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第107章 骨质疏松症 (1)

第四章 骨质疏松症 (1)

骨质疏松症是由各种原因引起的一种骨质病,其特点为单位体积骨量减少,骨微结构损害,导致骨的脆性增加,容易发生骨折。该病分为原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症及特发性骨质疏松症三种。原发性骨质疏松症是在衰老过程中骨生理性退行性变而致骨量减少,不伴随引起骨矿减少的原发性疾病。女性停经后雌激素水平下降,骨吸收增加,形成闭经后骨质疏松,即T型骨质疏松。继发性骨质疏松症多由某些疾病所引起,如肾上腺皮质功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进等。在青年人群中,一种少见的骨质疏松症,部分病因未明,称为特发性骨质疏松症。本病起病缓,病程长,尚无理想的治疗措施,好发于50岁以后的绝经妇女及70岁以上男性老年人中,女性发病率较男性高。实验室通过骨形成和骨吸收的生化指标(如碱性磷酸酶、骨钙素、尿羟脯氨酸、羟赖氨酸等)检测,以及骨密度的测量等,再结合临床表现,可明确诊断。

骨质疏松症属于中医“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”等范畴。

(病因病机)中医学认为本病的发生系由饮食不节、老年体弱和外邪内侵所致。因饮食不节,损伤脾胃,气血生化乏源;气血不足,内不能滋养五脏六腑,致肾精亏虚,骨髓不充,骨质不坚而疏松;外不能输布于营卫经脉,加之老年体弱,肢体活动减少,卫外不固,风寒湿邪乘虚而入,痹阻于经脉筋骨,气血运行不畅而见肢体疼痛。或年老体弱,肝肾亏虚,精血衰竭,无以濡养经脉、骨骼,而致骨质不坚、疼痛酸楚或骨折。年老体弱,脾肾气虚,气虚运血无力而导致血瘀,脉络阻塞不通,经脉筋骨失于濡养温煦,亦可导致肢体疼痛、骨质不坚等。

1.饮食不节素体脾胃虚弱或饮食不节,劳倦思虑过度,或久病致虚,中气受损,脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常,气血津液生化之源不足,无以濡养五脏,以致筋骨肌肉失养;脾胃虚弱,不能运化水湿,聚湿成痰,痰湿内停,客于经脉;或饮食不节,过食肥甘,嗜酒辛辣,损伤脾胃,运化失职,湿热内生,均可致骨质疏松。脾虚不能补养先天,又会导致肾精不足,筋骨失养,骨痿不用。

2.肾气亏虚肾为先天之本,主骨生髓,早在《黄帝内经》即提到“肾主骨生髓”,进一步阐述了肾、骨、髓之间的病理联系,指出:“肾不生则髓不能满”、“髓伤则销铄衍酸,体解依然不起”;“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣;骨者,髓之府,不能久立,形则振掉,骨将惫矣。”说明肾虚可出现腰背酸痛、胫膝酸软等症状,类似于现代医学骨质疏松症的表现。《素问·上古天真论》中论述了天癸的变化规律:女子“四七,筋骨健,发长极,身体盛; 五七,阳明脉衰,而始焦,发始堕”,男子“四八,筋骨隆盛,肌肉满壮; 五八肾气衰,发堕齿稿”。年老者脾胃渐损,肝肾亏虚,肾精暗衰,后天回补乏力,髓生亦少,骨失所养发为该病。同时机体抗邪能力严重不足,易感六淫,易恋邪。

3.肝失疏泄肝藏血,肾藏精,中医有“精血同源”、“肝肾同源”之说,肾中的精气充盛有赖于血液的濡养。若肝失条达,肝气郁滞,耗伤阴血,肝血不足,则可导致肾精亏损,使骨髓失养,肢体不用。或情志抑郁、外邪阻滞导致肝气郁结,气血阻滞,骨髓脉络失养。中医认为“女子以肝为本”,肝气郁结导致气血郁滞,冲任血海蓄溢失常,可引起月经失调,乃至闭经。

4.瘀血内阻或因肾虚元气不足,无力推动血行以致气虚血瘀; 或因肾阳不足,不能温养血脉以致寒凝血瘀; 或因脾胃虚弱,气血生化不足,气虚血少,脉道不充,血液不行而致瘀;或因肝阴、肾阴亏虚,虚火旺盛,迫血溢出脉外而滞留瘀;或因外伤制动、过于安逸,肢体不用,气血不行,而致血瘀气滞,痹阻脉络,不能濡养筋骨,髓少骨松,则发骨痿、骨痹等症。瘀血阻络,新血不生,经气运行不利,《灵枢·本脏》曰:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”营运无力,瘀血阻络,而致诸脏筋骨失养,渐致虚损。

5.风寒湿痹阻由于坐卧湿冷之地,或饮酒当风,或年老体弱腠理不密,抗邪无力,寒湿之邪乘虚而入,损伤正气,使肝肾精亏,骨髓失养;同时寒湿之邪凝滞于关节筋骨,痹阻经脉,久留不去,使气血运行不畅,筋骨失养,而发骨痿,如《素问·六元正纪大论》所曰:“感于寒,则病人关节禁锢,腰椎痛。”

综上所述,本病病机为本虚标实,本虚即肝、脾、肾三脏衰惫,精血衰少,骨髓空虚,骨失髓养。标实者则为外邪、血瘀闭阻经脉,“不通则痛”、“不荣则痛”,终至筋骨懈弱,形体皆极。

(诊断要点)对于未出现骨折的骨质疏松高危人群,在未作骨活检以确定其微结构改变时,骨密度(BMD)是唯一实用的、有价值的诊断标准。1994年世界卫生组织(WHO)制定的诊断白人妇女骨质疏松的标准为:

1.正常骨量BMD在正常青年女性峰骨量均值±1个标准差之间。

2.骨量减少BMD低于正常青年女性峰骨量均值1个标准差。

3.骨质疏松BMD低于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差。

4.严重骨质疏松BMD低于正常青年女性峰骨量均值2.5个标准差,伴有一处或多处骨质疏松性骨折。

男性尚无确定的诊断标准。

这一标准可能并不适合东方人,参考WHO的标准,结合我国国情,有专家建议修正为BMD低于正常青年女性峰骨量均值2.0个标准差作为东方女性骨质疏松症的诊断标准。

(辨证施治)本病的治疗首先应辨别虚实,虚乃本虚,即肝、脾、肾三脏衰惫,精血衰少,骨髓空虚,骨失髓养。实者则为外邪、血瘀闭阻经脉,“不通则痛”、“不荣则痛”,终至筋骨懈弱,形体皆极。临床以本虚标实、虚实夹杂者多见。其治疗原则为:本虚宜健脾益肾,填精壮骨;邪实者酌情予以散寒、除湿、活血、通络;虚实夹杂者治宜扶正祛邪,标本兼顾。

1.风寒湿痹证

主症:全身呈游走性骨关节疼痛,昼重夜轻,甚或局部肿胀,肢节屈伸不利,遇风寒及阴雨天加重,舌淡红,苔薄或白,脉浮紧。

治法:祛风散寒,除湿通络,温肾壮骨。

方药:独活寄生汤、蠲痹汤加减。独活12g,防风10g,秦艽12g,川芎12g,细辛6g,桑寄生30g,杜仲15g,牛膝15g,茯苓15g,肉桂3g,党参15g,当归10g,赤芍10g,干地黄10g,黄芪15g,姜黄10g,羌活12g。

加减:若寒偏胜者,关节疼痛剧烈,肢节寒冷,屈伸不利,可加熟附子10g,干姜10g散寒祛湿;湿邪重者,局部肿甚,疼痛重着,可加土茯苓、薏苡仁各30g,木瓜10g,车前子15g利水渗湿;偏于上肢者,可加桑枝20g;偏于下肢者,加用牛膝10g,千年健15g。

2.肾阳虚衰证

主症:精神委靡,面色白或黧黑,头目眩晕,耳鸣失聪,肢冷,腰膝酸软而痛,尤以下肢为甚,性欲减退,尿频清长,舌淡苔薄白,脉沉细无力。

治法:温补肾阳,填精益血。

方药:右归丸加减。熟地黄15g,山茱萸15g,山药15g,枸杞子15g,当归12g,菟丝子30g,肉桂6g,熟附子12g,杜仲15g,鹿角胶12g。

加减:若腰膝酸痛、软弱乏力者,可加黄芪30g,桑寄生15g,川断12g,淫羊藿15g益气、补肝肾壮腰膝。

3.脾气虚弱证

主症:肢体酸痛,倦怠乏力,气短懒言,食欲不振,面黄无华,头晕,自汗,便溏,舌淡苔薄白,脉濡。

治法:健脾益气。

方药:参苓白术散加减。党参15g,莲子肉10g,薏苡仁20g,云苓15g,白术12g,砂仁6g,山药15g,扁豆15g,桔梗10g,大枣6g,甘草6g。

加减:偏于气滞者,可加陈皮12g,枳实10g,鸡内金15g行气健脾;偏于脾虚湿甚者,加藿香、苍术各15g化湿健脾。

4.肝肾阴虚证

主症:腰膝酸痛,头晕目眩,耳鸣耳聋,失眠多梦,健忘,或潮热盗汗,舌红少津,苔少或无苔,脉细数。

治法:滋阴益肾,填精壮骨。

方药:左归丸加减。熟地黄15g,山茱萸15g,枸杞子12g,山药12g,鹿角胶12g,龟甲胶12g,菟丝子20g,牛膝15g。

加减:若潮热盗汗者,可加鳖甲、地骨皮、牡丹皮、生地黄、煅牡蛎等;失眠多梦,健忘者加酸枣仁、何首乌、夜交藤等。

5.气虚血瘀证

主症:面色苍白或黧黑,气短乏力,骨节疼痛,痛有定处,易发骨折,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄,脉沉涩或细弱。

治法:益气活血,通络止痛。

方药:四君子汤、身痛逐瘀汤加减。党参15g,云苓15g,白术12g,秦艽15g,当归15g,牛膝15g,川芎10g,桃仁10g,红花9g,羌活10g,没药10g,五灵脂8g,香附10g,地龙12g,炙甘草6g。

加减:若骨节疼痛,易发骨折,可加鹿角胶10g,骨碎补10g,煅牡蛎30g,乳香10g,没药10g等。

6.气血两虚证

主症:肢体酸痛,面色白,少气懒言,四肢痿软,乏力自汗,心悸失眠,头目眩晕,舌淡苔白,脉细弱。

治法:气血双补,养髓壮骨。

方药:八珍汤加减。党参15g,当归15g,云苓15g,白术10g,熟地黄15g,白芍12g,川芎9g,炙甘草9g。

加减:大便溏者,加白扁豆15g,炒薏苡仁30g,芡实10g;胃纳差者,加砂仁10g,鸡内金12g;自汗出者,加防风12g,浮小麦30g。

(单方验方治疗)

1.枸杞饮。枸杞子15g,切碎,开水泡代茶饮。适用于肾阳虚型骨质疏松。

2.补肾健骨汤。牛膝5g,锁阳5g,补骨脂5g,熟地黄5g,水煎服。适用于骨质疏松属肝肾亏虚者。

3.补气健脾汤。党参5g,莲子5g,云苓5g,砂仁3g,水煎服。适用于骨质疏松属脾胃虚弱、食少便溏者。

4.补骨脂30g,炒为末,温水送服,适用于肾阳虚型骨质疏松。

5.紫河车100g,去腥味后炒干为末,干粉分装胶囊,每次3粒,每日服2次,适用于气血虚弱型骨质疏松。