第七章 气血津液病证 (5)
曾某某，女，50岁，供电局干部。初诊（1978年11月3日）患风湿性心脏病已十数年，联合瓣膜病变，心房纤颤，心功能不全。近日水肿加剧，腹胀隐痛，食欲不思，少气无力，距上次我院心血管内科出院已一月，久服强心药地高辛及利尿、补钾剂，小便尿量仍不多，反复感冒，时有发烧、咳嗽、痰多，每经抗生素及强的松、地塞米松等治疗缓解，患者出于无奈前来服中药。辨治：近日感冒不显，唯双下肢、颜面水肿，心悸，腹部胀满，尿少，食欲不振，夜卧两、三小时即要坐起一、二小时，否则出气不迎。此心阳不足，肾阳亦亏，水邪射肺故不能久卧。水气凌心则心悸不已。水湿泛滥纳谷不思，下肢、颜面水肿。舌质淡，苔白腻而润，两脉沉细而弱。本虚标实，急当治标。益气、温阳、健脾活血、渗利水湿，拟益气温阳利水汤（自拟经验方）加味。
黄芪40g，党参l5g，苍白术各l0g，川朴9g，陈皮9g，大腹皮l2g，制附片（先煎）9g，肉桂4g，仙灵脾l5g，仙茅l5g，补骨脂l5g，丹参l5g，泽兰12g，当归9g，茯苓30g，猪苓l2g，泽泻l2g，怀牛膝l2g，车前草30g。5剂。每日1剂，水煎服。二诊（1978年11月l0日）前药服5剂，尿量大增，每日可达3000毫升以上，腹胀缓解，纳食已思，但舌苔仍腻厚，两脉沉细己有力。前方去陈皮加干姜9g，加强振奋脾阳，再服7剂。三诊（1978年11月18日）颜面、腿部水肿全消，尿量2000～3000毫升，饮食已正常。前方7剂。加服金匮肾气丸9g，每日3次。四诊（1978年12月2日）前方再服10剂，取隔日一剂，金匮肾气丸9克，每日3次。此后，患者半年未住过心血管病房，年内感冒亦可院外口服药物而愈。患者1～2月来中医科诊疗一次。每于病情平稳时加用玉屏风散；感冒加剧咳嗽，泡沫痰时加用小青龙汤以温肺化饮，食欲不振则以六君子汤化裁；水肿加剧时则仍以此益气、温阳、活血、利水法为主方加减化裁；心悸加剧时则加人生脉散方以益气强心，均能收到很好的疗效。病人延寿10年，享年60岁寿终。
（按）益气温阳利水汤（自拟经验方）黄芪、党参益气；苍白术、干姜温脾阳；仙茅、仙灵脾、补骨脂、肉桂、附片温肾阳；当归、川芎、泽兰、益母草活血通络；茯苓、猪苓、泽泻、车前草渗湿利水。此方虽然有益气温运脾肾之本，但本方主导思想还是以利水治其标。该方根据“血不利则为水”之论是很值得注意的。风心病，心功能不全，待水邪去后即要注意生脉散（人参、麦冬、五味子）及补肝肾之阴药物的应用，此外也当注意益心气补心阳还要加用敛心阴、阳药物（龙骨、牡蛎）的应用。当患者易外感时还要用玉屏风散小量常服以预防外感。
引自《戴裕光医案医话集》
医案六
患者张某某，男，23岁，汉族，住内蒙古医学院附属医院内科，1961年6月某日会诊。主诉：浮肿数月。病史及治疗经过：住院数月，确诊为肾病综合征，经多方治疗无效，日见增重。现尿蛋白“＋”，周身肿亮，皮肤裂口、渗水，小便几乎闭塞不通。为了防止感染，在皮肤破裂处，涂以紫药水。内服消炎利尿药物均不应。现在症状及治疗：周身肿亮不能下床，腹及腿处多有皮裂渗水，体重98千克，小便点滴皆无，食欲尚存，但食量极少，脉伏于骨，舌苔白腻。此为水肿病后期，脾肾两虚之证。由于水势过重，采取标本齐治之法，给以十枣汤面，峻药缓投。芫花、大戟、甘遂各等分，共为细面，每次3克，空心服，三日一次，枣汤送下，晚服汤药，切忌甘草，间服真武汤加味。附子10克，白术12克，茯苓12克，白芍12克，干姜6克，桂枝10克，泽泻12克，党参15克。水煎二次服，日一剂。半月水势已减，小便量稍增。继则体重大减，小水通利，后停十枣面。守方继服。三月后，体重降至45公斤。小便化验，尿蛋白“±”动员出院休养。嘱其忌盐百日。
（按）水肿病的治则是：初期治肺宜发汗，中期治脾宜利尿，后期治肾宜复肾阳。此病属于中、后期。由于病势较重，故采取标本并治的办法，一面下水，一面健脾，三补一攻，逐水而不伤正。肾主二便、司开合，肾脏功能得阳则开，得阴则合，阳少而阴多，合而不开，故水势过重，是命火衰微，不能化气上腾而为雾露，脾阳不能运化水湿，所以愈停愈多。又加肾无阳则不开，关门闭塞，水无去路，积渐而成灾患。所以必先使水道畅通无阻，顺势下流。十枣汤急下而缓用，取得满意效果，实即张景岳所说的“微则分利，甚则推逐”之法。真武汤健脾壮命门之火，水得火化，阳气蒸腾，脾受庇益而能健运，脾肾功能恢复，其病自愈。十枣汤的方义是逐水气从大小便去，甘遂性味苦寒，能泻经隧之水湿，性猛烈而迅速，能直达；大戟性味与甘遂相同，能泻脏腑之水湿，且能控制再生；芫花性味苦温，能破水饮窠囊，且能破癖；三味得枣则不损脾。此证用面，取峻药缓投之意。
张景岳说：“十枣虽属峻剂，查其果系实邪，则此等治法，诚不可废。”真武汤是镇摄水府之剂，能温中挟阳。水肿形成，多由阳虚而阴盛，火不胜水，水愈多阴愈盛，阴愈盛则阳愈虚。用真武汤温中助命火。犹如引水归壑。肾中之阳气，亦是阴中之火，阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿，遍及全身。命火旺盛，布满三焦，热气四布，三焦决渎有权，水道则能出焉。愈后禁忌盐味百日，危亦林《世医得效方》谓：“凡水肿唯忌盐。虽毫末许不得人口，若无以为味，俟水病去后，宜以酢少许调和饮食，不能忌盐勿服药。果欲去病，切须忌盐。”《石室秘录》亦谓：“忌盐食……犯则无生机矣。”以酢少许，即低盐饮食之意。制水者脾，主水者肾，肾为胃关，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾关不开，则水有所主，白术之温燥，建立中土，则水有所制；干姜辛散佐附子以补阳，于补水中寓散水之意；茯苓淡渗，佐白术以健上，于制水中寓利水之理；重在芍药苦降以制其燥烈而兼利尿；桂枝导心火下交于膀胱，泽泻利水通淋而补阴不足；党参大滋阴，使阴邪退后真阴复。阴阳调和，故获痊愈。
引自《李凤翔临证经验集》
医案七
患者，女，36岁。1998年3月22日初诊。诉全身浮肿2年余。患者2年来无诱因出现全身浮肿，曾到多家医院检查，原因未明。查心电图，肝功能、肾功能、血常规、尿常规及甲状腺功能全项等检查均正常。刻诊：双下肢浮肿，按之没指，凹陷不起，晨轻暮重。伴神疲乏力，纳差，腹胀，大便干结，夜尿频多，经色暗，有血块，淋漓10余天未净，舌淡胖，有齿痕，苔薄白，脉弦细。肝郁脾虚、运化无权，水液停留，治宜疏肝健脾，利水调经。
柴胡10g，川芎10g，制香附10g，枳壳10g，陈皮10g，白芍10g，汉防己15g，生黄芪30g，白术l0g，泽泻20g，茯苓15g，大腹皮10g，火麻仁20g（打），泽兰10g，茺蔚子10g，7剂，每日1剂，水煎2次，饭后分服。二诊：服上方后，双下肢肿减轻，月经已净，进食增加，大便已畅，夜尿仍多，舌脉如前。前方有效，仍守上方去火麻仁、泽兰、茺蔚子，加益智仁10g，覆盆子10g，7剂。三诊：服上方后，双下肢水肿明显减轻，余症好转，继服上方14剂后，水肿完全消失，诸症悉瘥。
（按）特发性水肿是现代医学病名，其发病机制未明，又多见于妇女，可能与内分泌失调引起水液代谢紊乱有关，属中医“水肿”范畴。本病的水肿特点为晨起眼睑与手的水肿明显，夜间下肢为重，白天尿量正常，卧位时排尿增多，临睡前水肿最严重。大多数患者病程较长，体态肥胖，常伴头晕、神疲乏力等症状，臧教授认为这是气虚之象，肺气虚不能通调水道，宣肃肺气，脾虚失运，升清降浊失调，致水湿内停，溢于肌肤，发为水肿。肝主疏泄，肝气郁结，不能调畅气机，也可致水湿内停。臧教授以生黄芪、防已、白术、茯苓益气健脾、利水消肿。用柴胡、白芍、陈皮、香附、枳壳以疏肝解郁，调畅气机，通调水道。以一味川芎能上行巅顶，下至血海，旁通四肢，外彻皮毛，它能行气活血，化瘀通络，使气血水各司其能，各归其所。
引自《臧堃堂医案医论》
医案八
张某，女，12岁。1962年II月5日初诊：全身浮肿，尿量减少已l0余日。浮肿先见于眼睑。继则遍及全身，低热（体温38℃）微咳.大便不实。苔薄黄、脉浮大。血压146／100mrnHg，尿化验：蛋白（＋＋＋）。红细胞0～1个／HP。白细胞少许。证属风邪袭于肺卫，风水相搏。治宜疏风宣肺以散其上、渗湿利尿以消其下，上下分消。药用：麻黄1.2g，杏仁5g，苏子5g，苏叶1.5g，防风3g，黄芪15g，莱菔子5g，茯苓l5g，生薏仁12g，陈皮3g，生姜皮3g，炙鸡内金3g，杜仲9g，续断5g，车前子9g（包）。生甘草lg。水煎服，每天1剂。二诊（11月9日）：水肿已退，低热亦除，大便调实，惟纳谷不振。血压138／96mmHg。尿化验：蛋白（＋）风水已去，当责于脾肾，治宜扶脾益肾。药用：黑芝麻5g，苍术2.4g，半夏5g，陈皮3g，生熟薏苡仁各3g，续断4.5g，茯苓9g，白芍9g，炙鸡内金3g，焦神曲3g。枸杞子t2g、党参9g，香橼皮4.5g，杜仲9g、焦麦芽3g，焦谷芽3g。水煎服，每天l剂。三诊：以上方加减服用20余剂，血压降为正常，尿化验阴性，随访2年，未见复发。
（按）今风邪袭于肺卫，一则皮毛腠理闭塞，再则肺失宣肃，治节之令失司，三焦气化不利，水道失于通调，汗既不得宣泄于外，水浪又不能畅输于膀胱，遂致风遏水阻，风水相搏，发为水肿。病初邪盛为实，邹氏先以疏风宣肺法兼以渗湿利尿之品，上下分消，祛邪为主，浮肿很快消退。然脾肾两虚是该病之本，故于肿消之后即转以健脾补肾调治而收全功。因其血压较高，故辨证选用杜伸、川断益肾降压豳之品，消中寓补，一举而两得。
引自《中国百年百名中医临床家丛书·邹云翔》）
医案九
王某，男。24岁。1969年7月25日初诊：素体较差，复因盛夏炎热，贪凉露宿，夜寒外袭，次晨即感恶风畏寒，渐至全身浮肿，肚腹胀大，小便不畅。当地某医院投用甘遂等攻逐利水之品6剂，药后呕吐不止，肿势益增，旋即住某医院。尿化验：蛋白（＋＋＋），颗粒管型（＋十十），脓细胞（＋＋＋），红细胞（＋十），确诊为急性肾炎，求柴氏会诊。现症见：面目、四肢皆肿，两足尤甚，触之不温，肚腹胀大，唇淡口和，食欲较差，小便不畅。虽值盛夏，非但不发热，且恶寒较甚，舌质淡，苔薄白，脉沉细，右寸浮弱，两尺细迟。证属风水虚证，乃属风寒束表，肾阳不振，脾失健运，水气泛滥。治宜解肌和卫，温肾健脾，以化水气。方用挂枝汤力9味，药用：桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，茯苓30g，白术30g，熟附子15g（先煎），鲜生姜10g，大枣8枚。水煎服，每天1剂。3剂。二诊：药后小便通畅，肿胀见消，食欲增加。而微恶寒，继服原方3剂。三诊：头面上肢浮肿尽消，仅两足轻度浮肿，恶寒除，纳食知味，二便正常，原方去附子，再服3剂。四诊：浮肿尽退，四肢转温，余症皆平，尿化验正常，病告痊愈。
（按）患者素体较差，卫阳不固，复因贪凉露宿，感受风寒，肺气被束，不能通调水道，以致阳虚水抟。加之病初误投逐水之品，脾肾阳气受戕，水气再度泛滥，形成风水重证⌒故方用桂枝汤发汗解肌，调和营卫，再加熟附子温肾化气：白术、茯苓健脾利水，使营卫调和，风寒外解，脾肾阳气复振i水气得化、则其病渐愈。
引自《古今名医临证金鉴·水肿关格卷（上）》
医案十
刘某，男，5岁。初诊：因上呼吸道感染后1周，现见眼睑浮肿，查尿蛋白（＋＋），红细胞2～6个／HP，白细胞0～1个／HP，颗粒管型0～1个／HP，目前仍有咽痛，稍有咳嗽，舌红苔薄黄，脉细数。证属风水风热证。治宜疏风散热，佐以渗利。方用五皮饮加减。药用：麻黄3g，生石膏15g，杏仁3g，生甘草3g，桔梗3g，桑白皮10g，陈皮6g，茯苓皮15g，大腹皮5g，冬瓜皮15g。水煎服，每天1剂。二诊：服药3剂，眼睑浮肿消失，咽痛、咳嗽减轻，尿蛋白（＋），镜检（－），又继服1周，以养阴清热善后，药用：金银花10g，麦冬6g，女贞子6g，旱莲草6g，益母草15g，白茅根15g。继服2周，复查尿常规阴性。