第四章 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (1)
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）系指冠状动脉粥样硬化和（或）动力性病变使血管狭窄，阻塞和（或）痉挛，引起心肌氧供和氧需的平衡失调，导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。动脉粥样硬化与冠心病的发生很可能是由多因素造成。目前有三种学说，即脂质浸润学说、血栓形成学说和内皮反应学说。冠心病因其不同病理改变（血管狭窄程度、病变血管数目及病变发展速度等）可有不同临床表现，但临床上以心绞痛与心肌梗死最为常见。包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死。心绞痛属于冠心病中最常见的类型，是冠状动脉供血不足，心肌急剧且暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。随着现代医学的发展，特别是介入技术的发展，冠脉造影、经皮冠状动脉成形术已得到广泛应用，大大提高了冠心病的诊断和治疗水平。
冠心病属于中医“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等范畴。
（病因病机）本病的发生与年老体衰、饮食失节、情志失调、寒邪侵袭有关。病位在心，其发病与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰有关，可在心气、心阳、心血、心阴不足，或肝、脾、肾失调的基础上，兼夹痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变，产生不通则痛与不荣则痛，本虚标实夹杂，以及亡阴亡阳厥脱等病证。
1.年老肾衰人到中年以后，肾气渐衰。肾为先天之本，肾虚其他脏腑也出现衰退，导致脏腑功能失调。肾阳虚不能鼓舞五脏之阳，例如，脾阳缺乏，肾阳之温煦而运化无能，以至营血虚少，脉道不充，血液运行不畅，以至心失所养，心阳不振，心气不足，血脉失于温运，痹阻不畅；或心肾阳虚，阴寒痰饮占据阳位，阻滞心脉，而发本病；肾阴虚不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，心阴不足，心火灼炽下源肾水，则阴伤气耗，心脉失于充养而运行滞涩，或阴虚火旺，灼津为痰，痰瘀痹阻，皆致胸阳不运，心脉阻滞而发生本病。即仲景“阳微阴弦”之谓。
2.饮食失节嗜食肥甘厚腻、酒烟辛香之品，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，湿郁化热，热耗津液，蒸液成痰，痰阻脉络，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，或痰阻脉络，气滞血瘀，胸阳失展而成本病。
3.情志失调忧思恼怒，精神紧张，以致心肝之气郁滞，气机不利，血脉运行不畅，胸阳不展，肝失条达，疏泄失常，发生不通则痛；或长期伏案，喜静少动，使脾失健运，痰湿内生，痰阻脉络，气血来往受阻，致使气结血凝，发生胸痛；或气滞血瘀，或因脏腑亏损，元气亏虚，气虚推动无力，血液停阻而瘀滞不行，均可发生瘀血而生本病。
4.寒暑犯心素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，血行不畅，胸阳不展，心脉痹阻，不通则痛。或因酷暑炙热，犯于心君，耗伤心气，亦每致血脉运行失畅而心痛，故病者常于气候突变，特别是遇寒冷，易猝然发生本病。
综上所述，本病病因病机有虚实两个方面，本虚是发病基础，标实是发病条件，本虚在阴、阳、气血不足、心脾肝肾亏虚以及功能失调，并可阴损及阳，阳损及阴，出现气阴不足、气血两亏、阴阳两虚，甚则阳微阴竭，心阳外越，亡阴亡阳厥脱；标实为寒凝、痰饮、气滞、血瘀痹阻胸阳，阻滞心脉，同时又可兼寒、兼热，痰浊又可加重气滞血瘀，痰瘀互结、阴虚痰热常可互见，寒痰、痰饮又易损阳气等，兼夹转化，变化复杂。
（诊断要点）冠心病的诊断主要依据临床表现，心电图、冠脉造影、运动平板等辅助检查。
1.临床表现为发作性的、位于胸骨后或左前胸比较固定部位的缩窄性疼痛或明显压迫感，可放射到左肩、左臂、上腹部、咽喉部等处，多发生于体力活动、情绪激动、饱餐、受寒之当时，亦有在安静、睡眠时发生，持续1～5分钟，较少超过15分钟，休息或用硝酸甘油在1～3分钟内可缓解。
2.心电图动态演变或运动试验阳性。
3.心脏超声或放射性核素心肌灌注显像发现心肌缺血表现。
4.冠状动脉造影发现冠状动脉管腔狭窄＞50％。
（辨证施治）根据本病“本虚标实”的病机特点，治疗上多标本兼顾，予以益气活血、理气止痛、健脾化痰、温阳通络、滋阴养血等法。
1.气滞血瘀证
主症：心胸痛，痛有定处，甚则胸痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，入夜为甚，心悸不宁，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦涩或结、代、促。
治法：活血化瘀，理气止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。地黄15g，桃仁10g，川红花10g，赤芍10g，当归10g，川芎10g，柴胡10g，枳壳10g，牛膝10g，桔梗5g，甘草5g等。
加减：心痛剧烈者，可加乳香12g，没药12g，延胡索15g，丹参20g，或合失笑散；阳虚血瘀见畏寒肢冷，脉沉迟者，加细辛3g，桂枝10g，熟附子12g，干姜15g；伴气短乏力，自汗者，为气虚血瘀，可合保元汤加减。
2.痰浊痹阻证
主症：心胸痛，胸中憋闷或有窒息感，或有头昏重，或有咳嗽，咯痰，腹胀，纳呆，舌质黯淡，舌体胖嫩有齿痕，舌苔白腻，脉象弦滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。瓜蒌15g，薤白10g，法半夏10g，陈皮10g，胆南星10g，枳壳10g，生姜10g，茯苓15g，甘草5g。
加减：寒痰甚者加干姜15g，细辛6g；痰浊化热者，可加黄连10g，竹茹12g，郁金12g，海浮石30g，海蛤壳30g；若心烦不寐，可加山栀子12g，酸枣仁18g；痰火耗伤阴津则加生地黄18g，麦冬15g，玄参15g。祛痰同时，宜适当配合应用活血化瘀之品，如丹参、当归、益母草、泽兰、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等。
3.寒凝心脉证
主症：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸喘息，面色苍白，四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。
治法：温通心阳，散寒止痛。
方药：通脉四逆汤加减。熟附子（先煎）12g，炙甘草10g，干姜10g，葱白9根，桂枝12g，当归10g。
加减：若兼血瘀心脉痛剧者，加丹参20g、三七末（冲服）3g活血通脉；若兼气虚者，加吉林参（另炖）15g补益心气。
4.心气虚证
主症：胸痛，胸闷，动则加重，休息减轻，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。
治法：补养心气，鼓动心脉。
方药：补心汤。党参15g，黄芪30g，炙甘草10g，茯苓15g，白术15g。
加减：胸闷明显而伴心痛者，可加田七末（冲服）3g，红花6g；心脾两虚之证，可用养心汤，即保元汤加云苓15g，茯神12g，远志6g，半夏曲12g，柏子仁15g，枣仁15g，五味子6g，川芎10g。
5.气阴两虚证
主症：心胸隐痛或闷痛，气短乏力，心悸，心烦少寐，汗多口干，面色少华，纳差脘胀，大便干结，舌红苔少或舌淡苔薄白，脉细数。
治法：益气养阴，活血通脉。
方药：参麦散。太子参15g，麦冬10g，五味子5g。
加减：心烦不寐者，可加山栀子12g，酸枣仁30g；脉结代，心悸怔忡明显者，可用炙甘草汤养心止悸；兼眩晕者，加天麻12g，白蒺藜15g；心痛甚者，加牡丹皮12g，赤芍15g或益母草30g，郁金12g等。
6.心肾阴虚证
主症：胸闷痛，心悸盗汗，心烦不寐，或有低热，手足心热，腰酸，耳鸣，舌质红少苔，脉细数或细涩。
治法：滋阴益肾，养心安神。
方药：左归饮。熟地黄15g，山茱萸15g，枸杞子15g，山药15g，茯苓15g，麦冬10g，五味子5g，丹参15g，郁金10g，甘草5g。
加减：阴火偏旺者可加用知母10g，黄柏10g；心阴不足可应用天王补心丹养心安神。
7.心肾阳虚证
主症：心痛彻背，胸闷气短，遇寒则痛，形寒肢冷，心悸汗出，动则气喘，不能平卧，腰膝冷痛，面浮足肿，小便清白，口淡不渴，舌淡，苔白，脉沉迟或脉微欲绝。
治法：补益阳气，温振心阳。
方药：参附汤合右归丸。党参15g，熟附子10g，桂枝10g，甘草5g，熟地黄15g，山茱萸15g，枸杞子15g，山药15g，茯苓15g，泽泻10g，龟甲15g，枸杞子10g。
加减：水饮上凌心肺而喘促水肿者，可与真武汤合用；心痛较明显者，可加鹿角片15g，吴茱萸6g，细辛3g，制川乌9g等；如突然心胸剧痛，四肢不温而汗出者，宜即含服苏合香丸；如见虚阳欲脱的厥逆之证，治当回阳救逆，用四逆加人参汤；若兼大汗淋漓，脉微细欲绝等亡阳之证，用参附龙牡汤扶阳固脱。
（单方验方治疗）
1.丹参20g，川芎15g，降香5g，红花5g，牡丹皮15g，适用于气滞血瘀型心绞痛。
2.西洋参100g，田七50g，共研细末。每次3～6g，每日1～2次，适用于气阴两虚夹瘀型冠心病。
3.心舒Ⅲ号。生蒲黄15g，西党参9g，川红花6g，蓬莪术4.5g，降香4.5g。适用于冠心病心绞痛，高脂血症。
4.每天以玉竹4钱，水煎代茶频饮。
5.臭梧桐54g，土牛膝50g，灯心草6g，水煎服。
6.西洋参、麦冬、大红枣、甘草各3钱，茯苓5钱。水煎，每日1次。
7.止痉散。全蝎、蜈蚣（焙）各3条，黄芪30g。为末，每日3次，每次12g，冲服。
8.参七散。高丽参、大田七。上2药各等份，研末，和匀，每次1g，每日2～3次，开水或少许葡萄酒送下。适合于冠心病心肌劳损，时觉心前区闷痛者。
9.毛冬青100g，水泡24小时，煎4小时后浓缩成20ml，每日1剂，分2次服。适合于胸痹各型。