第三章 脾胃病症 (16)
吴某，女，34岁，公司会计。初诊（2001年10月7日）主诉：排便困难5年余。病起于5年前妊娠及产后，排便不畅，大便干结，每3～4日1行，或因大量进食香蕉蜂蜜后排便，或自服多种消导药物如果导片、麻仁丸等，停药后不久症状如旧。就诊时已三日未解大便，平时排便时间延长约20～30分钟，便干，伴胸胁不舒，脘腹胀满，餐后尤重，寐差或多梦，舌淡红，苔薄微腻，脉弦数。认为证属气郁不运，以经验方升降汤加味以降气开郁，处方：蒲公英20克，晚蚕砂（包煎）l5克，紫苏子10克，甜杏仁10克，炙紫菀l0克，全瓜蒌l5克，前胡12克，枳壳l0克，桔梗l0克，青皮l0克，生甘草6克。3剂。每日1剂，水煎2次，早晚两次分服。二诊（2001年10月15日）服前方后近1周来排便正常，每日l次，所伴随的胸腹症状随之改善，但仍有多梦，舌脉象无异常。原方中加白蒺藜15克。5剂。嘱其生活中注意适当活动，酌情进行腹部按摩。
（按）习惯性便秘的治疗通常以消导药物为常用，西药如果导片、便塞停、开塞露等。中药如麻仁丸、润肠丸、上清丸、六磨汤等，都是以通下为主。这对普通的较短时间的习惯性便秘疗效较好，但也有一些人对这类药物不敏感而成为难治性的便秘，对一些以长期伏案工作为主的人群更是如此。伏案日久，肺气易郁、宣肃不利，则会引起肠之通降失司，所以此类便秘，其本在肺气郁滞。方中以大剂宣降肺气，又以蒲公英、晚蚕砂开通肠郁，故能收到较好效果。后者系作者治肠郁便秘的对药，其中以蒲公英解郁热，以晚蚕砂润肠燥，临床对症应用，确有良效。
引自《戴裕光医案医话集》
医案九
朱某某，男，41岁，职工。（病历截取）患者平素肝胆体实。初诊：主诉：右胁酸痛，纳少腹胀，大便干而不畅，3日2行。查体：患者体质属肝胆体实型，苔白厚，脉弦滑有力。处方：木香槟榔丸、沉香化滞丸，各六钱，分3次，上午、中午、下午各1次（可自行酌减）。二诊：主诉：腹胀减，大便正常。查体：舌苔退，脉沉缓。处方：再以前法巩固之。
（按）木香槟榔丸入手足阳明经，是治疗积滞泻痢的经验方，主治腹痛积滞、痞满结痛、二便不通，或泻痢、里急后重、食疟实积。方中各药功能：木香、香附：行气之药，通三焦，解六郁；青皮：平下焦肝气；枳壳：宽肠利气；三棱：破血中气滞；莪术：破气中血滞；黄连、黄柏：燥湿清热；大黄、芒硝：血分之药，除血中伏热，通行积滞，为摧坚化痞之峻品；当归：润燥和血。此法为通因通用。本方只适用于积滞引起的便秘，如非实积，不可轻投。本例患者右胁酸痛，纳少腹胀，大便干而不畅，属于湿热积滞所致之便秘，为本方的主要适应证。
沉香化滞丸的主要功用为理气化滞，用于由饮食停滞引起的胸膈胀满、消化不良、吞酸嘈杂、腹中胀满，系行气和中、破积导滞、消痞除满、开胃进食之剂，主治积滞内停、呕吐、泄泻等病。用于积滞内停，面黄肌瘦，烦躁多啼，夜卧不宁，不思饮食，呃噫食臭，或呕吐酸馊乳食，脘腹痞满胀痛，小便短赤，大便酸臭或溏薄；食已即吐，呕吐酸腐呃噫食臭，嗳气厌食。西医诊断之消化不良、胃炎、胃神经官能症可以使用本剂。沉香化滞丸在本病例中主要在于除胀除满。《本草衍义》：“沉香，岭南诸郡悉有之，旁海诸州尤多……今南恩、高、窦等州，惟产生结香……沉之良者，惟在琼崖等州，俗谓之角沉。黄沉乃枯木中得者，宜入药用。
依木皮而结者，谓之青桂，气尤清。在土中岁久，剔而成结，谓之龙鳞。亦有削之白卷，咀之柔韧者，谓之黄蜡沉，尤难得也。然《经》中止言疗风水毒肿，去恶气，余更无治疗，今医家用以保和卫气，为上品药，须极细为佳。今人故多与乌药磨服，走散滞气，独行则势弱，与他药相佐，当缓取效，有益无损。余药不可方也。”方中沉香味辛苦，性温，有降气温胃的作用。有歌诀日：“沉香降气，暖胃追邪，通天彻地，气逆为佳。”可治气逆不降的喘满呕吐和胃寒气滞的胸腹胀痛。歌中“通天彻地”的说法，是形容本品上能治肺气不降，下能治肾气虚寒，对于气逆不降所致的喘满，功效更好。此例中用木香槟榔丸的目的主要是消导攻里，而使用沉香化滞丸则着眼于理气除胀。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案十
张某某，男，26岁。（病历截取）患者食少，便秘月余。初诊：1963年6月6日。主诉：饮食减半，胃脘堵闷，呃逆，大便3日1次，烦躁鼻干，近周夜间咳嗽舌干，脉弦，脾阴不足，津亏便秘。治法：拟健脾润肠法。处方：枳实一钱，麻仁四钱，全栝蒌五钱，厚朴一钱，杏仁二钱，砂仁壳一钱，苏梗一钱，杭芍三钱，焦建曲二钱。2剂。二诊：1963年6月8日。主诉：昨日大便色黑，量多，夜咳止，脉沉弦。治法：再进前方以巩固之。处方：上方加橘红三钱，杭芍四钱，栝蒌三钱，谷稻芽四钱，3剂。三诊：1963年6月l0日。主诉：胃中嘈杂，纳物欠佳，胸闷脉沉缓，大便已正常。治法：拟和胃进食法治之。处方：厚朴二钱，苍术一钱，健曲三钱，竹茹四钱，陈皮二钱，甘草一钱，砂仁壳一钱，青皮二钱，藿香五钱，佩兰一钱，谷稻芽六钱，苏梗一钱。3剂。四诊：1963年6月13日。主诉：纳物好转，嘈杂堵闷均减，近日烦躁，脉沉弦。治法：再进前法。处方：上方加枳壳一钱，另包青连壳一两，分6次水泡服。五诊：1963年6月17日。主诉：急躁轻，纳物好，精神佳，脉沉弦。处方：舒肝丸6丸上下午各l丸，青连壳一两分5次水泡服。
（按）一般2～3日以上不大便者，我们就称之为便秘。大便停留在直肠中的时间过长，其中所含的各种毒素就会被人体吸收，出现上火及中毒的各种症状。便秘有正虚和邪实之不同，气虚阳弱，推动无力，或阴虚血少，肠燥便结，所致便秘可统称为阴结。实热痰湿壅结，或气滞不行，所致便秘可统称为阳结。《景岳全书》有：“盖阳结者，邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也。”此例由于脾阴不足，津亏便秘，取健脾润肠法，适当给以消导之味，达到了通便之目的。对于经常坐办公室的人，还有司机等长时间坐姿工作的人，肠胃的活动能力都有所减弱，容易发生便秘，另外长期卧床不起或坐轮椅的人也常会发生便秘。对于因特殊的工作环境和生活环境及方式引起的便秘，除了可以使用相关药物治疗外，还应该鼓励他们加强运动。肢体的运动可以带动肠胃的运动，从而促进排便。同时鼓励他们尽量养或定时排便的习惯，通过精神活动形成排便的生物定时来促进排便。除此以外，年龄较大的患者由他们自己或家人帮助每天做肠道的按摩，也是有助于排便的。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案十一
韩某，男，25岁，2005年10月30日初诊。患者于1周前，因感冒而出现恶寒发热、咽痛、咳嗽等症，经过静脉滴注抗生素治疗，虽热退，但1周未大便，痛苦不堪，咽仍痛，遂来就诊。现大便1周末行，脘腹胀满，咽痛，微咳，头痛，口渴喜冷饮，舌红苔黄，脉数。辨证为肺热下移大肠，燥热内结不行。治以泄热通便，清上泄下。方用凉膈散加减。处方：大黄〈后下）15克，芒硝（烊化）l0克，厚朴15克，连翘15克，栀子15克，桔梗15克，黄芩15克，生甘草15克，水煎服。11月3日二诊：服上方4剂，大便每日1次，时干，头不痛，咽痛明显好转，舌略红，苔薄色微黄，脉滑略数。火热之邪易伤阴液，上方加玄参20克，以养阴润肠通便，兼清热解毒利咽；去芒硝，大黄减少5克，以防苦寒太过伤中。服上方5剂，大便正常，其余诸症亦除，舌脉正常，临床治愈。
（按）本例为热秘。外邪袭肺，郁而化热，下传大肠，燥热在腑，气机不畅，壅塞不通，而致便秘。《中藏经》云：“肺病不已，则传人大肠，手阳明是其经也。寒则泄，热则结¨…又实热证胀满而大便不通也。”燥热内结，气机不畅，腑气不通，则便秘，腹胀。火热炎上，则咽痛，微咳，头痛，口渴喜冷饮。舌红苔黄，脉数亦为燥热之象。治以凉膈散加减。方中连翘、栀子、黄芩清泄上焦郁热；桔梗利肺止咳，且有启上通下之意。大黄、芒硝、厚朴通便导滞，荡热于中，使实邪由下而去。生甘草清热解毒利咽，调药和中，且缓硝、黄之峻。诸药相伍，则上窍得通，下窍自开，即“开降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通”。
引自《中国现代百名中医临床家——段富津》
十、脱肛
医案一
一男子素有内痔便血，常欲脱肛。一朝肛门坠重不收，肿痛突起，光亮紫色，此湿热流注结肿，因难收入。以黄连除湿汤二剂，外用珍珠散加冰片，清蜜调涂，其肿痛渐减；后以补中益气汤加生地、黄连、苍术、天花粉、牡丹皮，服之数剂，其肿痛渐减而平。
引自《外科正宗》
医案二
石××男成年。初诊1935年7月8日。痔漏脱肛已久，气阴本亏，湿热下注。苔虽腻，胃纳尚佳。拟以养气阴为主，少佐化湿热之品治之。生黄芪一钱半北沙参三钱大麦冬三钱淮山药三钱云茯苓三钱象贝母三钱广橘自一钱半生薏苡仁四钱冬瓜子三钱功劳叶一钱半干荷叶蒂二枚。
（按）肺与大肠相表里，用沙参、麦冬等清养肺阴，亦具润肠清热之意。阴虚有热者，不用升麻、柴胡升举气坠，而选荷蒂升清降浊。辛香以燥湿，与阴虚之体固不利；然以太苦大寒清化湿热，对本例也不相宜。一则苦泄耗气，无益于脱肛；二则湿热流入肠末，再以苦寒压之，反易促成瘘管。因而仅用茯苓、薏苡仁、橘白等平淡渗化之品，以治湿热。程老从整体出发而予以全面的考虑，正是他治病的特点之一。
引自《程门雪医案》
医案三
桂某，男，41岁。前年曾患痢疾，因之脱肛，迄今已2年。大便经常每日2次，溏泻兼有黏液脓样物，每便必脱肛，疼痛，时常出血。腹胀闷，不思食，舌苔黄垢，脉象沉数。辨证立法：积热于肠，久痢未愈，苔黄脉数湿热之证。清阳不升，浊阴不降，中气日虚，脱肛症现。宜分清浊，除肠热。后议补中气治脱肛。
处方：青皮炭5克，苍术炭6克，血余炭6克与禹余粮10克同布包，广皮炭5克，白术炭6克，椿根炭10克，槐米（炒）10克，吴茱萸5克与黄连5克同炒，葛根炭10克，地榆（炒）10克，焦薏苡仁20克，黄芩炭10克，紫厚朴5克，炙甘草3克，苦参10克。二诊：服药4剂，大见功效，大便1日1次，已无脓样溏便，胀闷消，食欲增。脱肛未效，拟补中益气汤治之。处方：醋柴胡5克，黑升麻3克，杭白芍10克，黑芥穗3克，血余炭10克与禹余粮10克同布包，黄芪12克，党参10克，野於术6克，槐米（炒）10克，广陈皮3克，地榆（炒）10克，吴茱萸2克与黄连3克同炒，炙甘草3克，椿根皮炭10克，当归身5克，焦薏苡仁20克。三诊：服药6剂，大便每日1次，服药期间脱肛只现2次，疼痛大减，食欲增强，拟用丸药巩固。处方：每日早服七宝妙灵丹1瓶，晚服补中益气丸l0克。
引自《施今墨临床经验集》