第八章 经络肢体病症 (3)
行痹以祛风为主，兼用散寒除湿，佐以养血；痛痹以温经散寒为主，兼以祛风除湿；着痹以除湿为主，兼用祛风散寒，佐以健脾；热痹以清热为主，兼用祛风除湿。痹证日久，伤及正气，采用益气养血，补养肝肾，挟正祛邪，标本兼顾。此患者形体肥胖，加之嗜酒，湿热内蕴，下注而双踝关节红肿，湿热外溢而肌肤疹子呈现。作者认为本例为寒郁久化热，与湿合邪，主要病机为湿热阻滞经络，以当归拈痛汤清热除湿，祛风胜湿，苦寒燥湿，淡渗利湿，芳香化湿，甘温健脾，配合养血、滋阴即体现“治风先治血”，又防伤阴化燥。方中羌活、防风祛风胜湿；猪苓、泽泻、土茯苓淡渗利湿；苦参、黄芩、茵陈味苦性寒，清热燥湿；葛根、知母清热生津，防苦燥伤阴；当归养血活血；苍术、白术、甘草、大枣健脾除湿；升麻重用解毒；怀牛膝引血下行。呈现疏风、分消、利湿诸法合用。
引自《戴裕光医案医话集》
医案十一
俞×，男8岁。初诊（1981年10月21日）。夏日尽情游泳，人秋即觉两膝痠痛。西医理化检验：抗链球菌溶血素“O”试验800u，红细胞沉降率20mm／h。现膝痛痰楚，影响活动，纳食尚可，二便如常，面色黄暗，下肢感冷。脉濡，舌淡白而润，寒湿相搏，形成痹症。治拟温化制痛。处方：川草乌各4，5克，秦艽9克，桑寄生15克，桂心3克，干姜9克，独活9克，羌活6克，五加皮9克，川牛膝9克，当归6克。七剂后又连服一周。二诊（11月4日）。膝痛稍减，但觉凌楚，活动尚感不利，抗链球菌溶血素“O”试验500u。舌淡而润，原法增损。处方：川草乌各4.5克，独活9克，羌活6克，麻黄3克，桑寄生15克，鸡血藤l5克，当归6克，牛膝9克，姜黄6克，七剂。服后但痠不痛，续以前法而愈。
（按）本例因夏月连日游泳，寒湿侵袭骨节之间，致两膝痠痛。故以散寒胜湿之法，用大队温通，如二乌、二活、秦艽、五加，人经脉而祛邪止痛；桂姜当归，温经和血；寄生牛膝，强筋利骨。二周后已见显功，仍宗原法，去秦艽、五加、桂姜，加麻黄、姜黄、鸡血藤者，以通经行络、养血利筋也。其病寻愈。
引自《董廷瑶医案》
医案十二
石某某，女，57岁。初诊：1962年3月1日。主诉：全身疼痛6年，痛无定处，节无红肿，右腿臂尤甚，阴天痛重，平素胃痛，纳少，便干浮肿。查体：苔薄白，脉沉缓。治法：是为行痹，拟舒郁活血之。处方：牛膝二钱，秦艽一钱，丹参三钱，红花三钱，地龙二钱半，香附子二钱，五灵脂三钱，丝瓜络二钱，羌活一钱，甘草一钱，桃仁三钱，郁金二钱。2剂。二诊：1962年3月3日。主诉：头痛减轻，串痛仍有。治法：再进前法。处方：上方改用香附三钱，桃仁四钱，去郁金加松节五钱。3剂。三诊：1963年7月16日。主诉：去年服汤药后，身痛痊愈未犯，且阴天亦无影响。近因伤财，10日高烧，食不甘味，卧不成眠，头晕烦乱嘈杂。查体：脉弦数，精神失常。医嘱：患者不耐刺激，精神失常，宜严加防护以防意外，预后不良，应劝解之。宜住院治疗不宜门诊。处方：平肝舒络丹4丸，上下午各半丸；桂枝肉四两，分8次蒸服；另包青连壳一两，分4次水泡代茶饮。
（按）行痹又称风痹、走注，是风寒湿邪侵袭肢节、经络所致。患者全身疼痛6年，痛无定处，节无红肿，阴天痛重。由于风寒湿邪侵扰脾胃，兼见平素胃痛，纳少浮肿等症状。行痹是以疼痛游走不定为特征的痹证，《灵枢·寿天刚柔》又称其为行痹、筋痹。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹。”《杂病证治准绳》：“风痹者，游行上下，随其虚邪与血气相搏，聚于关节，筋脉弛纵而不收。”《症因脉治》卷三：“风痹之症，走注疼痛，上下左右，行而不定，故名行痹。”风寒攻痛者，防风汤主之；表里有邪者，用防风通圣散、和血散痛汤、大秦艽汤；风热痛者，用四物二妙丸；风湿之邪，用苍防二妙汤，亦可用虎骨散加减。
一说风痹即痛风，如《景岳全书·杂证谟》：“风痹一证，即今人所谓痛风也。”可见，先世医家对此的论述之多、之详，说明了此病不仅多发，而且更具平民性，多见于劳动者。本例患者并未使用上述经典方剂，而是使用身痛逐瘀汤。身痛逐瘀汤是清代著名医家王清任创制的活血化瘀名方，原为治疗瘀血痹阻于经络而致的肢体痹痛或关节疼痛等证而设，现代医家多用来治疗类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、增生性关节炎、肩周炎、颈椎病等属于瘀血痹阻型者。方中重用当归以养血活血，配以桃仁、红花、没药、牛膝、灵脂、地龙以祛瘀通络，川芎配秦艽、羌活、香附走行表里内外、全身上下以行气、疏风，甘草调和诸药。该方功能活血行气，祛瘀通络，利痹止痛，可治血气痹阻经络引起的肩痛、臂痛、腰痛、腿痛或经久不愈的周身疼痛。为加强活血舒郁之力，本症加丹参、郁金、丝瓜络。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案十三
闫某某，女，34岁，会计。患者脾虚浮肿，身重纳少，足跟作痛不红肿。初诊：1963年4月13日主诉：肘、膝、臂、胫酸痛，阴天尤甚，喜热。查体：苔薄白，脉沉细，因某种不便请求服丸药。治法：第一阶段：考虑患者困难，暂以丸药治之。处方：先服豨桐丸一盒，上中下午各4粒。后服参鹿补片，上下午各3片。后服活络丹，上下午各半丸。后服苏合丸，上下午各半丸。结果：效不显著，待方便之后再进汤药。1963年5月20日二诊。主诉：症同前。
处方：牛膝二钱，秦艽二钱，丹参三钱，没药二钱，木瓜三钱，地龙二钱，香附三钱，五灵脂三钱，红花三钱，松节八分，羌活二钱，甘草一钱，桃仁四钱，威灵仙一钱，瓜络三钱。2剂。1963年5月23日三诊。主诉：疼止，微呃。上方用没药五分，3剂。1963年7月6日四诊。主诉：近日阴天两腿痛较重，不移处脉沉缓。处方：当归七分，乳香、没药各四钱，连翘四钱，虎骨二钱，丹参三钱，牛膝三钱，丝瓜络三钱，鹿角霜三钱。3剂。附注：当归可用二钱。肢痛可加桑枝四钱，左痛用鹿胶三钱兑服，右痛用虎骨胶二钱兑服。1963年7月l0日五诊。主诉：痛大减，阴天痛亦轻微。首剂药服后便泄3次，脉沉细数，再进前法上方续服，3剂。另包盐知柏二钱，分3次疼止后泡服。
（按）患者脾肾阳虚，浮肿，身重，纳少，足跟痛，喜热，而阴天病情加重，腿痛不移，故诊为痛痹。治疗第一阶段以丸剂补益气血，行气止痛，活血祛瘀，通络止痛。第二阶段则以身痛逐瘀汤加减，因为痛痹就是寒痹，是一种以寒邪为甚的痹症，治宜温经散寒，兼疏风祛湿，佐以益火。方中秦艽、羌活祛风除湿；桃仁、红花、当归、川芎活血祛瘀；没药、灵脂、香附行气血止疼痛；牛膝、地龙疏通经络以利关节；甘草调和诸药。遇有阴天两腿痛较重、痛处不移、脉沉缓时，方中加用鹿角胶补精血，治虚劳；虎骨胶追风定痛，强筋健骨，镇惊安神；桑枝祛风通络，行水退肿，强化了身痛逐瘀汤的疗效。患者经服痛痹药方6剂即愈，可谓显效之例也。
对于身体虚弱的患者，比如此例患者患有脾肾阳虚，浮肿，身重，纳少，足跟痛，并不是一开始就给病人应用身痛逐瘀汤，而是先以丸剂补益气血，行气止痛，活血祛瘀，通络止痛。原因在于气是动力，气行则血行，气滞则血瘀；只有气补足，肾阳虚才能改善，浮肿、身重、纳少等症状才能解除或减轻，才能实现活血祛瘀、通络止痛的第一阶段的目标，也才能开始温经散寒、疏风祛湿的治疗，以收到驱除寒邪的疗效。对这类病例的治疗，医生一定要有全面的规划和尽可能周到的考虑，尤其是病程较长的慢性病，对于每次用药后患者的可能发生的反应、下一步的病情发展和用药、病程预期、预后等，医生都应该做到心中有数，以便及时调整治疗方案和用药。
引自《高桂林医案医话经验方》
医案十四
郭某某，女，63岁。初诊：2002年2月13日。患者9年前出现双手关节肿痛，逐渐发展到双肘、肩、腰、膝、踝、足趾和下颌关节疼痛，1994年在我院风湿科住院治疗，诊断为“类风湿关节炎和双膝骨关节病”。长期服用雷公藤多甙片20mg，日3次，效果不理想。现在双手近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、双膝肿痛，局部发热，活动受限，屈伸不利，双手中指近端指间关节、掌指关节、双腕、肩、膝、踝关节疼痛，小腿肌肉疼痛，双肘类风湿结节，生活不能自理，大便干，纳差，失眠。舌暗苔黄腻，脉沉。此为肝肾不足，湿热阻络，气血不通。治以补肝肾，祛风湿，消肿胀，散结节。六味地黄丸合香附丸加减。处方：熟地18g，山萸肉12g，茯苓30g，苍术15g，玄参15g，连翘12g，怀牛膝15g，炮山甲9g，香附10g，生牡蛎25g，木瓜15g，浙贝母l0g，延胡索9g，伸筋草15g，荜茇3g，知母10g，细辛3g，白芍18g，葛根9g。30剂，水煎服。
二诊服药后关节肿胀疼痛明显减轻，局部发热见轻，已可屈伸，但久坐后不能站起，手不能持物，结节见小，失眠，小腿凉，抽搐，恶寒，食纳已好，药后便溏。舌淡暗苔黄腻，脉缓沉小弦。邪热初解，正气不足，治宜补肝肾，壮腰膝，清余热，利关节。防己黄芪汤合四妙散加味。处方：汉防己15g，黄芪30g，怀牛膝15g，杜仲12g，女贞子15g，川续断12g，木瓜15g，苍术l5g，黄柏10g，生薏苡仁30g，茯苓30g，白芍18g，秦艽12g，车前草15g，炙甘草9g，白薇10g，地龙10g。15剂，水煎服。
三诊药后关节肿痛减轻，自行又服用30剂，现在关节肿胀已经消失，仍有关节疼痛，尤以双膝为重，口干，无恶寒，寐安，纳可，二便调。舌淡苔白，脉沉细。诸症大减，可以固本，法当补肝肾，强筋骨，通经络。二至丸合独活寄生汤加减。处方：女贞子15g，旱莲草15g，杜仲12g，川断12g，桑寄生l5g，怀牛膝l5g，白芍18g，炙甘草9g，车前草15g，生薏苡仁30g，伸筋草l5g，威灵仙15g，千年健l5g，追地风15g，汉防己l5g，秦艽12g，炙乳、没各3g。30剂，水煎服。服药后除膝关节长距离走路以及蹲起时疼痛外，其余关节已无疼痛，生活可以自理，还能够为子女带小孩。
（按）本病有肝肾亏虚，气血不足，四末筋骨失于濡养；又有外感湿热邪气，侵淫作乱，痹阻经脉发为痹病。谢老认为肾主骨，肝藏血，肝肾不足，无以充骨，气血虚少，既不能养又不能行，乃成骨痹；湿热邪气，既困脾又害肾，湿可伤阳气，热能耗阴血，湿性黏腻阻气血，气血亏竭不能行，乃成虚、热痹病。水湿之邪，为热所烁，炼液成痰，痰瘀交阻，湿热互结，停于四肢肌肤，而成类风湿结节。首诊用六味地黄丸合香附丸加以清热利湿通络之品，以补肝肾，祛风湿，消肿胀，散结节，香附丸既能行气活血，软坚散结，又可醒脾和胃。二诊用防已黄芪汤合四妙散加味，为湿热之邪初解未尽，气血稍复尚且不足，正邪交争，势均力敌，宜补肝肾，壮腰膝，清余热，利关节，防己黄芪汤加益肝肾、补气血之品以扶正气，四妙散合祛湿热、化瘀滞之药以驱邪气。经过两诊用药，湿热之邪大半已衰，顽痰瘀血大部已消，正该大补肝肾，益气血，调阴阳，既防余邪反复，又防复感新邪，选用二至丸合独活寄生汤加减，并佐清热利湿化瘀之品。本病体现了谢老治疗痹病时扶正与驱邪并举，化痰与散瘀并重的指导思想。
引自《谢海洲验案精选》
医案十五