第三章 脾胃病症 (15)
（按）本案患者舌淡胖，边有齿痕，苔白，脉沉缓，示内无实热灼液之因，何缘大便燥结如球？非实即虚，阴虚血少，肠失濡润可知，且久病内燥当属虚证。观其平素纳食尚佳，脾胃健运，绝非后天化源不固；再察心肺肝肾亦无虚象，唯小腹冷痛、月经后错甚或闭经，提示下焦寒凝、气血凝滞；烦急、手足心热或阵发身热、唇干、多梦皆血瘀之候，《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中早有明训，瘀血内著，则阴虚血少，是有肠燥便秘；久瘀化热，致有黄带味臭之变。虽见寒热混杂，但其根结在于瘀血。对于寒凝血瘀下焦之证，高老师常用《金匮要略》之温经汤而无不应效。方中吴茱萸、肉桂为温下散寒之主将，加葫芦巴、小茴香以助温经暖下之力；三棱、莪术、丹参活血逐瘀；半夏和阳明而止呕；海螵蛸、黄柏清热化湿以止带。初服药后，便秘依存，知其寒瘀过甚，故加酒军以促药力，因含辛热药而成温下之剂，速逐寒凝之邪；因含化瘀药又有桃核承气之用，破瘀以生新；用其荡涤肠腑之燥粪，可收治标之功。虽药后便秘之症解，诸症大减，但仍需温经活瘀以善其后。
引自《高忠英验案精选》
医案四
张某某，女，79岁。初诊：1994年6月3日。主诉：左中下腹部疼痛、便秘18个月，加重2月余。现病史：患者于1年前始，左下腹牵及左中腹部疼痛，呈持续性，每于大便后加剧，大便开始干燥，呈羊屎状，继则成软便，时成形，纳谷欠馨，每日进食3两左右，食后胃脘堵闷不畅，大便必须用通便药或开塞露后方可排出，头晕昏不清爽，曾于消化科就诊，诊为“缺血性肠绞痛”。现症：左中下腹疼痛，呈痉挛样，大便干燥，数日一行，必须用通便药及开塞露后方可排出，胃脘堵闷不畅，隐隐作痛，纳谷欠馨，胃脘及形体畏寒喜暖，口干不欲饮，口黏不爽，今日测血压18/10kPa（135／75mmH克）。既往史：2年前患“脑血栓形成”，高血压病史5年余，间断服用降压药物，糖尿病史1年余。否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史。个人史：月经163-7/28-3048，孕4胎，足月顺产2子2女，1子夭折，余健在。
查体：舌淡红，薄白黄，脉弦略细。诊断：中医：便秘，腹痛西医：缺血性肠绞痛？辨证：年迈，津液不足，水乏舟停，发为腹痛便秘。治法：滋水行舟，缓急止痛处方：杭白芍30克，甘草10克，生熟地各12克，陈皮12克，玄参12克，砂仁6克（后下），苏藿梗各12克，川厚朴12克，炒枳壳l2克，百合30克，乌药l2克，炒川楝子9克，焦白术l0克，炒黄芩l2克，麦冬l0克，当归l0克，生麦芽15克。3剂，水煎服。二诊：1994年6月7日。服上药后，腹痛减轻，然今又作，口干少津，头昏，胃脘痛不适，舌红少苔少津，脉沉细略弦。鉴于病久必伤血，故上方中酌加活血通络理气之品。
处方：当归l2克，白芍30克，泽泻l5克，生白术15克，香附l0克，高良姜6克，百合35克，乌药12克，丹参30克，檀香9克（后下），炒五灵脂l2克，蒲黄l0克（包），桂枝5克，郁李仁10克，桃杏仁泥各l0克，全瓜蒌35克，木香9克，肉苁蓉l5克，桑枝20克，酒大黄3克（包），焦槟榔l2克。7剂。水煎服。三诊：1994年6月14日。四诊：1994年6月21日。五诊：1994年7月1日。服药均以1994年6月7日方为主，服后腹痛均有所减轻，大便秘结稍减轻，遇头晕加重时酌加钩藤、天麻、石决明等；若便秘不行，加芒硝冲服。六诊：1994年7月19日。服完以上28剂药后，疼痛基本未作，故停服中药，昨日腹痛发作，窜痛不定，纳谷欠馨，时恶心，口黏，咳白黏痰，咳之不利，咽部黏滞不爽，大便3日一行，需用开塞露方下软便，头昏不爽.舌苔薄白，脉沉滑。诊治同前，守方加减用之。
处方：泽泻45克，天麻12克，生白术30克，当归l2克，白芍35克，红花10克，桃仁泥10克，肉苁蓉15克，元胡10克，炒川楝子l2克，炒五灵脂l2克，郁李仁l0克，火麻仁l2克，黑芝麻l2克，厚朴l2克，枳实12克，酒大黄6克（包），钩藤30克（后下），生山栀6克。7剂，水煎服。七诊：1994年7月26日。八诊：1994年8月2日。九诊：1994年8月9日。服上药21剂后，腹痛减轻，大便一两日自行一次，亦不便秘，因咽部不爽及耳鸣等，于原方药中加入蝉衣、石菖蒲等。十诊：1994年8月19日。患者大便日行一次，软便，然不畅感，脘腹窜痛及双下肢自觉疼痛等均未作，然右上肢活动较前灵活，能自行抬起诊脉，纳食增加，时头昏不爽，舌苔薄白，脉沉弦。症情明显减轻，诊治同前，守方进退，继服以巩固疗效。处方：当归15克，白芍35克，桃仁10克，红花10克，桂枝9克，紫肉桂3克，炒五灵脂12克，元胡10克，全瓜蒌35克，肉苁蓉30克，火麻仁12克，吴茱萸6克，黑芝麻15克，厚朴12克，枳实12克，酒大黄6克（包），泽泻40克，炒白术l2克，川断15克，牛膝15克，钩藤30克（后下）。14剂，水煎服。
（按）患者主因中风后左中下腹疼痛、便秘18个月，加重2个月就诊。焦师据四诊所得，知其年迈，津液不足，水乏舟停，发为此证。故始予滋水行舟法，服药后有效，然不著，虑其病久必伤血入络，酌加活血通络理气之品，如桃仁、红花、当归、五灵脂、元胡、蒲黄等后，效果颇佳。
引自《焦树德临证百案按》
医案五
王某，女，31岁，2004年3月1日初诊。4年前，患者行剖宫术产下一男婴，继而出现大便秘，口服通便药物初期有效，后期无效，多方医治，效果不佳。现患者四五日大便一次，便如羊屎，排出不畅，时头晕目眩，心悸，易疲劳，月经量少.腰酸，唇色淡，音质淡，苔薄白，脉细弱。辨证为营血亏虚，肠失濡润。治以养血益精，润肠通便。方用四物汤加减。处方：熟地25克，当归20克，火麻仁20克，黑芝麻20克，黄芪25克，枳壳15克，肉苁蓉30克，枸杞20克，川芎10克。3月8日二诊：服上方7剂，大便略有缓解，便质仍干，舌质淡，苔薄白，脉细弱。养血之力不足，上方肉苁蓉再加10克，加制何首乌20克，以养血润肠通便。3月15日三诊：服上方后，大便两日一次，排便明显改善，惟时有眠差，此为阴血不足，心失所养，故上方加炒酸枣仁20克，柏子仁20克，以养心安神，润肠通便。3月22日四诊：上方服后，大便每日一次，便质略干，睡眠正常，惟仍感疲劳，舌略淡，苔薄白，脉缓而略弱。血为气之母，血衰则气少，上方黄芪再加10克，以增益气之力。3月29日五诊：服上方后，大便正常，其余诸症亦除，舌质正常，脉缓。上方续服7剂，以善其后。2年内未复发。
（按）本例为因产伤血，血液亏虚，肠失濡养，而成便秘。《济生方》云：“更有发汗利小便，及妇人新产亡血，徒耗津液，往往皆令人秘结。”血虚津少，肠腑失濡，则四五日大便一次，便如羊屎，排出不畅；血虚脑髓失养，则头晕目眩；血虚心失所养，则心悸；血液不足，经血乏源，则月经量少；精血同源，血亏则精衰，肾虚则腰酸；血为气之母，血衰则气少，气虚形虚，则易疲劳；舌脉亦为血虚之象。《外科发挥》云：“脉涩而秘者，属血少，宜养血。”用四物汤化裁。方中以熟地、当归、川芎养血和血。火麻仁、黑芝麻养血润肠通便。肉苁蓉润肠通便，温补肾阳；枸杞滋补肾阴、养血，二者合用以补肾虚。黄芪补气生血，使气旺则血生。枳壳行气宽畅，且使补而不滞。一诊效果不著，乃养血通便之力不足，故加重肉苁蓉之量，又加人何首乌以养血。
引自《中国现代百名中医临床家——段富津》
医案六
陈某某，男，82岁。2006年1月l0初诊。以长期习惯性便秘来诊。患者因30余年前曾行多次腹部手术，以后经常便结不通，平时少有便意，很难自动排便，且用一般通便中成药如麻仁滋脾丸等，难以达到通便的目的。待到数天乃至六七天后，必服大剂量番泻叶后，才能排便1次。数十年来始终如此，体稍胖，舌苔薄黄，中前少苔，舌质淡红，脉弦细。西医诊断：习惯性便秘。辨证：阴血不足，肠胃液亏。治法：滋阴养血，润肠通便。处方：增液汤与五仁丸加减。玄参20克，麦冬20克，生地黄15克，当归l0克，制何首乌15克，白芍10克，火麻仁10克，郁李仁20克，桃仁l0克，枳壳6克玄明粉l0克（冲）。7剂水煎服。二诊（1月17日）：用药后大便已通畅，玄明粉自己调节至每日4～6克即可达到通便的目的。原方继服。效果：再进20剂，大便通畅，每日1次。
（按）本例便秘病例，病发于多次外科手术以后。手术每致损伤人体正气，加之年迈，气血益亏。现在便秘同时，除因便秘而感腹满以外，无其他所苦，故无邪实证象。便秘由正虚可知。更见苔薄而少，脉见弦细，正虚之中偏于阴血不足，乃大肠液亏而便秘。对于此类便秘，忌用攻下，愈攻正气愈虚。治疗当以滋阴润肠通便为主。方中重用玄参、麦冬、生地黄以滋阴润肠；当归、白芍养血，火麻仁、桃仁、郁李仁等诸仁质润而滑，通便而不伤正，最宜老人、产妇血虚肠燥者应用；制何首乌补肝肾之阴；但对于数十年的顽疾，亦非一般滋阴通便方所能完全解决，故又加人玄明粉咸寒软坚遇结，以保证按时大便。
引自《周耀庭临床经验集》
医案七
崔某某，女，50岁，医生。初诊（2003年3月3日）主诉：大便结燥难解5年。5年前患者因工作紧张生活不规律，出现大便结燥，难解，2～3日一行，自行服用排毒养颜胶囊，短期症状可缓解，但停药则症状复出。并逐渐出现面部色素沉着，月经不规律，量少，左侧头痛，乳房胀痛，腰酸痛，现为进一步治疗而来就诊。中医诊断：便秘（升降失常）。辨治：工作紧张，肝脏疏泄失常，脾胃之升降随之紊乱，脾主升清，胃主降浊，拟升降汤加减。柴胡4克，当归i2克，升麻5克，党参12克，香附9克，肉苁蓉24克，瓜萎仁12克，青皮9克，桑叶15克，天花粉12克，丹皮9克，枳壳12克，赤芍l2克，怀牛膝l5克，桃仁10克。7剂。每日1剂，水煎服。二诊（2003年3月10日）面部色素消退，月经上周四已净，左乳房胀痛减轻；受凉咳嗽3天，咯黄稠痰，咽痒，面部皮肤发痒，大便已畅，日一行，质软，舌淡红，苔薄，脉沉。荆芥l2克，竹叶12克，车前草12克，瓜蒌l2克，前胡l2克，山栀6克，淡豆豉12克，桔梗9克，杏仁12克，甘草6克，大力子12克，川朴9克，枳壳12克，枇杷叶15克。7剂。每日1剂，水煎服。
（按）便秘是大便秘结不通，便时间延长，或大便艰涩不畅的一种病证。饮食人胃，经脾胃运化，吸收其精化之后，所剩糟粕，最后由大肠传送而出。若肠胃受病，或因燥热内结，津液耗伤肠道失润，或因气滞不行，不通宣达，通降失常，或因气虚，大肠传送无力，或因血虚津枯不能滋润大肠，或阴寒内盛，阳气不通，津液不行，导致肠道难于传送，而引起便秘。临证须分清虚实，对证治疗。《医学原流·六气方治》：“脏腑之秘，不可一概而论，有虚秘、有实秘、有风秘、有气秘、有冷秘、有热秘、有老人津液干结，妇人生产失血，乃发汗利小便，病后气血未复，皆能作秘。
”此患既往因大便秘结，长期服用排毒养颜胶囊致胃肠功能紊乱，现在若不服药就会出现大便秘结。颜面色素沉着，月经紊乱，乳房胀痛，说明肝脏疏泄亦不利。在治疗各种气机失调的疾病中，多善用“疏调气机”之法，以使清者自升，浊者自降。所谓升清以降浊，升降结合用药。而不单纯一味降浊、通便。更能结合病因，辨证施药从而达到很好的效果。此例方中柴胡、升麻升清以降浊；当归、肉苁蓉养血润肠；青皮、香附、枳壳疏肝理气；赤芍、丹皮凉血；桑叶疏肝；党参健运脾胃；桃仁活血润肠；怀牛膝补肾；瓜蒌仁宽胸；天花粉清化痰热。全剂配伍有法有方，故取效迅捷。
引自《戴裕光医案医话集》
医案八