诊：胸有点痞闷，食欲欠增。上方加炒莱菔子30g，以行气化痰开胃。再进10剂。五诊：身黄、目黄、小便黄明显见退，食欲亦改善。上方再进10剂，隔日服1剂，水煎服。六诊：l个月后就诊，黄已退尽，心烦失眠，脉细数，舌红少苔。证显阴虚。改用知柏地黄汤加杞菊。七诊：服6剂后，心烦失眠改善，腰膝酸软乏力。上方加生黄芪15g，砂仁壳5g，以益气行气开胃。
（按）本例所谓发黄，必须具各目黄、身黄、小便黄。其中目黄一症是区分是否发黄的要点。《杂病源流犀烛·诸疸源流》：“经言目黄者曰黄疸，以目为宗脉所聚，诸经之热上熏于目，故目黄，可稔知为黄疸也。”古今对发黄一症分类甚多，但总以黄色鲜明者为阳黄，黄色晦暗不泽者为阴黄类分。本例之黄为阳黄。且热入血分而耗血动血，遵叶天士所论“直须凉血散血”。故用犀角地黄汤加化瘀之品以凉血散血。
引自《谷清溪临证验案精选》
医案三
李某某，女性，30岁。1974年6月7日初诊：患肝病日久，西医检查肝胁下两指。现在自觉胃脘部和肝区疼痛，疲乏，恶心、纳呆，口干不思饮水，尿少便干，月经错后，血色淡。望诊脸面及肢体皮肤皆呈暗黄色，消瘦病容，脉短涩，舌体浮胖。治宜补血和营健胃。拟用当归补血汤、茵陈术附五苓汤论治。处方：茵陈15克，附子4.5克，白术9克，茯苓9克，猪苓9克，泽泻9克，桂枝9克，赤小豆15克，当归12克，黄芪24克。二付，隔日一付。1974年6月10日。二诊：服药后精神好转，肤黄略退，食欲增加，脉气微活。6月7日处方加附子6克，生姜3克，大枣9克。三付，隔日一付。
1974年6月21日三诊：食睡均佳，面肤暗黄消失。大便三四日一次，仍觉肝脾区疼痛，并腹胀。脉虚，苔黄腻。6月7日处方加板蓝根9克，香附9克，乌药4.5克，川朴9克，柴胡6克，白芍9克，薄荷1.5克，姜半夏6克，陈皮6克。三付，隔日一付。1974年6月24日四诊：两胁痛减退，腹胀气滞，大便不畅。治以舒肝理气，消积导滞之剂，配服丸药。处方：板蓝根30克，败酱草30克，香附子30克，苍术18克，川朴24克，陈皮18克，青皮18克，佛手30克，大腹皮30克，广木香12克，姜半夏30克，苏梗18克，代赭石30克，旋覆花30克，炒莱菔子18克，砂仁9克，枳壳30克，瓜蒌30克。共研粉面，炼蜜为丸，每丸9克重，每服一丸，早晚各一次。
（按）初诊时，患者面色污暗发黄，身体消瘦，极度衰弱。月经错后，血色淡薄，食少纳呆，尿少、便干，舌体浮胖，脉气短涩。此为血亏气衰、身体不支之象。又患黄疸（阴黄），肝胃作痛。人体与疾病，两相矛盾。根据《内经》“必先五胜”之法，刘老认为必须先让五脏之气，有胜病的能力。故采取治人为本的原则，给以初诊处方。方为当归补血汤、茵陈术附五苓汤合方。三付以后，精神好转，肤黄略退，食欲增加，脉气微活。二诊在此基础上又将附子加量，以鼓舞阳气，加姜、枣，和营卫，健脾胃，继续增强机体功能。三诊时，食睡均佳，阴阳和合，面肤暗黄消失，但大便三四日一次，肝脾痛胀，苔现黄腻，肝炎症状明显，是为体气稍强、病状易显的关系，乃于前方中加板蓝根、香附、乌药、川朴、柴胡、白芍、薄荷、姜半夏、陈皮等治肝药物，以达机体和肝病同时并治的目的。四诊时，肝脾疼痛消失，是疾病大减之候，乃给以舒肝理气、消积导滞的丸药方，嘱其缓缓服食，并注意保养。1977年5月访问，服丸药后，病情逐渐消退，未曾复发。
引自《刘星元医案医论》
医案五
郇某，女，53岁，工人，门诊病历，1994年l0月21日初诊。主诉巩膜、皮肤黄染2月。患者今年8月初始低热，右上腹痛，继现巩膜及皮肤黄染，皮肤剧烈瘙痒，且逐渐病情加重。8月20日住某医院内科，经检查确诊为原发性硬化性胆管炎，给予口服泼尼松40mg／d治疗至今。因黄疸消退不明显来求治于祝氏。实验室检查：9月13日ERCP示：胰胆管及胆总管均正常。肝内胆管很细，充盈困难。全部胆管系、索均较僵硬。9月27日B超示：原发性硬化性胆管炎可能性大，不排除原发性胆汁性肝硬化。
10月6日化验：ESR78mm／h，ALT622IU／L〈正常﹤40IU／L〉，AST462IU／L〈正常﹤50IU／L〉，ALP203IU／L〈正常﹤53IU／L〉，GGT63IU／L〈正常﹤40IU／L〉，总胆红素482.2μmol／L〈正常﹤17μmol／L〉，直接胆红素312.2μmol／L。现皮肤及巩膜均深度黄染、色鲜明，皮肤瘙痒，精神不振，口干苦，饮食不甘，肝区不适，尿黄不畅，大便正常。低热（体温37.3～37.4℃），舌苔白满质淡，脉细弦。辨证：肝胆湿热，气滞血瘀。治法：清利肝胆，活血退黄。处方：柴胡l0g，黄芩l0g，党参10g，半夏10g，炙甘草6g，噩茵陈l5g，金钱草50g，海金沙10g（包），菖蒲l0g，郁金10g，威灵仙l5g，石韦l5g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。
连服14剂，11月4日复诊，皮肤黄染减轻，尿色变浅，大便转溏，仍低热37.5℃，复查血总胆红素250μmol／L，直接胆红素188μmol／L。舌脉同前。易方逍遥散加牡丹皮l0g、黄芩10g、金钱草50g、茵陈15g、生薏仁30g、秦艽15g、地骨皮l5g，再服14剂。11月18日三诊，体温正常，黄疸消退明显，尿液变清，大便成形，精神体力饮食均佳。1周前检查肝胆B超同前。化验：ESR50mm／h，ALT186IU／L，AST119IU／L，ALP133IU／L，GGT39.21U／L，总胆红素66.l9μmol／L，直接胆红素9.41μmol／L。泼尼松用量35mg／d。守10月21日方去威灵仙、石韦加车前子10g（包）、桑寄生20g、金毛狗脊l5g。以上方为主加减服药40余剂，1994年12月30日复诊时黄疸完全消失，无自觉不适。泼尼松用量25mg／d，复查血ALT28IU／L，AST20IU／L，ALP101IU／L，GGT14IU／L，总胆红素22μmol／L，直接胆红素7.0μmol／L。
（按）本案梗阻性黄疸为原发性硬化性胆管炎所致，日久则致胆汁性肝硬化。中医认为系“黄疸”范畴。《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之”，即黄疸病多从湿邪而来。但其往往与热、与寒、与瘀血等亦密切相关联。湿热相合，其黄疸色泽鲜明，多属实证热证，谓之阳黄；寒湿相合，其黄疸色泽晦暗或黧黑，多属虚证寒证，谓之阴黄。本案为阳黄者，属实证热证为主，故祝氏治以小柴胡汤为主方清泄肝胆郁热，加茵陈、金钱草、海金沙、菖蒲、郁金、秦艽、威灵仙利胆除湿以退黄。肝脏主疏泄而藏血，疏泄不利则血滞瘀结，气郁血瘀则蕴热生之，其低热久不退者，悉因于此。祝氏洞察纤毫，二诊即易方丹栀逍遥散加减主之，当归、川芎、牡丹皮、秦艽、地骨皮活血凉血而清热，数剂而药到热退。是例经治虽未全愈，但肝功能、胆红素几近正常，罕见之疾，不可不谓之良效，然亦须百尺竿头，再予探究。
引自《祝谌予临证用药方粹》
医案六
杨某，女，71岁，小学教员。初诊：1969年5月7日。病史及辨证：患者从1969年4月30日开始出现四肢疼痛酸胀，乍寒乍热，头痛等感冒症状，在外院作血沉化验值偏高，并以“风湿性关节炎”收住院。入院症状：疲倦，头昏痛，四肢酸痛，乍寒乍热，巩膜及皮肤发黄，皮肤瘙痒，恶心纳呆，口苦，尿黄如茶汁，大便3日未解。舌苔薄黄腻，脉濡数。肝功能检查异常。综上分析，此为外感湿热，内蕴于肝胆，而发为本病。治则与方药：治拟解表，清利湿热。麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤加减。处方：麻黄3g，茵陈15g，连翘10g，赤小豆12g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，滑石12g，藿香10g，金银花12g。
每日1剂水煎服。复诊：1969年5月16日。上方已进8剂，身目之黄已减，头、身痛及寒热已除，皮肤痒止，食欲好转，现肝区隐痛，舌苔薄黄腻，脉弦。效果良好，原方加减。原方去麻黄，加丹参12g。每日1剂。1969年5月26日：药后病情继续减轻，现唯肝区时隐痛，腰痛，早晨尿黄，舌苔薄黄，脉弦。病已将愈，继续清利湿热，疏肝益脾，巩固疗效。处方：茵陈15g，茯苓10g，麦芽15g，泽泻10g，猪苓10g，丹参12g，鸡内金l0g，白芍10g，柴胡10g，滑石12g，郁全10g。每日1剂。1969年6月6日：症状消失，食欲正常。肝功能已接近正常。舌苔薄黄，脉弦缓。予以养血益脾以善其后，归芍异功散加昧煎服。
（按）本病以外感湿热，内蕴肝胆，湿热交蒸，故身目发黄；邪从外袭，故初起头身酸痛，乍寒乍热等症。《伤寒论》阳明篇云：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”其指出了本病的病因及治疗方药。盖外感之邪，加之里热瘀积不解而导致的黄疸，麻黄连翘赤小豆汤治表利小便解郁热，合猪苓汤加减利湿除热。故药后诸症顿减。守方加减再进20剂，症状消失，肝功能基本恢复正常。再予养血健脾以善其后。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案七
张某，男，7岁。主因发热1周伴纳呆恶心黄疸5天，于1991年8月9日初诊。患儿1周前因食鸡肉后继发腹部不适，翌日发热，体温38.5℃左右，2天后纳呆恶心、小便黄，大便5日未解，腹部胀满，曾自服“乳酶生”、“小儿至宝锭”、“复方鸡内金散”，针灸后大便所下微硬而黏，色白味臭，但发热、恶心呕吐、小便黄未解而就诊我院，既往体健，舌红苔黄厚，脉滑数。查体：面色微黄光亮，两巩膜发黄，发稀呈穗状，咽部充血，扁桃体稍大，腹胀，肝剑突下2.5cm，肋下1.5cm，轻度压痛，血常规：白细胞10.4×109／L，中性0.76，淋巴0.24。
尿常规：尿胆原（＋），胆红素高，肝功能：谷丙转氨酶125，黄疸指数28，麝浊16，絮浊14，乙肝五项未见异常。诊断：西医：急性黄疸型肝炎；中医：黄疸（湿热型）。治以清热利湿退黄。处方：茵陈9g，青蒿6g，栀子6g，川朴6g，黄芩6g，炒枳壳5g，焦三仙9g，滑石8g（布包），山豆根6g，陈皮6g，甘草2g。水煎取液200ml，分3次温服，日1剂，连服3剂。二诊：服上方后两目发黄基本消退，腹胀大减，饮食略增，已无恶心呕吐，精神好转，舌苔变薄，脉稍滑数，继用前方连服10剂。三诊：服上药后患儿无任何自觉症状。查肝功能转氨酶正常，黄疽指数4，麝浊、絮浊均在正常值内，尿常规正常，继服中成药“和胃消食丸”、“小儿启脾丸”以巩固疗效，病告痊愈。