第七章 气血津液病证 (6)
（按）急性肾炎面部或眼睑浮肿，多归入风水范畴，治当以疏风利水，本病例仍有风热犯肺之指征，结合眼睑浮肿，故以越婢五皮饮加减治之，水肿消失后，仍循清热之法，辅以养阴清热而收功。
引自《时氏中医肾脏病学》
医案十一
黄某，男，35岁。1975年8月6日初诊：患者在半年前曾患急性肾炎，经积极治疗后水肿很快消失，但没有坚持服用药物，不久水肿又作，复治肿势不减，求治于赵氏。现症见：周身水肿，按之没指。微热口渴。胸脘满塞。泛恶纳呆、小便短少，舌边尖红、舌苔白腻、脉细弱。证属脾虚水泛，湿郁化热。治宜健脾化湿.兼清郁热。方用五苓散合五皮饮。药用：桂枝9g，茯苓12g，猪苓9g，白术9g，泽泻9g，陈皮9g，大腹皮9g，厚朴9g，藿香6g，半夏9g，车前子12g（包），玉米须30g。3剂。水煎服.每天l剂。二诊：服药后，小便量多，腹胀满闷有减、其他如旧，仍用前方略有出入，续服半月余。三诊：水肿全消，食纳增加，唯气短乏力。舌苔薄白，脉细弱。治宜健脾益气，以资化源。药用：党参9g，黄芪12g，白术9g，茯苓12g，陈皮9g，山药20g，泽泻9g，炙甘草6g，当归9g。水煎服，连服12剂，调理而愈。
（按）肾炎水肿属于中医风水的范畴，本例患者脾虚湿重，湿中有热，故而治从脾胃，偏于清热利湿，采取先攻后补的方法进行治疗：且赵氏善用经方，本例开始用五苓散合五皮饮，后期用四君子汤加味而调理善后，因此，临床疗效显著。
引自《赵清理心得验案辑》
医案十二
李某，女，15岁。1985年5月26日初诊：病人患急性肾炎已5月余。经中西医治疗，面部浮肿已退。现症见：双下肢仍轻度浮肿，咽喉灼痛充血，神疲乏力，面色晄白，腰酸腹胀，纳呆，口干。舌质淡红，苔薄白，脉象沉细。尿常规化验：尿蛋白（＋＋），红细胞（＋＋＋），白细胞0～1个／HP。虽经中西医治疗，但尿蛋白及红细胞持续不退。此乃风热未清，肾阴损伤，阴虚生热，热人血分。治宜滋肾养阴，佐以凉血疏风之法。药用：知母10g，生地黄10g，山萸肉l0g，山药10g，茯苓12g，牡丹皮10g，泽泻l5g，炒黄柏10g，大蓟15g，小蓟15g，荠菜花30g。7剂，水煎服，每天1剂。二诊（6月2日）：尿常规复查：蛋白（＋＋），红细胞（＋）。自觉症状有改善。腰酸腹胀已减轻，尿色转淡，口干亦除，咽喉灼痛消失。
面仍不华，四肢倦怠，舌色红润，脉象细弱。血热已减，肾之气阴两伤未复，仍守前法。原方加女贞子10g。再服7剂。服法同前。三诊（6月8日）：尿常规复查：蛋白微量，红细胞少许。精神转佳，腰酸稍减，尿赤渐清，脉舌如前。血热虽减未清，肾气亏损未复，仍守前方增损。加太子参、炙黄芪各10g，当归10g。嘱服7剂。水煎服，每天1剂。四诊（6月5日）：尿常规复查已正常，面色转润。纳谷已增，腰酸改善，舌淡红，脉细。血热得清，肾气损伤亦有恢复之机，再进益气滋肾之品。药用：党参lOg。生地黄10g，熟地黄l0g，山药l0g，山萸肉l0g，茯苓l0g，炒丹皮10g，炙黄芪10g，当归10g，生谷芽10g，生麦芽10g，15剂。经连续治疗2月后，自觉症状改善，尿常规多次检查均正常，2年后追访健康状况良好，已参加工作。
（按）急性肾炎按其临床表现的不同.一般可分为风热风寒和寒湿三型。本病例系素体阴虚，外感风热。伤及肾阴，血络受伤，风热之邪留恋不解。此时应分清标本缓急.以滋肾清热为主，佐以疏风凉血之法治之：方以知柏地黄汤出入，酌加大小蓟荠菜花、女贞子等经治疗后风热得清.血热渐减，而肾之阴未复，改以滋肾养阴为主。佐以益气和营。一般而论，急性肾炎的实热证居多，故应重视清热解毒法的应用，宜将此法作为治疗本病的重要原则之一。
引自《名医奇方秘术》
医案十三
患者，男，63岁.1972年1月15日初诊：患者发病月余，全身浮肿、以下肢为甚.阴囊亦肿。微咳。腹部胀满，饭后加重，拒按肠鸣，小便短少色黄，苔白，脉弦。证属气滞水停，阳郁不化。治宜宽中理气。通阳行水。方用五苓散加味。药用：桂枝l0g，茯苓l2g，炒白术10g，猪苓l2g，陈皮12g，苍术6g，槟榔12g，干姜6g，厚朴12g，泽泻12g。水煎服，每天1剂。二诊（1月26日）：上方服11剂，浮肿消失，诸症亦退，惟感下肢酸软无力，微咳有痰，食欲甚差，改用六君子汤健脾益气化痰为治。药用：党参10g，茯苓10g，炒白术10g，陈皮12g，生姜9g，制半夏10g，炙甘草9g。水煎服，每天1剂。三诊（1月28日）：服药3剂，复发胀满，下肢浮肿，豳小便不利等症，仍拟五苓散加味。药用：桂枝10g，茯苓10g，炒白术10g，猪苓12g，泽泻12g，苍术6g，厚朴12g，陈皮12g，制半夏10g，槟榔12g，干姜6g，莱菔子12g。水煎服，每天1剂。服药6剂，肿消而病愈。
（按）水为阴，赖阳气以运化，故气滞则水停。气滞于中，则腹部胀满而按之不舒，且饭后加重。气机壅逼，膀胱气化不行，故小便不利，量少而色黄。水湿无下出之路而停滞于中，则为肠鸣，逆射于上，则为咳嗽，浸渍于外，则为全身浮肿。水性就下，无风以激上，故其浮肿以下肢为甚。阴囊皆属肾，肾主水，湿犯肾，故阴囊亦见肿。水为阴邪，其病无热，故舌苔白而脉弦。五零散方加味，以复膀胱气化而行水。服后胀消肿退，正气一时未复而腿软食少，因用六君子党参、甘草误补，气机壅滞，以至浮肿、腹胀等症复起，再用上方加味五苓散宽中消胀，理气利水，并加莱菔子增强导滞消胀之效，法半夏降逆蠲饮以止咳嗽，故而临床疗效显著。
引自《李今庸临床经验辑要》
医案十四
吴某，男，12岁。1975年3月5日初诊：其父代诉在两个月以前患扁桃腺炎，服消炎药后，扁桃腺炎虽愈，而继发急性肾炎，于1974年12月25日住某医院，1975年3月4日出院，为期65天。住院期间，中西药共进，截至目前，尚存在腰痛，面目浮肿，手紧胀。现症见：病儿精神呆钝，上下眼睑晦黯，环唇青色，舌苔薄白，脉虚数。尿检查：蛋白（＋），管型0～1个／HP，红细胞5～7个／HP。证属脾湿不化。治疗宜调和脾胃。药用：茯苓9g，泽泻6g，猪苓6g，白芍4.5g，厚朴4.5g，枳壳⒋5g，陈皮1g，甘草Ig。水煎服，每天1剂。二诊（3月19日）：服上方12剂。浮肿消失，腰痛愈，手不紧.眼睑晦黯灭迹，环唇仍微青色，脉数减，舌净。脾湿未尽除。仍予原方，嘱服7剂。三诊（4月3日）：尿检查：蛋白阴性，红细胞3～7个／HP面色红润。精神活泼。嘱长期服玉米须每日60g，煎水代茶。并适当休息，以巩固疗效。防止复发。3个月后，曾会面。云完全告愈。
（按）本方陈、枳、朴、草和胃理气，因胃主中焦，为水谷之海，胃气不和，则出纳之关皆不利，故水谷之津皆积聚而生变。此方为调和脾胃之剂，斡旋中州，则升降出纳之气得行。水谷各从其道而输泄。更以二苓、泽泻下输于膀胱，可治水肿。
引自《中医肾病临证荟萃》
四、汗证
医案一
罗某某，男，45岁。1995年11月7日初诊。夜寐盗汗有二个月。寐则汗出，寤则汗止。曾服“六味地黄丸”、“枣仁安神液”等药弗效。汗出多时，沾湿衣被。并见胸痛，头晕（血压160／100mmHg），五心烦热，口干，睡眠不宁。发热为37.2℃，大便偏干，小便略黄。视其面色缘缘而赤。舌红苔薄黄，脉来洪大。辨为阳盛阴虚，阴被阳逼，营不内守之证。治当泻火滋阴止汗，方用“当归六黄汤”加味。生地⒛克，当归20克，黄芩4克，黄芪14克，熟地12克，黄柏10克，黄连4克，知母10克，鳖甲16克，煅牡蛎16克。
服药十四剂，盗汗停止，血压降至120／80mmHg，诸症皆随之而愈。
（按）当归六黄汤是治疗发热、盗汗的代表方剂。其病机不仅是阳盛阴虚，营不内守，而且汗出表弛，也有卫外不固之情。《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”就充分说明了阴阳相互支持的这种关系。若营阴亏虚，不能滋养卫阳，则卫阳失济而不固。卫外不固，津液外泄，汗出量多，所以本型盗汗程度往往较重。方用当归、生熟地黄、滋阴清热；“三黄”则泻火坚阴；配黄芪之温益气田表以止盗汗。
引自《刘渡舟验案精选》
医案二
骆某，男，50岁，干部，河北玉田人，1971年8月某日就诊。时届盛暑仍着棉衣棉裤。据云极畏风寒，自汗时时，汗出畏风愈甚，脱去棉衣即感风吹透骨，遍身冷汗，因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣，深以为苦。其人平素纳食少，乏力倦怠，尚无其他症状。辨证：正气虚弱，营卫失调。治法：调和营卫。处方：桂枝汤5剂。5天后来复诊，骑自行车而至，已不畏风，且脱去棉衣改穿夹衣，汗亦减少。又嘱服3剂。约半月后带一病人来，进门即说：“我就是夏天穿棉袄的人”。是时已着单衣裤，并且说已不畏风也不自汗。
（按）此案系祝氏在早年于河北玉田县带学生实习所治者。病者自汗恶风，表虚卫气不足以固表；食少纳差，营卫失源而虚弱。虚人病表，当建其中。祝氏以桂枝汤原方投治，滋化源，健脾胃，充营卫，不数剂而愈。药到病除，深悟仲景制方之旨。
引自《祝谌予临证用方选粹》
医案三
张某，女，44岁。患头晕证，1972年l0月14日自山西来求诊。诊其脉虚弦，症状：头晕、耳鸣、时时呕吐，常发作，诊断为内耳眩晕症。认为是肝虚郁湿，投以加味抑肝散，先服7剂。复诊：郁湿见去。继投养肝之剂，用治头晕。炒枣仁9g、山药9g、五味子9g当归9g、桂圆肉9g，嘱服多剂，持方而去。1973年春季患者来函述说服药经过。前方共煎服20剂，内耳眩晕症基本痊愈，惟现有自汗不止，恶风，经常感冒，咳嗽，认为她是久病体弱，“表虚自汗”，寄以玉屏风散方：生黄芪120g，白术180g，北防风60g，共为粗末（注意不要碾细，细则不宜煎服），每服9g，煎2次，早晚服。嘱服完1料，以观后效。1973年7月18日，患者来北京复诊。述内耳眩晕症已半年多未犯。在服玉屏风散后，白汗痊愈，今隔2月，又复劳累自汗，但较前轻，现在感冒，咳嗽，予桑菊饮，嘱其咳愈后，仍服玉屏风散一料，以固表止汗。
（按）这个方剂出自危亦林《世医得效方》，治风邪久留不散及卫虚自汗不止。王肯堂《证治准绳》名白术黄芪汤，治风虚汗多。我往年尝以玉屏风散作汤用，大其量，治表虚自汗，3～5剂后，即取得汗收的效验。但不日又复发，再服再效，再复发，似乎此方只有短效而无巩固的长效作用。后见我院蒲辅周老医师治疗这种病证，用散剂，每日服9g，坚持服到1月，不独汗止，且疗效巩固，不再复发。我才恍然悟到表虚自汗，是较慢性的肌表生理衰弱证。想以药力改变和恢复生理，必须容许它由量变达到质变，3～5帖汤剂，岂能使生理骤复？即复，也是药力的表现.而不是生理的康复。因之现在每遇表虚自汗症.惟取散剂持续治之，比较长期的服用，结果疗效满意。又蒲老用玉屏风散，白术量每超过黄芪量。考白术是脾胃药而资其健运之品，脾健则运化有权，慢性病注重培本是关键问题。此方加重白术用量是有其意义的。
引自《岳美中医案集》
医案四
陆某，女，44岁。1975年7月3日初诊。1972年流产之后，汗出恶风兼腹中鸣响，自觉时有冷风入侵并作抽痛，饮食尚佳，形瘦乏力，经多方治疗至今未愈。舌质红，苔薄腻，脉细，经行甚少。此属气血俱虚，脾胃虚弱，卫阳不固，外风易侵。治以益气健脾，固表敛汗之法。处方：党参12g、白术9g、炙甘草6g、桂枝3g、白芍9g、淮小麦I30g、糯稻根30g、煅龙骨30g、木瓜6g、陈皮6g、红枣5枚、6剂。7月10日二诊，服前方6剂后，汗出恶风及腹中鸣响抽痛等症状均明显减轻，舌质红，苔薄腻，脉细。再予前法。患者即返外地工作，原方带回嘱再服6剂。