第七章 气血津液病证 (16)
（按）患者白细胞、血小板减少，属于中医虚劳范畴。入院化验白细胞总数5.4×109／L，血小板102×109／L，经用归脾汤加减治疗2个月，白细胞逐步下降，最低达2.7×109／L。血小板下降至70×109／L左右。嗣后改用圣愈汤加味，配合西药维生素B4、鲨肝醇及复方甘油磷酸钠。治疗24日，白细胞达4.4×109／L，血小板达96×109／L，症状明显好转，因工作任务忙而出院。患者入院化验白细胞、血小板在正常范围，经用归脾汤加减治疗2个月反而下降，是否化验有差错，或者是中药缺味，还是什么原因。后段用中西医结合治疗24日，化验又有明显：t步，是中药的作用，抑或是西药的作用，或者均有作用？但病史治疗过程中曾用过上述药物未获明显效果，究竟如何，今后临床进一步验证之。
引自《胡毓恒临床验案精选》
医案八
余某，男，15岁，住厦门市。1993年5月17日初诊。经当地西医院诊断为冠心病、脑动脉供血不是、心房纤颤、心律不齐。虽经多方治疗仍疗效不显，恰遇刘老在厦门讲学，特邀诊治。证候：患者长期以来，行走则怔忡、心慌，并逐步加重，口干喜热饮，下肢浮肿，小便夜多，舌质淡，苔少，脉弦缓。诊为：虚劳。证属脾肾阳虚，心脉不足，拟以温脾肾、益心脉之法。方用六君子汤加昧：党参15克，白术10克，茯苓12克，炙甘草5克，半夏5克，陈皮5克，黄芪20克，丹参12克，炙远志3克，酸枣仁15克，山药18克，觥子⒓克，天麻12克，杜仲12克，补骨脂4克，益智仁4克，菟丝子15克，鸡内金4克，21剂。水煎，每日1剂，分3次温服。患者于1993年6月29日来信，述服上方20余剂后足肿消，心慌减，夜尿由8次减为4次。嘱其原方再服。另：党参15克，炙远志3克，酸枣仁20克，黄芪15克，大枣10枚，天麻15克，枸杞子10克，三七4克，蒸猪心1个，分数次吃汤，每周服用1次。坚持服药半年，患者来信告其病己痊愈。
（按）此案例患者病位在心，而其病因却在脾肾二脏。刘老从审证求因、治病求本着眼，抓住脾肾阳虚这一病证特点，从脾、肾着手处方，脾胃健运，肾气充盈，怔忡自除，下肢浮肿亦消。此治疗本病之关键。刘老常言治疗此类病应注意脾胃的盛衰，主要从两个方面考虑：一方面，在日常生活中不仅要注意饮食营养，而且要善于保护脾胃，既不能暴饮暴香，又不能饥饿过度或偏食。另一方面，在患病时，病人要针对病情忌口，用药要顾及脾胃，影响脾胃之品更要禁用、慎用。同时，临证处方亦须虑及脾胃是否胜药。这是治疗虚劳病证之独特经验。
引自《中国百年百名中医临床家丛书—刘炳凡》
十、内伤发热
医案一
马某某，女，74岁。1993年7月21日初诊。午后发热，体温38℃左右，饮食衰减，腹内有灼热之感，并向背部及大腿放散。手心热甚于手背，气短神疲。然口不渴，腹不胀，二便尚调。舌质红绛，苔薄白，脉大无力。刘老辨为气虚发热。其病机为脾虚清阳下陷，升降失调，李东垣所谓“阴火上乘土位”所致。对于这种内伤发热，当用东垣“甘温除大热”之法。疏补中益气汤加生甘草。黄芪20克，党参15克，炙甘草5克，生甘草5克，白术12克，当归12克，陈皮8克，升麻3克，柴胡6克，生姜3片，大枣12枚。服五剂，食欲增加，体力有增，午后没有发热，腹中灼热大减。续服五剂，午后发热及腹中灼热等症均愈。
（按）本案发热属“内伤发热”范畴。由脾胃气虚，不能升清降浊，阴阳失调所致。早在《内经》对本证的病因病机即有了深入的认识，《素问·调经论》指出：“阴虚生内热奈何？岐伯日：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”“阴”，在这里是“内”的意思，此为内伤气虚之发热证。
有关气虚发热的机制，李东垣阐发甚详，《脾胃论》认为，饮食不节、劳倦、七情等所伤，均可损伤脾胃，使脾胃的元气下陷，导致下焦肝肾的相火离位，反上乘谷精的开发之位，干扰心包，袭及心君，将君火取而代之，从而燔焰焦灼，使“上焦不行，下脘不通”，“热气熏胸中”，导致发热。李氏将此病理机制高度概括为“阴火上乘土位”。因“火与元气不两立，一胜则一负，”阴火盛，则更伤脾胃元气，元气虚，则阴火更上而不下，形成一病理循环。其治疗之法，当用甘温之药以补为泻，以升为降。补中益气汤是“甘温除大热”的典型方剂。方用黄芪、炙甘草、人参（即保元汤）大补脾胃之元气，以复脾胃升清降浊之功；白术健脾除湿；陈皮和胃降浊；升麻、柴胡升举清阳，以降阴火；当归补血而润燥。加生甘草，在于补脾气之中而泻心火。诸药共伍，力使元气充盈，阴火下降，而发热遂愈。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
刘某，男，17岁，门诊号：565375。初诊日期：1965年10月21日。患者于7月中旬劳动后，淋浴感寒而致发热（39℃），经西药治疗2周发热仍未退。住院期间，每日下午体温波动于38.5℃上下。经西医多种检查未能明确诊断。发热迄今已3月余。来诊时每天下午4点至夜间2点发热（38.5C），烧前先有恶寒.继而身热，无汗，伴有头晕，咽干，胸部觉隐痛，随后汗出热退，饮食尚可，二便一般。舌苔白厚、质红。脉细稍数，略显浮象。辨证：阴虚发热，营卫不和。治法：养阴清热.调和营卫。
方药：青蒿10g、鳖甲10g、秦艽6g、地骨皮12g、玄参l2g银花10g、天花粉l5g、鲜生地l2g、丹皮l0g、赤白芍各10g、僵蚕6g、鲜石斛30g、灯芯1.5g、桂枝3g、甘草6g、鲜茅根30g银柴胡3g。10月25日：服上方4剂后，热势稍减，下午体温38.9C，胸部时痛，脉滑稍数，上方去桂枝加常山3.5g，银柴胡改为3.5g，继6剂。11月1日：药后曾有两天体温正常，昨日又达38℃，苔白较厚，脉细数。患者日晡发热，属于阳明气机不畅，积热不清，上方加焦槟榔10g蝉蜕3.5g，继服6剂。11月8日：烧未大阼，昨日体温37.5℃，右侧耳痛，流黄水（素有中耳炎），别无不适，脉沉细稍数，舌苔白，上方再进4剂。11月l2日：近日发烧未作。一般情况良好。
（按）内伤发热系指脏腑气血虚损或失调所引起的发热。由于阴阳气血偏虚而致者为虚热；因气滞、血瘀、食滞而致者为实热：本病例为高热不退，属内伤发热范畴。发热已3月余，因其夜热早凉，咽干、舌红，脉细数，证属阴虚发热，故取青蒿鳖甲汤、清骨散加减，以清阴分伏热，又因时值深秋，且有恶寒发热汗出，故合桂枝汤l调和营卫。全方仍本解肌透邪、清营养阴除热而设，后加常山、焦榔、蝉蜕祛痰导滞，宣达气机，内外调和而愈。
引自《现代名中医类案选》
医案三
张某，男，46岁，低热已年余，气短乏力，食欲不振，腹胀便溏，时而隐痛，头晕且胀，自汗畏风，咽干口燥，五心发热。语声低微，形瘦，面色晄白。舌淡、苔薄白，脉细而弱。前医曾用养阴清热之品，治之不效。其气短乏力，语声低微，食少腹胀，畏风自汗，实乃脾气不足之证；虽有口干咽燥，五心烦热，乃气虚无以化生营血，阴血亦虚，无以滋养之故。况前医曾用滋阴清热之品无效。窃思《素问·至真要大论篇》云：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳，所谓求其属也。”故采用东垣补中益气汤加减。处方：黄芪I2g、党参9g、焦白术9g、升麻6g、陈皮6g、柴胡6g、土炒当归9g、生姜3g、大枣3枚、防风9g、神曲9g，3剂，水煎服。复诊：饮食增加，汗出已止，大便质软成形，但仍有微热。嘱其继用原方3剂。后改为补中益气丸，续服月余，体力渐复，低热尽退。
（按）本例为气虚发热，故用补中益气汤健脾益气以除热。中州健，谷精运，枢机转，气血和，阴阳调，自无寒热之弊。可见治疗低热之证，培补化源最为关键。故言：低热辨治，当重脾胃，乃余积数10年经验之所悟也。
引自《赵清理等编著.临证心得选》
医案四
韩某，女，64岁.退休工人，1994年6月3日初诊。主诉午后发热伴咳嗽4个月。其平素抑郁不伸，今年2月感冒后始午后发热，体温37.5～38.1℃，伴咽喉不适，咳嗽少痰，偶有3～4天体温正常，但情绪波动或生气后旋即体温升高。发热时口咽干燥、心慌心烦、手足心热，后背有恶风感。两次胸部X线检查、血及尿常规化验等均正常，间断服用抗生素及止咳化痰药治疗无效，近半月来体温持续在37.5～38℃。现胸闷咳嗽，午后发热，口咽干燥，五心烦热，神倦乏力，大便溏薄，稍活动即感气短，生气后体温升高，舌淡红苔薄白，脉：玄细。辨证：肝郁脾虚.木火刑金。
治法：疏肝健脾，清热凉血，润肺止咳。处方：柴胡l0g，薄荷l0g（后下），当归l0g，白芍l0g，茯苓15g，黄芩l0g，牡丹皮l5g，地骨皮l5g，白薇10g，秦艽l0g，白茅根30g，紫菀l0g，白前l0g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。连服14剂，6月17日复诊，言服药3剂后，体温即恢复正常.咳嗽告愈，纳食增加，继服至今，未再发热。现小便不畅，尿道不适，守上方加石韦15g、鸡血藤30g，又投14剂。二诊时乃谓体温一直正常，而且体力倍增，能操持家务。唯仍感手足心热，尿道不适。守上方加芦根30g，再投14剂。半年后随诊，未再复发。
（按）本案属内伤发热，叶天士云：“郁则气滞，久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度”，该案即属此。患者平素情志抑郁，肝失条达，郁火内生；木郁伐土，脾病生焉，是以生化不充，纳差便溏，四肢疲倦矣。木火刑金，肺病生焉，故咳嗽，口咽干燥；郁火灼伤阴血，则五心烦热，午后潮热，且逢气恼而热加重也。祝氏深谙其机，乃拟逍遥散加味施治，以逍遥散疏肝解郁，健脾扶正化源；加牡丹皮、地骨皮、白薇、秦艽、黄芩、白茅根清热凉血育阴，紫菀、白前润肺止咳。标本兼顾，治本为主，《内经》谓：“木郁达之”、“热则清之”、“虚则补之”，“各司所属，而致和平”也。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案五
建康道按察副使身屯周卿子，年二十有三，至元戊寅三月间，病发热，肌肉消瘦，四肢困倦，嗜卧盗汗，大便溏多，肠鸣，不思饮食，舌不知味，懒言语，时来时去约半载余，请予治之。诊其脉浮数，按之无力，正应王叔和浮脉歌云：脏中积冷荣中热，欲得生精要补虚。先灸中脘，乃胃之经也，使清气上行，肥腠理。又灸气海，乃生发元气，滋荣百脉，长养肌肉。又灸三里，为胃之合穴，亦助胃气，撤上热，使下于阴分。以甘寒之剂泻热，其佐以甘温，养其中气，又食粳米、羊肉之类，固其胃气。戒于慎言语，节饮食，惩忿窒欲，病气日减，数月，气得平复。逮二年，肥盛倍常。或曰：世医治虚劳病，多用苦寒之剂。君用甘寒之剂，羊肉助发热，人皆忌之，令食羊肉、粳米之类，请详析之。予日：《内经》云，火位之主，其泻以甘。《藏气法时论》云，心苦缓，急食酸以收之，以甘泻之。泻热补气，非甘寒不可。若以苦寒以泻其土，使脾土愈虚，火邪愈盛。又日，形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。劳者温之，损者益之。十剂云，补可去弱，人参、羊肉之属是也。先师亦日，人参能补气虚，羊肉能补血虚，虚损之病食羊肉之类，何不可之有。或者叹日：洁古之学，有自来矣。
（按）本案为罗天益内伤发热验案之一。发热有内伤和外感之分，外感发热除起病急、病程短外，兼有恶寒、鼻塞、流涕、脉浮等表证。本案之发热，时来时去，约半载余，并无表证，属内伤发热。内伤发热，有虚实之分，由肝经郁热、瘀血阻滞及湿邪内停所致，属实证。其基本病机为气、血、水等郁结壅遏化热而引起发热。宜以解郁、活血、除湿为主。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚所致者属虚，此类发热均由阴阳失衡所致，或为阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热；或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。