第9章 血脂异常和脂蛋 (1)
白异常血症
血脂异常（dyslipidemia）是血浆中脂质量和质的异常，由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症（dyslipoproteinemia）。根据表现特点分为高胆固醇血症，高三酰甘油血症，混合性高脂血症，低高密度脂蛋白胆固醇血症等。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本章所论内容不仅能治疗血脂异常和脂蛋白异常血症，还能治疗高血压、冠心病或肥胖症等病证表现而符合血脂异常和脂蛋白异常血症的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善高血压、冠心病或肥胖症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因
（1）原发性血脂异常：致病原因目前尚不十分清楚，可能与遗传因素，环境因素，生活习惯等有关。
（2）继发性血脂异常：全身系统性疾病，药物如噻嗪类利尿剂，β受体阻滞剂等。
2.病理血脂、脂蛋白和载脂蛋白，以及胆固醇、三酰甘油的指数异常。
【临床表现】
1.黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底改变以（黄色瘤）局限性皮肤隆起为黄色或橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘形状，质地柔软，眼睑周围扁平黄色瘤，以及早发性角膜环等为主要表现。
2.动脉粥样硬化症状以头晕、胸闷、心悸、神疲乏力、失眠健忘、肢体麻木，以及肥胖症，高血压，冠心病，糖尿病等为主要表现。
【检查与诊断】
1.诊断标准根据《中国成人血脂异常防治指南（2007年）》：中国人血清TC的合适范围为＜5.18mmol/L（200mg/dl），5.18～6.19mmol/L（200～239mg/L）为边缘升高；≥6.22mmol/L（240mg/dl）为升高；血清LDLC的合适范围为＜3.37mmol/L（130mg/dl），3.37～4.12mmol/L（130～159mg/dl）为边缘升高，≥4.14mmol/L（160mg/dl）为升高；血清HDLC的合适范围为≥1.04mmol/L（40mg/dl），≥1.55mmol/L（60mg/dl）为升高，＜1.04mmol/L（40mg/dl）为减低；TG的合适范围为＜1.70mmol/L（150mg/dl），1.70～2.25mmol/L（150～199mg/dl）为边缘升高，≥2.26mmol/L（200mg/dl）为升高。
2.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为血脂异常和脂蛋白异常血症。
【治疗方法】
1.羟甲基戊二酰辅酶A可选用洛伐他汀10～80mg，或可选用辛伐他汀5～40mg，或可选用普伐他汀10～40mg，或可选用氟伐他汀10～40mg，或可选用瑞舒伐他汀10～20mg，均为晚上1次口服。
2.苯氧芳酸类可选用口服非诺贝特0.1g，每日3次服，或微粒型0.2g，每日1次服；或可选用口服苯扎贝特0.2g，每日3次服，或缓释型0.4g，每晚1次服。
3.烟酸类可选用口服烟酸0.2g，每日3次服，渐增至每日1～2g；或可选用餐后口服阿昔莫司0.25g，每日1～3次服。
4.胆酸螯合剂（树脂类）可选用考来烯胺每日4～16g，或选用考来替哌每日5～20g，从小剂量开始，1～3月内达最大耐受量。
5. 血浆净化治疗、手术治疗、基因治疗等。
二、中医辨证与选方用药
（一）寒痰阻滞证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，头晕目眩，胸脘痞闷。
2.辨证要点口淡不渴，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉滑。
3.可能伴随的症状手足不温，或头沉头晕，或头痛，或心悸，或腹胀，或不思饮食，或恶心吐涎，或大便不爽等。
【治则与选方】芳香醒脾，燥湿化痰；可选用涤痰汤。
【处方用药】南星15g半夏15g枳实12g茯苓12g陈皮9g石菖蒲6g人参6g竹茹4g甘草3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～8个疗程。
【配伍技巧】若胸脘痞闷者，加香附、薤白、砂仁，以行气宽胸；若湿甚者，加白扁豆、薏苡仁，以健脾渗湿；若腹胀者，加厚朴、木香，以行气除胀；若不思饮食者，加山楂、莱菔子，以行气化痰消食。
【药物功效】方中南星、半夏，燥湿化痰。枳实、陈皮，理气化痰。茯苓渗利痰湿。石菖蒲开窍化湿。人参健脾益气。竹茹化痰，兼防温热药伤阴。甘草益气和中，并调和诸药。
（二）痰热阻滞证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，头晕目眩，胸脘痞闷。
2.辨证要点口苦口腻，肢体困重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉滑。
3.可能伴随的症状身体烦热，或头沉头晕，或头痛，或心悸，或腹胀，或不思饮食，或恶心吐涎，或大便不爽等。
【治则与选方】清热调气，燥湿化痰；可选用小陷胸汤与清气化痰丸合方。
【处方用药】黄连3g全瓜蒌30g陈皮10g杏仁10g枳实10g黄芩10g茯苓10g胆南星15g制半夏15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～8个疗程。
【配伍技巧】若身体烦热者，加栀子、淡豆豉，以透解郁热；若心悸者，加远志、石菖蒲，以开窍化痰安神；若腹胀者，加大黄、木香，以泻热行气除胀；若恶心者，加竹茹、旋覆花，以和胃降逆。
【药物功效】方中胆南星清热化痰，善治痰热。黄连、黄芩，清热燥湿。全瓜蒌清热化痰，助胆南星、黄芩清热涤痰。枳实理气宽胸，下气消痰。杏仁降逆化痰。半夏降逆燥湿化痰，杜绝痰生之源。陈皮和胃理气，燥湿化痰。茯苓益气健脾，使脾能运化水湿。
（三）肝郁痰热证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，头晕目眩，精神抑郁。
2.辨证要点口苦口腻，因情绪异常加重，肢体困重，舌质红，苔黄厚腻，脉沉弦或沉滑。
3.可能伴随的症状急躁易怒，或胸胁烦闷，或身体烦热，或头沉头晕，或头痛，或焦虑，或失眠，或大便不爽等。
【治则与选方】疏肝理气，清热化痰；可选用四逆散与清气化痰丸合方。
【处方用药】柴胡12g白芍12g炙甘草12g瓜蒌仁15g陈皮10g杏仁10g枳实12g黄芩10g茯苓10g胆南星15g制半夏15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～10个疗程。
【配伍技巧】若肝郁者，加香附、青皮，以行气解郁；若身体烦热者，加栀子、淡豆豉，以透解郁热；若急躁易怒者，加栀子、牡丹皮，以清肝凉血；若头沉者，加葛根、川芎，以清热行血通窍；若大便溏泄者，加薏苡仁、砂仁，以渗湿化湿止泻等。
【药物功效】方中柴胡疏肝解郁。胆南星清热化痰，善治痰热。黄芩清热燥湿。全瓜蒌清热化痰，助胆南星、黄芩清热涤痰。枳实理气宽胸，下气消痰。杏仁肃降肺气，化痰止咳。半夏降逆燥湿化痰，杜绝痰生之源。陈皮和胃理气，燥湿化痰。茯苓益气健脾，使脾能运化水湿。白芍柔肝缓急。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（四）肝肾阴亏，虚火上扰证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，耳鸣，易怒。
2.辨证要点口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
3.可能伴随的症状五心烦热，或失眠多梦，或腰膝酸软，或胸胁胀痛，或盗汗，或女子月经不调，或男子遗精早泄等。
【治则与选方】滋补肝肾，清退虚热；可选用一贯煎与大补阴丸合方。
【处方用药】北沙参9g麦冬9g当归身9g生地黄25g枸杞子15g川楝子5g龟甲18g熟地黄18g黄柏12g知母12g。
【服用方法】煎药时加入猪脊髓50g，蜂蜜10ml；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若头晕目眩者，加草决明、石决明，以清热潜阳降逆；若虚热甚者，加赤芍、牡丹皮、地骨皮，以清退虚热；若耳鸣者，加枸杞子、女贞子、磁石，以滋阴聪耳；若大便干结者，加肉苁蓉、麻仁、郁李仁，以滋阴润肠通便等。
【药物功效】方中重用生地黄滋阴养血，补益肝阴。北沙参养肝阴。麦冬滋肝阴，清虚热。枸杞子滋养肾阴而涵肝木。当归身补肝血而化阴，参、麦、杞、归以助生地滋补肝阴。川楝子既能疏肝解郁，又能兼防滋补药壅滞，还能清泄肝中郁热。龟甲滋补阴精，壮水制火，偏于滋阴。熟地黄大补阴血，化生阴精，偏于补血。知母清热益阴。黄柏清热坚阴，兼防滋补药壅滞。猪脊髓、蜂蜜，既滋补阴血，又制约黄柏之苦燥。
（五）心肾虚热瘀血证
【病证表现】
1.主要症状头晕目眩，健忘，耳鸣。
2.辨证要点口干咽燥，舌质黯红瘀紫，少苔，脉细涩。
3.可能伴随的症状心悸，或腰酸，或胸闷，或胸痛，或五心烦热，或失眠多梦，或盗汗，或女子月经不调，或男子遗精早泄等。
【治则与选方】清心育肾，活血化瘀；可选用黄连阿胶汤与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】黄连12g黄芩6g白芍12g鸡子黄2枚 阿胶9g水蛭6g虻虫3g当归15g炙甘草6g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；待药稍凉时兑入鸡子黄；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。