第五章 心系病证 (8)
（按）本例伏暑在请魏老治疗前曾高热便血，初诊时患者神志不清，脉伏肢冷，是内闭外脱之象。此与温病初起、邪热逆传心包及阳明热盛痉厥之证迥然不同。应按坏证论治，用仲景桂枝龙骨牡蛎汤加味，秘阳和阴，扶正达邪。《内经》云：“得神者昌，失神者亡。”外感病尤重在神。今药后神清肢温，脉转弦滑，正气欲脱之危已解，而热象更著，此乃内闭之邪外达；治宜因势利导，透邪外出。续诊按温病学说立法处方，以辛凉苦寒清解邪热，兼顾其虚。五诊后以养脏阴清余邪为法，随症加减，灵活变化，直至病愈。由于本案初诊不惑，续诊有方，温清补泻，运用得当，故能短期收效。
引自《中国百年百名中医临床家魏长春医案》
医案四
李某（病历404011号）女，居台北县板桥市四川路仁爱新村某巷某号。初诊：1981年3月29日。今年正月，缘于洗涤手巾，举手向后檐下竹竿晾挂，不慎向后跌仆，症现昏迷，右半身不遂，送某医院治疗一月，病未减轻，延师诊治。眼能活动，不能言语，右肢偏废，二便自遗，舌苔白腻，脉浮。此为湿邪内蕴之卒中之证，拟乌药顺气散加味，并配合针灸治之。处方：乌药6.5克，苍术6.5克，桔梗10克，川芎10克，浙贝10克，枳实5克，橘红5克，白芷6.5克，麻黄3克，茯苓10克，九节菖蒲6.5克，杏仁10克，红花3克，甘草3克，生姜2片，3帖。针刺合谷、曲池、肩颐、阳陵泉、足三里、行间、涌泉。刺涌泉穴时，即能发出声音。4月2日复诊。神志及右肢活动略有进步，惟关节感觉疼痛。外寒诚已显露，湿痰化火须清。宜乌药顺气散合清热涤痰汤加减与之。处方：乌药6.5克，羌活10克，九节菖蒲5克，川芎10克，防风10克，竹茹13克，麻黄5克，枳壳6.5克，细辛2.4克，茯苓l0克，桔梗10克，广皮5克，法夏10克，黄芩6.5克，南星6.5克。4月6日3诊。
服方4剂，已能开言，右肢略能活动，处方仍守前法。羌活6.5克，黄芩6.5克，麻黄5克，防风10克，茯苓l0克，细辛2.4克，川芎10克，枳壳6.5克，法半夏l0克，乌药6.5克，广皮5克，竹茹13克，桑皮15克，南星6.5克，鸡血藤15克，九节菖蒲5克，甘草3克，4剂。4月11日4诊。右肢活动更显进步：手能略举，足一次能屈伸10余下。继进原方。5月2日5诊。
关节疼痛渐轻，舌上白苔未净，改方如下：制南星6.5克，羌活10克，广皮5克，川芎l0克，黄芩6.5克，茯苓10克，苍术10克，竹茹13克，乌药6.5克，九节菖蒲5克，枳实5克，防风10克，桑皮15克，当归10克，白芷6.5克，甘草3克。5剂。5月14日6诊。上方服后病况日有进步，未更方继续服至5月13日。此时患者已能由人搀扶行走，语声虽甚清晰，然神志仍微有欠缺，时有语言发生错误，小溲较多，有时难于控制。师更方于后：西党参10克，姜半夏10克，黄芩6.5克，白术10克，茯苓10克，南星6.5克，广皮5克，九节菖蒲5克，乌药6.5克，枳实5克，羌活10克，防风10克，苍术10克，菟丝子10克，枸杞10克，炙草3克，5剂。服上方患者康复甚快。
（按）此案治疗堪称顺手，主要在于马师辨病因据舌苔白腻，关节疼痛，昏不知人，半身不遂，能切中外有寒湿，内有痰火之肯綮；遣方药诚具备治疗有序，棋着不乱之功力。师遵古法，初用乌药顺气散，且益苍术以祛湿散寒，增菖蒲以开窍清脑，伍浙贝、杏仁以化痰宣气，佐红花以活血和络；后参合清热涤痰，更加菟丝子、拘杞以益肾，药不立奇，取效迅速；终用六君汤加味调补，而上诸法威寓其中。攘外安内，循序而进，一步一印，连战连捷。
引自《中国百年百名中医临床家马光亚医案》
医案五
周高君（病历263893号）女，66岁，居台中市中华路一段某巷某号。初诊：1986年10月23日。患高血压已5年。1986年8月14日外出散步时，突然中风发作，左半身瘫痪，昏迷嗜睡。经彰化基督教医院电脑断层检查发现头右侧顶枕叶栓塞，治疗未改善；转往台中荣民总医院住院治疗一月半，病情基本稳定，然神志不清，不能言语；於10月15日转至中国医药学院附设医院，接受中医治疗，由师主治。是日，师至附院第2大楼9楼29床，为之诊断。患者装鼻胃管及导尿管，并行气管切开术，意识不清，不能言语，两目开张，目睛右视，腹胀，痰多色白，有泡沫，常呵欠，大便失禁，小溲黄；脉象弦，唇红，口闭，无以诊舌。师断为痰火内发，拟清热涤痰汤加减主之。
处方：竹茹12克，枳实4.5克，制南星9克，姜半夏9克，川连4.5克，黄芩6克，石菖蒲4.5克，远志4.5克，天竺黄6克，茯苓9克，木香4.5克，麦冬9克，甘草3克。11月3日2诊。证情如前，继进原方。11月6日3诊。手是较灵活，神志未清醒，原方略予加减，另用牛黄清心丸，每日化服1粒。11月27日4诊。神志大有进步，可以张口看舌，舌质红，苔薄白，更方凉血清心之剂。处方：生地12克，首乌9克，川贝9克，麦冬15克，石菖蒲4.5克，远志4.5克，钩藤9克，川连4.5克，蛤粉15克，连翘9克，天麻9克，石斛9克，玄参9克，赤芍12克。另服牛黄清心丸，每天1粒。服上方后，神志更清，已能言语，血压渐趋稳定，然四肢运动仍欠灵活，舌质仍红，继投养阴降火活络之方，服用月余出院，回家休养，言语正常，惟双目失明，行动须人挟持。
（按）本案马师凭神志不清，半身瘫痪，伴有唇红、口闭、溲黄诸症，虽见证痰多色白，却果断诊为痰火内发，及时予以清热涤痰；至日张察得舌红，既印证初诊正确，又辨明心火血热从中作祟，遂更方凉血清心；终据舌质仍红，四肢活动欠佳，继进方养阴降火活络。同时，马师并未停步满意现有疗效，他后来回思当时云：降火清热之药，固不可少，若加入镇降之品，如牡蛎、石决明、龟板、龙骨之类，则收效必更速。马师辨证精细，法随机变，不言而喻；仁为医本，精进学术，难能可贵。
引自《中国百年百名中医临床家马光亚医案》
医案六
李某，男，75岁。初诊：1995年3月29日。代诉：发现慢性肾功能不全2年后，住院检查确诊为“多发性骨髓瘤”。反复多次用瘤可宁、长春新碱半量化疗。化疗期间出现白细胞、血小板减少。用升白胺、维生素‰及中药健脾补肾、行瘀泄浊法结合治疗，结果骨髓象中瘤细胞由10％降至1％～3％，血清肌酐、尿素氮逐渐下降接近正常，白细胞基本维持于（3.7～4.1）×109/L、血小板（60～80）×109/L。出院期间因治疗中断，病情时有反复。再人院后，化疗用长春新碱2毫克静注后复查，白细胞降至1.6×109/L。用一种巨噬细胞集落刺激因子150微克皮下注射，次日出现骨痛、腹泻（1日4次，质稀，大便常规检查无红、白细胞）、极度无力，当晚并出现严重低血压（血压7／4千帕）。用多巴胺、间羟胺（阿拉明）等升压药维持。但升压药浓度稍一降低，血压即下降。遂请会诊。
诊查：面色苍白，神情淡漠，少气懒言，汗出心悸，尿少便泄，肢末不温；舌质淡白；脉微而弱不应指。辨证：素体脾肾阳虚而夹瘀浊，受外来药物注人而骤然反应，症征合参为阳气暴脱之证。中医诊断：脱证（脾肾阳虚、阳气暴脱）。西医诊断：①多发性骨髓瘤。②药物反应；过敏性休克。治法：急予益气回阳、救逆固脱。缓以健脾益肾、温阳敛塞法续进。处方：（1）参麦针50毫升静推；50毫升加入250毫升葡萄糖盐水中静滴。（2）别直参10克，淡附片10克，麦冬6克，五味子6克。急煎口服。（3）党参12克，生黄芪12克，炒白术9克，补骨脂9克，煨肉果9克，菟丝子9克，仙灵脾12克，煨益智仁10克，怀山药15克，炒扁豆衣12克，炒米仁15克，茯苓12克，焦山楂12克。经观察进服上药后，血压稳固，次晨撤升压药，患者精神恢复，大便1日2次。仍以参麦针50毫升稀释至250毫升／日静滴，继健脾益肾、温阳敛塞法续进。5日后大便日行1次，已复元，复查白细胞2次，分别为5.7×109/L和7.1×109/L。
（按）该例系慢性肾功能衰竭患者，病因为“骨髓瘤”。临床表现证候属脾肾阳虚，内夹瘀浊。为控制瘤细胞生长，运用化学药物治疗，肾功能尚能得以纠正，然常引起白细胞减少，气血日益亏损。脾为气血生化之源，肾主藏精、温煦脾阳。脾肾两虚时，其正气必然不足，而正虚之人，加上高龄，御外与接受能力均较常人明显降低。采用药物之一是一种调节造血和白细胞功能所必须的蛋白质，本院其他病人在运用过程中未发生不良反应。但此例年老体弱患者，在全量化疗（事实上血浓度剂量较年轻人、肾功能正常者大）引起白细胞骤降、骨髓过度抑制、正气极度衰弱的状态下，接受不了较强的药物刺激，导致对异种蛋白产生了超敏反应。故在该药物注入机体后，发生了严重的不良反应：骨痛、腹泻、严重低血压、过敏性休克。出现阳气暴脱证候。虽用补液升压却不能稳固。乃至非大补元气、挟阳固脱所不能胜。急予参附之剂合参脉针，口服、静脉同时并进。又将日服中药易行瘀化浊法为温阳敛塞剂。终因抢救及时，中西医结合，辨证得法，迅速转危为安。
引自《中国百年百名中医临床家杨继荪医案》
七、癫狂
医案一
李某女36岁初诊：1986年5月16日。主诉：心烦不眠。病史：有精神分裂症病史多年，近来因精神因素，情绪不稳定，旧病复发，症见胡言乱语，白昼两目畏光，夜间烦躁不眠，爱席地而坐。举止失度。舌脉：舌苔黄腻，舌质紫暗，脉弦紧。检查：形体消瘦，喜怒无常，答非所问，不能配合。辨证：瘀阻血络，神不守舍。诊断：精神分裂症。（躁狂）。治法：活血化瘀，豁痰醒脑。处方：全当归10克，大生地10克，桃仁10克，红花3克，炒枳壳6克，赤芍10克，柴胡6克，炙甘草3克，川芎6克，桔梗5克，炒牛膝10克，干菖蒲10克，炙远志6克，香谷芽12克，磁朱丸9克（吞）。（14剂）随访患者服药二周后，渐趋好转，神志渐清，并能入睡，续用本方月余，病情稳定，半年后随访，未见复发。
（按）盖心主神明，瘀热交阻，心脉失养，脑络少充，故见心神不定，胡言乱语，举止失度，本病从“瘀”论治，宗王清任血府逐瘀汤加味而收佳效。方中当归、川芎养血活血，桃仁、红花行血祛瘀，生地、赤芍清热凉营，柴胡、枳壳理气宽胸，甘草和中缓急，桔梗引诸药上行，牛膝导积瘀下泄，全方配伍恰当，行气以活血，化瘀不伤正，深得气血同治，升降并调，寒温相适，虚实兼顾之旨。再合菖蒲、远志宁心通窍而醒神，磁朱丸镇心定志而安神，故疗效更为显著。
引自《中国百年百名中医临床家张镜人医案》
医案二
黄某，男，58岁。初诊：1963年11月4日。去年春节后，家属发现患者神志呆滞，经常无意识地东张西望，喃喃自语，内容重复而荒谬，有时久久面壁而立，不言不动，有时则傻笑不能自制，饮食不知饥饱。原会弹琵琶，现在连“上海”二字也不知其意，并出现向人讨债等荒谬行为。诊见患者面部表情淡漠，行动语言迟钝，偶吐少量涎沫，面颊虚浮无华，脉濡缓，舌淡胖，苔薄白腻。经云：“重阴者癫”。忧愁思虑损伤心脾，心脾不足则气血生化无源，心失所养，而神明之机不健。虽有咯吐涎沫，痰湿决非主因。治病求本，当解郁理气，斡旋中焦气机以生气血。处方：黄芪（炙）l6克，当归9克，陈皮6克，白术9克，茯苓9克，佛手花6克，厚朴花6克，广木香9克，淡干姜3克，丹参12克，石菖蒲9克，越鞠丸9克（包煎），姜竹茹9克。
服7剂无效。追问病史，患者多年来，怕冷，且有多尿、滑精等症。此为肾阳不足，脾失温煦，湿从内生。法当温肾以健脾，所谓“离照当空而阴霾自散也”。处方：黄芪（炙）12克，党参l2克，附子12克，淡干姜3克，白术9克，石菖蒲9克，陈皮6克，半夏9克，益智仁I2克，怀山药12克，越鞠丸12克（包煎）。连服l0剂，诸症明显好转，家属要求以丸代汤。即用附桂八味丸、人参健脾丸、越鞠丸等交替服用，每日12克，都用丹参、石菖蒲代茶吞服。半年后语言行动一如常人，未再复发。