第四章 肾系病证 (6)
王某，男，32岁，已婚，1958年10月12日初诊。患者于1958年10月6日起发热39℃，头痛，全身酸痛，食欲不振。白细胞正常，某医院急诊室予服复方阿司匹林，体温不退，上升至40℃，并有轻度咳嗽，呕吐1次，全身症状加重，于10月10日人院。入院后予输液、肌内注射青霉素等。翌日晨，体温退三36.7℃，此间呕吐八次之多，每次量为150～200毫升，全为咖啡色，无小便，无尿意，膀胱不膨胀，注射部位及背部、腋下皮肤均出现出血点（10余年来，曾皮下出现紫斑和鼻出血多次）。血压不高，血非蛋白氮40毫克％。10月12日上午8时导尿，得黄色尿液75毫升，查得蛋白（＋＋十），有红细胞、白细胞及颗粒管型。血非蛋白氮108毫克％，二氧化碳结合力40容积％，体温升至38.5℃。再次导尿仅得1.5毫升。至此尿毒症现象已十分显著，乃请中医会诊。面赤，舌尖红，中灰，口渴，诊脉右部数大，左手较细，小溲涓滴不通。升降气机窒塞，急则治标，先予镇逆清热，和养肺胃之阴。
处方：白蒺藜9克，香青蒿12克，姜竹茹0克，紫苏叶0.9克，姜川连0.9克，麦门冬12克，黑玄参9克，橘红络各9克，制半夏6克，西洋参2.4克，海蛤粉9克，天花粉15l克，鲜芦根3尺（去节），鲜藕5片（打）。二诊：10月13日，服上方1剂，导尿得95毫升，尿检仍有蛋白（＋＋＋），红细胞（＋＋＋），眼睑浮肿甚著，鼻唇沟为之消失，一度意识朦胧。肺主气，肾主水，肺气不宣，肾气衰竭，通调必失其常，患者平日劳累过甚，既伤其气，又损其肾，肺肾之气内戕，卒然无尿，不为无因。今因小溲不通，水毒凌心犯胃，呕逆不适，神识似有昏糊之象。体发红紫瘀点，湿毒自内达外之兆，舌质红绛，肺胃之阴亦Ⅱ耗，故欲止其吐，当先和其胃。欲和其胃，必须降逆，得清升浊降，吐止尿通，方有生机，否则难以言治。方以开泄肺气，清养胃阴，佐以芳香淡渗，俾上窍开，下窍或可得启处方：西洋参12克，麦门冬9克，甘草梢6克，白桔梗3克，批把叶4片（包煎），石菖蒲3克（后下），冬瓜子皮各31克，姜竹茹6克，姜川连1.2克，福泽泻9克，滑石末18克，川通草1.5克，车前子31克（包煎）。另用蟋蟀干3只，血珀3克，真麝香0.09克，研匀吞服。
三诊：10月14日，服上方后，意识较清楚，颜面浮肿消退，有尿意但仍难排出，导尿得170毫升。昨日下午起，腹痛，下腹部肌肉紧张，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，白细胞16650／立方毫米，中性85％，血非蛋白氮134.4毫克％，二氧化碳结合力32容积﹪，昨用开肺气，养胃阴，佐以渗利之法，药人仍稍有呕逆，小溲仍未自解，呕吐时甚至有痰血之块，舌干绛、苔罩黄灰，口唇干裂。显属水毒化热，凌心犯胃，肺胃津液日渐干涸之象。脉来软弱，神识尚未清醒，昏糊欲脱亦意中事。症情险恶，殊难挽救，姑再宣肺气，养胃阴，以冀肺气得以下降，肾气亦有通利之机，未知能否有转机。
处方：西洋参12克，麦门冬9克，鲜石斛18克，姜川连1.5克，姜竹茹6克，干郁金6克，肥知母6克，福泽泻9克，枇杷叶4片（包煎），鲜芦根60克（去节），石菖蒲3克（后下），车前子12克（包煎）。服上方后翌日，有尿532毫升，黄红色，比重1.002，蛋白（十十十＋），红细胞满视野，白细胞0～2／高倍镜，管型未见。腹痛缓解，尿量逐渐增加，达2210毫升／日。至10月19日下午起，血压上升至180／96毫米汞柱，一度出现神情烦躁不安，两目凝视，呼之不应，手足瘛瘲，且有癫痫样发作，每次1分钟左右，1日5～6次。血压升至180／110毫米汞柱，脉细数（120次／分），医院予输液、注射硫酸镁、口服金霉素，躁动时注射镇静剂，但人睡约1小时即醒，醒后烦躁依然。
四诊：l0月28日，肾炎，尿毒症，经服开肺气，养胃阴法，小溲已通利，继而腹胀，神志模糊，是浊气上攻所致，给予开窍养阴利湿之剂，诸恙悉解。迩来卒然抽风，两手瘛瘲，牙关不利，神志不清，时而发狂，自哭不已，舌干无津，脉象细数，小便1日3000毫升，大便秘结。辨证：津液偏渗，阴伤阳亢，肝风内动，筋脉失常使然。治法：救阴熄风，镇摄虚阳。方药：西洋参12克（另煎汤冲人水药内，并另煎代茶服），大麦冬9克，鸡子黄1个（神人），真阿胶12克（烊化冲入），嫩钩藤12克，羚羊角1.2克（磨汁冲人），大生地24克，青龙齿24克（先煎），生牡蛎24克（先煎），上血珀粉0.9克（吞下），鲍鱼干15克。
五诊：10月29日，昨进参麦阿胶鸡子黄汤，幸能顺利服下，神志转清，手足舞动已平，半日内小便有1400毫升，大便经灌肠后亦已通，能进食少许，体温正常，时或自悲，或噫气，左脉沉软数（右脉因注射葡萄糖故未切），舌红尖干少津。辨证：虚阳未平，气阴大伤。治法：再拟补肾阴，生津益气继进。方药：西洋参9克，大麦冬9克，大生地18克，五味子3克，大白芍9克，黑料豆12克，制黄精6克，干郁金6克，淡远志4.5克，陈橘皮3克，合欢花12克。服上方后，二便通调，能进稀粥，以后转人调整培本养阴之治法，病情日趋佳境。10月31日尿检：蛋白（±），红细胞偶见，白细胞0～2／高倍镜，血非蛋白氮67.2毫克％，二氧化碳结合力71.9容积％。至11月18日症状完全消失，体力日趋恢复，尿常规检查完全正常，血化学检验亦正常，酚红排泄试验62.5/2时。1959年1月3日出院。
引自《当代名医临证精华邹云翔医案》
四、腰痛、腰痠
医案一
辛某某，男，40岁。2002年3月31日初诊。腰痛2年余，每于劳累后发作，以夜间尤甚，偶尿血，舌尖红苔淡黄腻，脉弦滑。辨证：寒湿阻络，经络不通，脾肾阳虚。治法：健脾温肾，散寒利湿通络。处方：秦艽10克，威灵仙10克，苍术20克，黄柏10克，炮附片10克，肉挂10克，川续断10克，川萆薢10克，杜仲10克，牛膝10克，全蝎6克，大腹皮10克，猪苓、茯苓各10克，灶心土20克7剂。效果：20剂后腰痛缓解，尿血止。
（按）寒湿属阴邪，夜晚亦属阴，腰痛劳累后发作且夜重均提示寒湿阻滞，脾肾阳虚。肾元亏虚失于摄纳则肾中相火妄动，故见苔黄腻脉弦滑。方中秦艽与威灵仙祛风湿；苍术与黄柏清热利下焦湿热；炮附片与肉桂温壮肾阳、引火归元，川续断补肾阳活血止痛；川萆薢利湿浊祛风湿；杜仲与牛膝补肝肾、祛风湿兼引血下行；全蝎搜风湿，通经络止痛；大腹皮理气化湿，猪茯苓利湿浊，灶心主温中补土，土旺则制水（土克水）。
引自《周耀庭临床医案集》
医案二
杨某某，女，60岁。四川省温江县永宁乡，农民。病史：既往有风湿痛史。1974年8月初，身觉不适，畏寒，头昏，身痛。某日正弯腰时，忽感腰部剧烈疼痛，不能伸直，头上直冒冷汗，遂倒床不起。邀范老诊治，按太阳证风湿论治，十余日痊愈。诊治：腰痛如割，不能转侧，身觉阵阵畏寒发热，手脚麻木。面色青暗，唇乌，舌质微红，苔白滑腻，触双手背微凉，脉浮虚。此为太阳证，风湿相搏，卫阳已虚。法宜温经散寒，祛风除湿。以桂枝附子汤主之。处方：桂枝15克，制附片60克（久煎，一个半小时），生姜30克，炙甘草10克，红枣30克。四剂。上方连服四剂后，诸证悉减。再服四剂，基本痊愈。从此行走、劳动如常。1979年6月追访，患者谈及五年前病愈以后，未再复发。
（按）《伤寒论》指出：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”本例诸证与上条基本吻合，故按原方投之，仅药量斟酌变化。加重桂枝，发散在表之风寒，通阳化气；配以生姜，使风邪从皮毛而出；加重附子，温经逐寒止痛，助肾阳，而立卫阳之基；佐以草、枣，益中州、和营卫，则三气除而搏自解。
引自《范中林六经辨证医案选》
医案三
韩某，女，成年。初诊：1948年3月12日。腰髀酸楚疼痛，不能转侧，动则痛不可忍。高年奇脉亏虚，络道不和之故。姑拟补奇脉，通络道。处方：菟丝子三钱，潼沙苑四钱，鹿角霜二钱，淡苁蓉一钱半，炒杜仲二钱，盐水炒黑小茴香一钱，炒延胡一钱，炙甲片一钱，巴戟肉二钱，杜狗脊二钱，川断肉二钱二诊：补奇脉，通络道，尚觉合度，腰髀酸楚，疼痛不能转侧，已见轻减。仍从原方加减之。处方：鹿角霜二钱，盐水炒黑小茴香一钱半，菟丝子三钱，潼沙苑四钱，炙甲片一钱半，炒延胡一钱，台乌药一钱，巴戟肉二钱，炒杜仲三钱，桑寄生三钱，胡桃肉二枚，川断肉三钱。
医案四
陆某，男，成年。初诊：1970年2月24日。腰背酸痛，起因外伤，天阴则痛处沉重。病历已久，法当通督化瘀。处方：鹿角霜一钱，炙甲片一钱半，盐水炒黑小茴香一钱半，杜狗脊三钱，白芥子一钱，台鸟药一钱，川独活二钱，桑寄生三钱。二诊：腰背酸痛见减，大便不实。治与兼顾之。炒补骨脂三钱，杜狗脊五钱，川断肉三钱，川独活三钱，盐水炒黑小茴香一钱半，炙甲片一钱半，鹿角霜一钱半，生白术四钱。
（按）以上腰痛两例，各有其不同点：韩案为高年衰弱，奇脉空虚，而致腰髀酸痛，与一般风湿人络不同。所云奇脉，主要是指“奇经八脉”中之督、带两脉，两者与足少阴肾脉会合，特别是督脉经与肾的关系最密切，所以大都用补肾药来通补奇脉。此例用菟丝、巴戟、苁蓉、潼沙苑、川断、狗脊、杜仲、鹿角等，即是通补肾经，并配合活血止痛，理气通络之法。陆案是外伤性的瘀痛，以活血祛瘀、温督补肾为法，但酸重的症状比较明显，属于陈伤宿瘀阻滞隧道，痰流入络，故加用白芥子以化痰散结，活血消肿。此两例均以鹿角霜、小茴香、炙甲片为主药。鹿角温经，茴香理气，山甲活血，各自有其性能和特点，而鹿角、山甲味咸，小茴香用盐水炒黑，则是“咸先入肾”、“色黑人肾”的引经法。“腰为肾府”，此三味配合同用，既能温通肾经，流通气血，又可达到腰、脊、髀、尻等处，所以对督、带和肾经虚寒及气血痹阻而引起的腰痛，有很好疗效，此乃程老的经验，可供参考。
引自《程门雪医案》
医案五
韩某，48岁，因腰疼难忍4天，于1962年8月11日来院诊治。患者4天前因打篮球，出汗甚多，又用冷水冲澡，当晚开窗睡觉，未盖被子，次晨起床即感腰痛，仰俯不便，转侧不利，行走起坐均感困难，虽中医诊治2次，无效。既往曾有类似腰疼发作史。检查：腰部不能伸直，活动明显受限，第4腰椎右侧明显肌紧张，压痛较重，苔白腻，脉缓大。诊断：腰肌纤维织炎辨证：肾亏寒凝湿阻经络。治法：温肾固本温经活络处方：制附片9克（先煎30分钟），肉桂3克，老鹳草18克，狗脊6克，羌独活各4.5克，川芎6克，生黄芪18克，当归9克，制乳没各4.5克，广陈皮6克，甘草3克，桑寄生9克，生姜6克。针阳关、右大肠俞，留针30分钟。结果：上方每日1剂水煎分2次服，共进2剂，针刺1次后，腰疼即有明显减轻，转侧及行走时已不觉疼痛，但弯腰时稍感疼痛，其他活动均不受影响。原方去乳没，加杜仲9克、伸筋草9克再服4剂，完全恢复正常。为善其后，嘱再服活络丹，每日1粒，连服7天而愈。
（按）本例经常发作腰疼，年龄48岁，“男子，五八，肾气衰”矣。不慎汗出当风，冷水冲澡，以致寒湿阻络，腰痛难转，舌苔白腻足证寒湿之著。其治除用附桂、狗脊、寄生、杜仲，芪归温肾固本外，一是加强散寒之力，故不用桂枝而投肉桂，并配生姜。二是辅以化湿活络之品，配以川芎、老鹳草、羌独活、广陈皮、伸筋草，寒湿虽然显著，但温肾固本，温经活络之治使肾阳得振，寒凝得散，湿阻得通，通则不痛，仅针药并治近旬而痛痹即除。
引自《中国百年百名中医临床家丛书之叶心清》
医案六