第四章 温里、理气、消食药 (3)
5.附子配潜阳清热法 治内伤发热,倦怠自汗,头昏气短,脉象虚数,舌嫩,属阴亏阳气外越所致。此类发热,用甘温除热法无效,余用龙牡以收敛浮阳,加附子引火归原。更用人参益气,白薇、银柴胡、青蒿等以清虚热颇为有效。曾治一妇女患低热9个月,体温一般为37. 5~37.8℃,经某医院系统检查无结果,曾用中药甘寒养阴及甘温除热法数十剂,均无效,来门诊求治。倦怠自汗,头昏气短,低热,脉虚弦,舌嫩。辨证为阴虚阳气浮越,宜助阳益气潜阳法。用药:龙骨20g,牡蛎20g,附子2.5g,白薇20g,银柴胡15g,黄芩15g,麦冬15g,甘草10g,人参10g,水煎服。进上方6剂,体温有下降趋势。几天来,在37.1~37.3℃自觉全身较前有力,精神好转,但仍头昏手脚热,脉象见小,此为阳气稍敛,复用上方不变。继进6剂,几天来体温在36.5℃左右,为几个月未有之现象,全身较前有力,但有时仍自汗,舌薄苔,脉象弦而较前有力。嘱继用此方,又服6剂,体温从此稳定,在36.4~36.8℃,汗止,体力精神皆恢复如常,从而痊愈。
此方余仿二加龙牡汤意,一方用附子、龙骨、牡蛎,以潜阳摄纳引火归原;一方用麦冬、黄芩、白薇、银柴胡以滋阴清热,再用人参益气,用于低热缠绵,倦怠乏力者颇效,与甘温除热法有异曲同工之妙。
6.附子配清热利湿法 《金匮要略》消渴篇云“小便不利者有水气,其人苦渴,瓜蒌瞿麦丸主之”。本方以附子温阳化气使津液上升而渴止,水气得化则小便利,更用瓜蒌根清热润肺,肺为水之上源,肺气清则水气下行,瞿麦利小便,茯苓、山药健脾渗湿,与附子合用又有温补脾肾功能,原方治上热下寒之消渴。余师其意用附子配清热利湿,或甘寒清热之剂,以治涉及脾肺肾功能失调之顽固性水肿,屡收良效,在大队清热利湿或甘寒养阴方中加入附子以温肾助阳,小便利而水肿消。
近治一李姓男患,39岁,患慢性肾小球肾炎,高度浮肿,尿蛋白(+++ ),久治水肿不消,小便少,用速尿等利尿剂无明显效果,中药利水剂亦罔效,面白,全身水肿,每日小便300ml左右,口干舌燥质红,胃脘灼热,下肢凉,睾丸湿冷畏寒,血浆总蛋白3.3g,球蛋白1.8g。白蛋白1.5g。脉沉,手足厥冷,此上热下寒之证,其病机为肺胃热,脾虚肾阳衰微,用清肺养阴、清利湿热温肾阳之剂。天花粉15g,麦冬15g,知母15g,沙参15g,生黄芪25g,山药20g,茯苓20g,瞿麦20g,萹蓄20g,益母草30g,莲子15g,生地黄20g,附子15g,肉桂10g,白花蛇舌草30g,甘草10g,水煎日2次服。连进10剂,小便2 500ml/24h,水肿全消。尤以全身较前有力,精神大好,食欲增,口干咽干胃脘灼热俱大减,尿蛋白(+++ 减为++),继续调治尿蛋白(+),血浆总蛋白6.7g。此方乃温阳与滋阴清利湿热合用,与病机符合,故能奏效。
7.附子配清热解毒药 《金匮要略》薏苡附子败酱散治肠痈。其病机为阳气不足,湿浊停聚气血壅塞而成痈脓,不可用苦寒下药。本方用附子扶助阳气,败酱草苦寒清热解毒,活血排脓,薏苡仁清热利湿,三药合用治阳虚而痈脓不除。余据此意治一妇人慢性尿路感染,尿中大量脓球,各类抗生素及消炎药用之无效,终年累月尿路刺激症状不除,痛苦异常求治于余。腰酸畏寒,脉象沉缓,舌润口和,分析此为阳气虚夹膀胱热毒成脓所致,单纯清热解毒,不扶助阳气,正不胜邪所以不愈,故予薏苡附子败酱散化裁。方药:薏苡仁30g,附子15g,败酱草30g,白花蛇舌草30g,甘草15g,水煎服。连服6剂,尿路刺激症状大减。
继服10剂,尿全部转阴,腰痛畏寒亦随之消除,从而痊愈。后以此方治愈类似病人甚多,凡下元寒冷,腰酸痛,恶寒,全身倦怠,尿化验大量白细胞或伴脓球,脉象沉,舌润,辨证属阳虚兼热邪者,用附子配清热解毒药皆效。此类病人长期用抗生素、八正散之类,初有效,继用则无效,缠绵不愈,所见比比皆是。如兼气虚者可加黄芪30g,热邪甚者加木通、瞿麦、萹蓄等。总之应权衡正邪之轻重变通化裁,以适合病机,则可药到病除。另如有前列腺炎,前列腺中大量白细胞,腰酸,睾丸湿冷,恶寒,应用此方亦多治愈。曾治一朱某学生,前列腺液大量白细胞,会阴部连尿道痛胀,腰痛畏寒,经某医院诊断为前列腺炎,诸治罔效,经用薏苡附子败酱散加白花蛇舌草、蒲公英,服20余剂,前列腺液白细胞转阴,诸症消除而愈。
8.附子配益气活血法 附子入心脾肾经,温肾行水,强心回阳,余治心衰除用附子配活血祛瘀药外(见附子配温阳行水法),配益气活血治疗心律失常属于心阳衰者亦颇见效机。曾治一男患心律失常频发室性早搏,用抗心律失常药异搏定、乙胺碘呋酮、慢心律诸药皆无明显疗效。全身乏力,心悸怔忡,气短,手足凉,脉结代,舌淡嫩,辨证为心阳不足,血瘀络阻,以益气扶阳通络法,方药:附子10g,红参15g,桂枝15g,薤白15g,黄芪30g,红花15g,桃仁15g,赤芍15g,丹参15g,麦冬15g,五味子15g,甘草10g,水煎服。连服17剂心律恢复正常,诸症俱减。唯夜间睡眠不佳.前方加酸枣仁20g,茯苓15g,远志15g,又连进10剂,诸症皆除而愈。凡心律失常,脉迟无力,舌润,畏寒,有阳虚证出现者,附子与益气活血药配伍,可以纠正。附子扶肾阳又能鼓舞心阳,合参芪益气,丹参、桃仁活血,气旺血行则可告愈。
总之,附子其性味辛热善行,能通行十二经,自上而下,出表入里,为回阳救逆之要药,如配伍得法则可以发挥其多用之功能。(《张琪临证经验辑要》)
张广玉经验 只有风寒湿痹才是附子的良好适应证。尤其是寒湿偏重之痛痹,附子可大剂量应用,效果良好。症见关节酸麻沉重,疼痛剧烈,遇寒痛增,得热痛减,舌质淡紫,苔白腻,脉弦紧或沉紧,尤以舌脉为主。根据病情之轻重,附子可用15~30g,甚至更多。热痹之湿重热轻者,在清热利湿、通痹止痛的基础上,也可酌情小剂量应用,注意加重清热利湿解毒的剂量。
据临床应用之体会,配大剂量生甘草、生姜同煎,可减附子之毒。附子量大时,加重生甘草、生姜剂量,以解附子之毒,从而更好地发挥通络止痛作用。
根据文献记载和药理研究,附子先煎可减低毒性,而药性不减,验之临床确如所言。每剂在15g以下者,可用生甘草、生姜先煎30分钟后再下余药同煎。15~30g者同上法先煎60分钟,30g以上可先煎2小时,余临床照此煎法,未发现中毒反应。
痹证中痛痹之重证,大剂量附子散寒通痹止痛,效果显著,为了避免中毒反应发生,可采用间断服用的方法。具体方法:重用附子服3~5剂后,去附子,加泽泻、云茯苓以甘淡渗泄其毒,防其逐渐蓄积为害,3~5剂后重新加入附子,如此反复,10余剂可使痹证之痛止而不伤正。
李某,男,45岁,间断性右侧坐骨神经痛半年余,加重1周。症见右下肢疼痛剧烈,自觉筋脉挛缩,遇风有透骨之感,重着麻木,行动不便,舌质淡紫,苔白稍腻,脉沉紧。此为寒湿偏重之痛痹。治以温阳散寒,通痹止痛。处方:生黄芪30g,桂枝20g,芍药30g,生麻黄15g,制附片(先煎)30g,细辛9g,生姜15g,生甘草15g,独活30g,生白术30g,蜈蚣3条,川牛膝12g,透骨草30g,3剂,水煎服。服上方后,疼痛大减,已不恶风,舌脉均有好转,上方去附子继服3剂,病情继续好转,右下肢仅感酸麻不适,轻疼痛,稍感沉重,已不影响正常工作,后减附片为12g并随症加减服10余剂而愈。[张广玉,冯晓东.大剂量附子在痹证中的应用.河南中医,1997,17(4):234]
谭世斌等经验 本人集30余年临证用药经验,深受医圣张仲景学术思想的启迪,在使用生川乌治疗顽疾时,力主一鼓作气而攻之,每剂量30~100g,以服用后出现眩冥状态为最佳标志,不再增加剂量。即仲景称之为“如醉状,得吐者为中病。”为减少毒性保持药力,宜先以蜜水加姜汁煮1~2小时后,再加入其他药物同煎,非如此,即不足起沉病挽危急于既效。
刘某,女,18岁,农民。因反复大小关节肿痛变形4年多,曾在某医院确诊为类风湿关节炎。长期服用“雷公藤片”“扑炎痛”“泼尼松”等治疗维持。于1992年1月14日来我处诊治,观患者面色白,精神萎靡,四肢蜷曲,大小关节肿胀疼痛,手指关节已出现梭状变形、强曲,伸屈不利,舌黄腻,脉弦滑,辨为历节病,肝肾亏虚,寒湿侵溃,拟方内服外敷,嘱其坚持长期治疗,或可取效。内服方:生川乌30g,生草乌10g,马钱子6g,黄芪60g,淫羊藿根50g,忍冬藤根50g,大枣10g。煎法同前述,2日1剂,早晚各服150ml。外敷方:生川乌100g,生草乌100g,生半夏50g,透骨草100g,红花30g,木通30g,伸筋草30g,上药用童便(晨尿)1 000ml密封浸泡7日,取出冲烂如泥备用,分次外敷肿痛关节处。
经守方治疗,患者内服生川乌总量已达近2 000g。(不包括外敷用药量)。历节病势受挫不再发展,故有状况大为改观,面颜红润,精神转佳,关节红肿胀痛消失,伸屈不利改善,梭状变形有所减轻,监测心、肝、肾脏功能与血象均正常。目前仍在继续治疗中。[谭世斌,谭世敬.大剂量生川乌治疗中风、历节病经验谈.长春中医学院学报,1994,10(9):31]
张文耀经验 成都已故名老中医张文耀先生行医近六十载,有丰富的临床经验,对《内经》有较深的造诣,尤其是对阳气学说十分重视,并自成风格。他常常告诫我们:人就是活点阳气,阳气在生理情况下是生命的动力,在病理情况下是抗病的主力。如《内经》指出:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”因此,在临床用药中,广用附片,抓住其适应证,灵活辨证,以顾护阳气、固根本贯穿于施治始终。
张文耀临证喜广用附片,他认为附片虽辛,但甘温而不燥,又能强心,扶阳而固本,增强生命活动的动力,以达到增强抵抗力,帮助疾病治疗的目的。他认为,女子14岁左右要分经,男子16岁左右要换童,很容易出现肾阳虚的情况,此期间患病用药,皆应加入附片以促进生理的转化。女子35岁以后,男子40岁以后,阳气渐衰,此时处方用药也离不开附片,其目的是抗衰老,以补充正在减退的阳气,扶阳固本,是防治中老年虚衰的重要法则。张师应用附片十分广泛,凡尺脉沉细者,无论病名如何,均加用附片,剂量大小随患者体质和病情而定,一般少则3~5g,多则100g以上不等。即使阴虚或发热患者,方中也常常加用附片。如高热,尺脉沉细,体质虚弱,张师常在清热退热药中加入附片10g,若体质略虚,高热不退,退热剂中常加附片3~5g,反而很快退热。张师认为少量附片既不影响清热之功,又可防止过于寒凉,有增强抗病能力之功。
又如肺结核患者,积年不愈,时而痰中带血,张师常在治疗的方药中加入附片5~10g,阴中求阳,滋而不腻,既无温燥之弊,又有生津之效。