第五章 心系病证 (9)
（按）值得注意的是，二诊中将“反药”附子与半夏同用，乃因患者阳虚内寒，故首选附子温阳散寒，因其呕吐涎沫，且脉濡缓，舌淡胖，苔薄白腻，显属寒湿之痰，非半夏不能除。二味反药相配，其力更强。历代著名医家如朱肱、王好古等，常二药合用以起寒湿阴证痼疾。当代中国中医研究院中医研究所刘源（高晓山指导）完成的“明清以降129家医案中十八反的临床应用”一文，共集案例20313个，其中应用反药者88人（占总医家数的68.22％），共载反案486个（占总案例数的2.39％）。十八反各组对在486个反案中均有出现，其中附子配半夏最多，竟占总数一半以上（51.68％）。附子配半夏主要用于伤寒、痰饮、肿胀、胃脘痛、疟疾、风寒湿痹、咳嗽、呕吐、中风瘫痪等39种病证。
笔者曾治一老年女性，患慢性气管炎急性发作，经用氨苄西林等液体疗法，其热易退，然仍咳嗽，咳痰量多色白清稀，全身怕冷，背部尤甚，四肢不温，精神萎靡，前医继用上药无效，改为先锋霉素，仍不显效，且怕冷益甚。遂前来求诊。当时正值盛暑炎热之际，患者身着棉背心，头戴帽子。视其舌淡胖，苔白腻，诊其脉沉缓，遂以阴证伤寒而治，用朱肱《阴证略例》附子散（附子、桂心、干姜、白术、当归、半夏、生姜）去当归，加细辛、紫菀、款冬花。虽方中附子、半夏反药同用，服药后不仅未见不良反应，且诸症速减。体会附子必先煎久煎，且必须辨证准确，方可放胆与半夏同用。万万不可莽撞行事。
引自《古今名医医案赏析》吴圣农医案
医案三
高某，女，39岁。初诊：1962年3月31目。主诉：患者于1961年10月，因受刺激而致精神失常，于1961年2月20日住某医院。当时症状：表情淡漠，反应迟钝，脉沉细而弱，爪甲不荣；舌质深红而胖大，有切迹，后部有白苔。诊断为阴阳两虚。予熟地黄、当归、白芍、麦冬、知母、黄柏、山茱萸、党参、阿胶等药后，病情日渐加重，出现意识不清、狂躁不安、表情恐惧等症，遂邀为会诊。诊查：会诊所见：患者面色萎黄，微透红光，闭目不欲见人，不说话，拒绝饮食，舌尖红，苔薄白，舌体震颤，六脉沉细而弱，时时狂躁不安，狂躁时力量之大十多人按捺不住，大汗淋漓，渗透衣被，二便均自遗于床。躁动时用镇静剂狂躁更甚，注射葡萄糖可以抑制。辨证：此由郁怒填胸，不得宣泄，气郁化火，灼津为痰，痰、火、气互结是本病所由生者也。盖心主神，舌为心之苗，痰火扰心，心窍被蒙，则神志不清，狂躁不安，舌体震颤；痰气交阻，脉络闭郁，则六脉沉细；其面透红光，汗出如雨，闭目不欲见人，此皆阳盛之征也。其用镇静剂则狂甚，注射葡萄糖可缓解其狂者，此乃肝喜条达而恶抑制，肝苦急，急食甘以暖之之理也。
本病虽有虚象，而实为真实假虚之候。治法：豁痰攻下，以泻实火。处方：金礞石30克，沉香6克，黄芩10克，大黄10克，清半夏l0克，陈皮10克，郁金10克，生白矾1克，天竺黄10克，胆南星10克，旋覆花10克，代赭石20克。十香丹一粒。临睡前随第一煎药送下。另配：甘遂4.5克、朱砂1.5克同研细，早空腹时随第一煎药送下。二诊：4月5日。该院大夫介绍服甘遂后吐泻较剧，故仅服1次，汤药连服5剂，精神好转，脉较滑数有力，是痰热真象毕露，改用清热镇肝、豁痰开窍之法。处方：石膏30克，石决明30克，金礞石30克，沉香6克，黄芩10克，九菖蒲l0克，知母l0克，竹茹12克，大黄10克，龙胆草10克，郁金10克，生白矾l克，天竺黄l0克。安宫牛黄丸一粒化人，每晚1剂。另配甘遂1.5克、朱砂1.5克，二味同研，每隔日晨起空腹服1次，白水送下。三诊：4月17日。据述前方服至4月14日神志即清，能坐起吃饭。患者乱嚷蹦跳，不能控制。原方去石膏、甘遂、朱砂。又服数剂痊愈出院。
（按）本案为王季儒治疗狂证验案之一。本案狂证患者，前医根据其表情淡漠，反应迟钝，脉沉细而弱，爪甲不荣等，诊为阴阳两虚，投以补剂而其病更甚。王氏在初诊时，其脉证亦似属虚象，如面色萎黄，闭目不欲见人，不说话，拒绝饮食，脉沉细而弱等。但王氏据其狂躁时力量之大等见症，断其为真实假虚。若谓阴阳两虚，岂能有如此大力。其所现阴证、虚证之象，实为阳热过盛、闭结于内所致之假象。“至虚有盛候，至实有羸状”。倘若再按虚证论治，必犯虚虚实实之成，施以滋补，则痰热愈补愈甚，无异于火上加油。王氏独具慧眼，透过现象抓住本质，而用清热泻火、豁痰开窍、猛悍攻下之法，遂使病愈极速。
引自《古今名医医案赏析》王季儒医案
医案四
谷某，男，终日不得眠睡，思想上为一些毫无意义的想法所纠缠。喜静、畏声、怕乱、恶人，自知力尚属完整。每日服泰尔登、安定、奋乃静、谷维素等。药后昏昏而睡，醒后如故，药量渐增至日服几十片之多，效仍不显。后又妄服“滴滴畏”自杀，经抢救脱险。我投以养心益脾、安神镇惊、豁痰开窍之方，佐以安宫牛黄丸，虽取小效，仍未能除根。久闻张仲元老中医治疗“精神病很有专长，遂介绍前去求治。l～2诊后，即收显效，前后7诊，服药不足30剂，基本治愈，已能上班工作。现将治疗经过和走访情况实录于后，供同道赏鉴。一诊：患者精神呆滞，夜寐欠佳，纳差胃呆，有疑虑妄想之征，脉息沉缓，略呈弦意，两关为盛，苔腻舌质红。
辨证：肝胃郁结，阴津不足之证。处方：熟地l0克，远志9克，半夏曲10克，石斛9克，炒稻麦芽各l0克，菖蒲9克，紫丹参9克，茯苓10克，木香9克，橘红l0克，生蒲黄3克，砂仁9克，枣仁9克，川芎9克，莲子心2克，食盐少许服4剂。二诊：精神好转，方从前议，略事增删。去砂仁、木香、川芎、橘红，加夜交藤l5克，玄参9克，当归9克，杭白芍l0克，服4剂。三诊：显效，已无疑虑妄想之象，再议前法出入为治。处方：生地10克，熟地12克，寸冬9克，首鸟藤15克，杭芍9克，远志9克，橘红9克，干荷叶9克，当归l0克，枣仁9克，香附10克，生蒲黄5克，玄参9克，钩藤l0克，茯苓10克，柏子仁9克，半夏9克，内金9克，丹参9克，炒稻麦芽各10克，莲子心3克。食盐少许连服4剂。四诊：再进上方4剂。
五诊：一般情况好。患者询问能否结婚。此属虚火内动之象。投以泻南补北方4剂。处方：川黄连9克，杭白芍10克，生阿胶9克，生牡蛎I2克，炒枣仁9克，首乌藤12克，生鸡子黄1个兑服。六诊：神采好转如常人，食纳佳，眠安。时有脑鸣，脉弦细而数，苔洁舌润。投以：钩藤12克，竹茹12克，牛膝9克，通草6克，琥珀3克（冲服），辰砂3克（冲服），竹沥水30克兑服。水煎服200ml，兑竹沥水合匀，分4次冲服琥珀、辰砂面，每日早晚各1服，服4剂。七诊：患者告愈，已能上班。投以：当归9克，杭芍10克，香附10克，茯苓9克，枣仁9克，炙草9克，半夏9克，远志9克，木香9克，橘皮9克，内金9克，柏子仁8克，五味子5克，夜交藤10克，炒稻麦芽各9克，冬瓜子9克，生珍珠母l0克，莲子心3克。食盐少许服4剂，并嘱其调摄精神。
（按）狂证是暴怒伤肝，或情志抑郁五志化火所致。根据本人多年经验，自拟一治狂证验方，用之辄效。方药为：钩藤10克，竹茹10克，牛膝12克，通草6克，琥珀3克研面，辰砂3克研面，竹沥水30克或90克。若证情较重，还可随证加入重镇之品，如生龙牡、珍珠母、石决明之类。回忆早年治一缠足妇女，发病时逾墙上屋，登高而歌，骂詈不避亲疏。投以上方，2剂而安，病愈。
本人体会，是方治狂证相当有效。当然，应用《医学心悟》中生铁落饮加入三石（即寒水石、生石膏、赤石脂）临证屡试，也颇有效。但无论用何方何药，待病情安定后，要用开郁之法善其后，方用六郁汤（栀子、川芎、木香、郁金、白蔻、生薏苡仁），医者不可不知。
引自《中医内科临证验案》谢海洲医案
医案五
于某，女，23岁，工人，初诊：1998年5月15日。病因情志不遂，日久不解，遂致失眠，阵喜笑不休，阵又发怒不能控制。在哈市专科医院诊断为精神分裂症，用冬眠灵、卡马西平收到一定的催眠效果，但日久又不能入睡，症状逐渐加重，医院用前药加大剂量亦无效，家属甚为忧虑，由其父携同来门诊就医，除其父代述以上症状外，观其神志呆板，苦闷表情，默默不语，舌体胖大，质紫暗有瘀斑，苔白腻，脉象滑有力。辨证：心气虚，肝气郁血瘀，痰浊扰于神明，治法：养心疏肝，活血化痰浊法。
处方：小麦20克，甘草25克，红枣5枚，百合20克，生地20克，枣仁30克，香附20克，青皮15克，柴胡15克，半夏20克，陈皮15克，苏子25克，赤芍20克，胆星15克，郁金15克，石菖蒲15克，大黄10克，水煎日2次服。6月8日至6月22日2次复诊，共服上方28剂，睡眠明显改善，能入睡，一夜8小时，但有时多梦，心烦不宁，无端喜笑及愤怒近二周未出现，精神状态稳定，现头昏，记忆力差，舌苔薄，质稍紫，瘀斑已无，嘱继服用上方不变，以求进一步巩固疗效。7月8日复诊：继服上方14剂，睡眠佳，不用安眠药能入睡，一夜7～8小时，精神稳定，自述一切症状均消失，家属为求巩固，又来复诊。
（按）本例西医诊断为精神分裂症，中医属于癫证，如思维障碍，情感淡漠，无端自笑与愤怒不能控制，伴失眠多梦，烦躁不宁等，用西药冬眠灵、卡马西平初服有效，继则无效，据其证脉分析病在心肝二经，心气阴两虚，肝气血郁滞，痰热内扰，治疗双补气阴以宁心，疏气活血，清泄痰热，以调达肝气之郁，旨在使痰热除，气血调畅，心气复，肝气疏，则神自归舍而安。《内经》谓“心藏神”，“神有余则笑不休”。张琪教授体会，神有余，系指邪气盛，即痰浊瘀血类扰于神明，非生理之正常有余。本病例之阵笑不休，乃为痰浊扰于心神，阵愤怒不能自控，为肝郁气血不能调畅。二者脏腑相关，内涵相互影响，不能孤立看待。
引自《中国百年百名中医临床家张琪医案》
医案六
李某，男.26岁。初诊：2002年12月9日家属代诉：患者“患精神分裂症”近10年，长期服用氯丙嗪，仍反复发作多次，此次发作狂躁，忧郁，妄想多疑，否认有病，拒绝就医，家人慕名前来求医。患者体质强壮，纳可，面部有痤疮，有痰，嗜烟。中医诊断：“癫狂”。辨证：肝郁化火，痰迷心窍。治则：平肝清火，化痰开窍。处方：川郁金12克，石菖蒲12克，柴胡12克，白芍18克，金礞石15克，沉香末5克，酒军3克，黄芩9克，苍术15克，生薏苡仁30克，丹皮12克，栀子9克，羚羊角粉0.6克（冲）。30剂，水煎服。另给十香返生丸，每次1丸，每天2次，汤药送服。二诊：2003年1月15日，家属代诉：服15剂药后，诸症均有好转，对自身患病有一定的认可，能配合治疗，诉颈、胸、腹不适。治以养心安神，解郁平肝，开窍醒脑。甘麦大枣汤百合地黄、栀子豉汤方加减。处方：炙甘草10克，郁金l0克，柴胡12克，薄荷3克，生地30克，浮小麦30克，菖蒲12克，白芍18克，豆豉12克，肥知母10克，大枣7枚，栀子9克，当归12克，百合15克。30余剂，水煎服。另给十香返生丸，每次1丸，每天2次，汤药送服。