第四章 肾系病证 (7)
韩某,男,54岁,干部。1989年11月11日。病史:右侧腰、髋、腿疼痛半年,近3个月加重。今年6月份去峨嵋山地区出差,路途劳累,不适应当地潮湿气候,感右侧腰、髋、腿疼痛,回家后疼痛加剧,以致站立、行走、弯腰、床上翻身、起床等活动均感困难,于今年l0月12日在铁路总医院诊为“腰椎骨质增生,腰4~5、腰3~4椎间盘突出,椎管狭窄。”经服活络丹,卧床休息2周,病情未见改善。诊查:望之痛苦病容,腰、髋活动及步履受限,按之关节不肿,右腿腓侧痛感降低。纳食不馨,大便微溏,每日一行,小便如常,夜寐不安。舌淡红、质嫩、有瘀点,脉沉小弦。辨证:肝肾不足,寒湿瘀血阻滞,筋骨失养。治法:补肝肾,壮筋骨,利关节,化瘀滞,缓疼痛。处方:杜仲12克,狗脊15克,巴戟天12克,川断12克,桑寄生15克,独活6克,熟地18克,山萸肉9克,细辛5克,鸡血藤25克,川芎9克,牛膝15克,威灵仙15克,秦艽12克。水煎服,20剂。二诊:1989年12月16日。服药后感腰、髋、腿痛减轻,站立行走时间较前延长。但弯腰及在床上翻身、起床仍困难。纳食不馨,便溏,小便可,睡稍安。舌质淡红,苔薄,脉沉小弦。
证属肝肾不足,寒湿瘀血阻滞,筋骨失养。治以补肝肾,壮腰膝,健步增力,通络缓痛。处方:(1)女贞子15克,狗脊15克,独活6克,牛膝15克,桑寄生15克,细辛5克,锁阳20克,白芍20克,补骨脂12克,川芎9克,秦艽12克,杜仲12克,骨碎补12克,地龙9克,茜草10克,威灵仙15克,鸡血藤25克,水煎服,10剂。(2)健步虎潜丸,每日2次,每次1丸。三诊:1990年2月4日。服二诊汤、丸药方后,腰、髋、腿疼痛进一步减轻,活动已基本自如,可骑自行车上下班,纳食、二便、睡眠均正常。舌淡红,苔薄白,脉沉小弦。证属肝肾不足,筋骨失养,寒湿瘀血余邪未尽。治以补益肝肾、荣筋壮骨为主,辅以温经化瘀之法。处方:(1)熟地18克,肉苁蓉24克,巴戟天12克,紫河车9克,鹿角霜12克,山萸肉9克,天、麦冬各9克,附子6克,麻黄6克,五味子9克,白芥子12克,炙甘草9克,菖蒲9克,石斛9克,远志9克,白芍18克,锁阳18克,水煎服,30剂。(2)健步虎潜丸,河车大造丸,每日2次,每次各1丸。随访:1993年8月14日。共服汤药60剂、健步虎潜丸54丸、河车大造丸20丸后腰、髋、腿痛缓解,活动自如,至今未犯。
(按)本例诊断为“腰椎骨质增生,腰椎间盘突出,椎管狭窄”。总属中医“痹证”范畴。《类证治裁》日:“诸痹…¨良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”本病证属肝肾不足,寒湿瘀血阻滞,筋骨失养,故自始至终以补益肝肾、强壮筋骨治其本,温经散寒、祛湿化瘀通络治其标。
方以杜仲、川断相须配对,补肝肾,壮筋骨,使药力倍增,疗效加强,且有补而不滞之特点;桑寄生苦甘而性平,既能祛风湿、调血脉、舒筋活络,又能补肝肾、强筋骨,独活辛苦微温,气芳香,性走窜,搜风祛湿,善治下部,为疗风湿痹痛之要药,二药相使配对,擅入足少阴经,能益肾壮骨、祛风除湿、通痹止痛,具有扶正祛邪并施、标本兼顾之优点,两者伍用见于《千金要方》独活寄生汤;巴戟天甘温能补,辛温能散,专人肾经,补则益肾,散则祛寒湿,狗脊味甘苦而温,能入肝肾,具有补肝肾而强筋骨,兼能祛风除湿之特点,二药相须为用,增强补肝肾而强筋骨之力,又能祛除风湿,可谓扶正祛邪,标本兼顾;重用熟地益精血、补肝肾,配山萸肉增强补肝肾而强腰膝之力;牛膝专人肝肾二经,性善下行,长于活血通络、舒筋利痹,鸡血藤善活血养血通络,《饮片新参》谓之:“祛瘀血,生新血,流利经脉。”二药伍用,既增强活血通络、舒筋利痹之力,又有祛瘀生新之效,亦有“治风先治血,血行风自灭”之意;威灵仙辛散善走,性温通利,能通十二经,可导可宣,为治痛风之要药,秦艽辛以疏风,苦以燥湿,且能入肝经以舒筋止痛,为祛风除湿之要药,二药伍用,祛风除湿利痹之力倍增。
二诊增加善人肝肾、补肾气、祛风湿、强筋骨而兼有活血之功的骨碎补,配补骨脂补肾壮阳,既增强补肝肾之力,又能祛风湿、强筋骨;锁阳甘温质润,能补肝肾、益阴精、助阳道、养筋骨、润肠燥,与补骨脂等补肾助阳之品配伍,既增强补肝肾、壮筋骨之力,且无伤阴之弊,《本草纲目》称其可“润燥养筋”。《本草求真》曰:“锁阳,本与苁蓉同为一类。……其性虽温,其体似润,未可云为命门火衰必用之药也。”附子辛热燥烈,走而不守,能通行十二经,峻补下焦之元阳而逐在里之寒湿。
《本草正义》曰:“附子,本是辛温大热,其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑有真寒,无不皆治。”“细辛,芳香最烈,故善开结气,宣(泄郁滞而能上达巅顶,通利耳目,旁达百骸,无所不至,内之宣络脉而疏通百节,外之引空窍而直达肌肤。”二药合用,表里内外兼顾,在内则附子治之,细辛托之散之;在外则细辛疏之,附子鼓之助之。性则善走通行,功则散寒止痛。麻黄辛温散寒,可祛风除湿、宣通经络,《本草正》曰:“麻黄以轻扬之味,而兼辛温之性,故善达肌表,走经络,大能表散风邪,祛除寒毒。”三药组合为用,温经散寒止痛之力倍增,出于《伤寒论》麻黄附子细辛汤。女贞子伍白芍,滋阴血、补肝肾而养经脉,与附子、细辛、麻黄等辛燥刚烈之品同用,以制约其耗气折阴之弊。
三诊增血肉有情之品紫河车大补元气、养血益精,鹿角霜壮元阳、益精血、强筋骨,二药相须为用,补肾壮阳、益精养血、强筋壮骨之力倍增;同时辅以天冬、麦冬、五味子、石斛等滋阴养液之品配伍,有金水相生之意,即“善补阳者,必阴中求阳”;菖蒲能燥脾湿、化湿浊,《本草正义》曰:“菖蒲味辛气温,故主风寒湿邪之痹者。”白芥子辛温气锐,善走善通,具有利气豁痰、散结止痛之效;远志苦辛性温,善于祛痰,三药组合为用,增强豁痰利痹之力;肉苁蓉、山萸肉、巴戟天三药组合并用,补肝肾、壮筋骨、祛寒湿之功倍增,而且润燥相宜,具有补火而不燥水之妙。
综观本案治疗,始终抓住补肝肾、壮筋骨这条主线治其本,重用熟地、肉苁蓉、巴戟天、狗脊、桑寄生及血肉有情之品紫河车、鹿角霜等一专多能之药,既增强益精血、补肝肾而壮筋骨之力,又兼有散寒除湿利痹之功;方以细辛、麻黄、附子等辛燥刚烈之品,增强散寒止痛作用,又以女贞子、白芍、天冬、麦冬、五味子等滋阴养液之品相反相成,)既制约伤阴之弊,又有金水相生、阴中求阳之意;威灵仙辛散善走,可导可宣,能通十二经,配秦艽既增强祛风除湿利痹之力,又能引诸药直达病所,可谓事半功倍也:痰瘀同源,互为因果,治痰不忘化瘀,治瘀不忘祛痰,治痰即化湿,治瘀即通络;方以牛膝、川芎、地龙、茜草、鸡血藤等活血通络、祛瘀生新;又以白芥子、菖蒲、远志等豁痰利痹,可谓痰瘀并治。全方润燥相宜,刚柔相济。既有阴中求阳之旨,又有“治风先治血,血行风自灭”之妙;既重视补肝肾、壮筋骨治其本,又兼顾祛寒湿、化瘀滞治其标;既发挥汤剂的主导作用,又佐以丸药相辅相成,此为扶正祛邪兼施,以扶正为主,佐以祛邪,挟正而不留邪,祛邪而不伤正,故正足邪自去、邪去正自安。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之谢海洲》
医案七
曾某,男,56岁,1938年9月初诊。腰痛2周。近2周来腰脊疼痛,自尾骶至大椎夹脊两旁酸痛明显,大小便正常,能食,服止痛药症状不减轻。舌淡红,苔薄白,脉浮缓。诊为营气痹阻,肾气痹着,外感风邪所致。治宜调营气,通肾痹。处方:黄芪15克,桂枝10克,白芍10克,生姜10克,炙甘草10克,大枣5枚,淡豆豉10克。水煎服,每日1剂,2剂痊愈。
(按)人体经络上下左右相互联系,生理上相互为用,病理上相互影响。本例虽无桂枝汤证,但脉浮缓,而症状又出于太阳经及督脉之间,因此治从太阳经。考太阳经后溪穴通督脉,是太阳经申脉穴通于阳跷脉,督脉的第三条与足太阳起于目内眦……挟脊抵腰中,人循膂,络肾,而阳跷脉从足外跟下的足太阳经人络于肾。经络相通,外感风邪,内伤营气,可以造成营卫迟滞,肾气痹阻,因而出现太阳经及督脉循行部位症状。故采用挂枝汤加淡豆豉、黄芪以通营卫,醒肾气,通络脉。
医案八
刘某,男,47岁,1954年10月5日就诊。腰痛2年余。患者自1952年起,一直患腰痛,经多家医院检查,确诊为腰椎肥大,因腰痛及肥胖高大,需两人挟持行走。诊得舌淡胖,苔滑腻,脉沉缓。中医诊为腰痛,证属脾虚湿重,肾府受因。宜健脾祛湿,壮腰活络为治。处方:白术17克,茯苓20克,陈皮5克,生薏米20克,狗脊10克,川断10克,桑寄生20克,威灵仙10克。清水煎服,每日1剂,连服6剂。二诊:1954年10月12日,脉症如前,稍觉轻松。处方:生白术50克,生薏米65克。清水煎服,每日1剂,3剂。三诊:1954年10月15日,行走已不需人挟持。自称服药1剂,解下稀大便半桶,翌早一身轻松,现在腰已不痛。诊得脉舌如前,仍照前方给5剂,每日1剂。四诊:1954年10月20日,脉来沉细软,舌淡红。处方:肾气丸加车前子5克,牛膝5克,以善其后。
(按)因工作关系眠干睡湿,日夜操劳,以致积劳成疾,造成脾湿困肾阳,故以大剂白术、薏米健脾利湿。薏仁最善利水,不致损耗真阴之气,见湿盛在下身者,最宜用之,视病之轻重,准用药之多寡,则阴阳不伤而湿易去,故凡遇水湿之证,可用薏仁一二两为君,而佐以健脾祛湿之味,未有不奏效的。本例以生白术健脾祛湿,利腰间瘀血,是从《辨证奇闻》中“宽腰汤”化裁而来,恰中病机,故收效迅速。
医案九
农某,男,63岁,1991年10月4日初诊。腰痛3年。腰痛已3年,每于气候寒冷时疼痛明显,去冬今春以来,腰部疼痛未见消止。现见腰痛,活动受限,早上起床时疼痛最为严重,两下肢乏力。诊见面色暗红而无华,腰脊部按压及叩痛明显,舌质淡暗,舌苔白,脉虚。X线腰椎正侧位片:腰椎骨质增生。中医诊为腰痛,证属肾气衰弱,肾府失养。西医诊断为腰椎退行性病变。治宜壮腰健肾。处方:熟地15克,骨碎补20克,鹿含草⒛克,淫羊藿17克,炒菜菔子10克,苏木15克,徐长卿20克,土鳖虫7克,威灵仙10克,独活7克,桑寄生30克,石斛20克。3剂,水煎服,每日1剂。以此方为基础,随症稍作出人,连续治疗1个多月后症状消失。随访1年,腰痛无再次发作。
(按)肾主骨而生髓。《内经》中云:“腰者,肾之府也,转摇不能,肾将惫矣。”又说:“感于寒……腰椎痛”。还认为腰痛由于“湿气下临,肾气上从”。因此腰痛与肾脏虚损,寒湿内注有关。除此之外,腰痛还多与瘀血有关联。本例年老体衰,肾气欠充,腰府失其脏气所养,以致骨质衰退,从而出现腰痛之病证。所用方药,是上述病机在治疗上的反映。方中的药物,基本上是集补肾壮腰、活血化湿祛寒之品为一体。其中石斛,在方内作用并非养阴,而是活血通经脉的药物。此方主要对于腰椎骨质增生及慢性腰扭伤的治疗作用较好。急性腰扭伤,则应酌去补肾药物,增加活血之品。对于两侧腰肌酸胀疼痛者,要注意加以祛湿,如用白术、薏苡仁等。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之林沛湘》
医案十
裴右,59岁。2月来腰痛不能转侧,诊之足冷不温,六脉沉细。此阳虚风寒袭人之证,宜独活寄生汤加减主治。服2剂,足温痛减,又2剂转动如常。处方:紫油桂1钱5分,全当归1钱5分,西秦艽1钱5分,大独活1钱5分,熟附子1钱5分,川芎1钱5分,酒寄生2钱,川杜仲2钱,制乳香、没药各3钱,川牛膝1钱5分,粉甘草1钱,油松节2个,白酒1杯(冲)。