第四章 温里、理气、消食药 (1)
附子（附药：川乌、草乌）
为毛茛科植物乌头（栽培品）的侧根（子根）。味辛、甘，性热。有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，散寒除湿，止痛。主治亡阳欲脱，肢冷脉微，阳痿宫冷，寒厥头痛，阴火喉痹，心腹冷痛，吐泻久痢，冷结便秘，阴寒水肿，冷积疝瘕，阳虚外感，风寒湿痹，中风挛急，阴疽疮漏。
川乌为毛茛科植物乌头的主根（母根）。味辛、苦，性热。有大毒。归心、肝、脾、肾经。祛风除湿，温经散寒，行瘀止痛。主治风寒湿痹，关节疼痛，肢体麻木，半身不遂，头风头痛，心腹冷痛，寒疝作痛，跌打瘀痛，阴疽肿毒。
草乌为毛茛科植物乌头（野生种）和北乌头等的块根。味辛、苦，性热。有大毒。归心、肝、脾经。祛风除湿，温经散寒，消肿止痛。主治风寒湿痹，头风头痛，中风不遂，心腹冷痛，寒疝作痛，瘀血痞块，跌打损伤，阴疽肿毒，顽癣。
张锡纯经验 附子：味辛，性大热。为补助元阳之主药，其力能升能降，能内达能外散，凡凝寒痼冷之结于脏腑、着于筋骨、痹于经络血脉者，皆能开之，通之。而温通之中，又大具收敛之力，故治汗多亡阳（汗多有亡阳亡阴之殊，亡阳者身凉，亡阴者身热，临证时当审辨。凉亡阳者，宜附子与萸肉、人参并用；热亡阴者，宜生地与萸肉、人参并用），肠冷泄泻，下焦阳虚阴走，精寒自遗，论者谓善补命门相火，而服之能使心脉跳动加速，是于君相二火皆能大有补益也。
种附子于地，其当年旁生者为附子，其原种之附子则成乌头矣。乌头之热力减于附子，而宣通之力较优，故《金匮》治历节风有乌头汤；治心痛彻背、背痛彻心有乌头赤石脂丸，治寒疝有乌头煎、乌头桂枝汤等方。
若种后不旁生附子，惟原种之本长大，若蒜之独头无瓣者，名谓天雄，为其力不旁溢，故其温补力更大而独能称雄也。今药局中所鬻之乌附子，其片大而且圆者即是天雄，而其黑色较寻常附子稍重，盖因其力大而色亦稍变也。附子、乌头、天雄，皆反半夏。
【附案】一少妇上焦满闷烦躁，不能饮食，绕脐板硬，月信两月未见。其脉左右皆弦细。仲景谓双弦者寒，偏弦者饮，脉象如此，其为上有寒饮、下有寒积无疑。其烦躁者腹中寒气充溢，迫其元阳浮越也。投以理饮汤，去桂枝加附子三钱，方中芍药改用五钱，一剂满闷烦躁皆见愈。又服一剂能进饮食，且觉腹中凉甚，遂去芍药将附子改用五钱，后来又将干姜减半，附子加至八钱，服逾十剂，大便日行四五次，所下者多白色冷积，汤药仍日进一剂，如此五日，冷积泻尽，大便自止。再诊其脉，见有滑象，尺部较甚，疑其有妊，俾停药勿服，后至期果生子。夫附子原有殒胎之说，此证服附子如此之多，而胎固安然无恙，诚所谓“有故无殒亦无殒也”。（《医学衷中参西录》）
柯雪帆经验
1．温阳 心衰温阳要达到温振元阳目的，就个人经验，还没有其他中药能代替附子。本人都用熟附子，不用生附子。附子用量，全国各地医家差别很大，有用1～2g者，有用100～200g者。本人根据《伤寒论》中四逆汤的用法，用附子一枚或大者一枚，根据实测，为10～20g。10g以下为特别小的剂量，20g以上为特别大的剂量，一般为10～20g。代表方为四逆汤。如水肿严重，可以不用甘草。姜与附配伍同用，可加强附子温阳功能，古人有“附子无姜不热”之说；有时为温化水气，附子与生姜相配，仿效真武汤的配伍方法。附子虽有温阳之功，但也有副作用，即过于走散，对散寒湿、利经脉关节是有利的，对严重阳虚却不宜过于走散，须配用守中益气的甘草。有虚阳上越现象者必须附子与肉桂相配，肉桂温肾阳，桂附相配，相互促进，且能引火归原，便虚阳下潜。附子与咸寒的牡蛎或石决明相配，可减少附子过于温燥辛散的副作用，牡蛎既能潜阳，又能利水，对心衰颇宜。
2．益气 心衰需大补元气，用药首推人参。红参、白参随宜使用。剂量平时调理，每天3～5g，病情较重者8～10g，严重时15～20g，危急抢救时30g。夏季可用西洋参，但难当重任。党参健脾益气，可加入煎剂中应用。气脱是心衰致死主要原因，应及早预防，可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用，亦可用生脉散，取五味子纳气固脱。参附配伍，益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气，对心衰来说，其功远逊于人参，但益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药，无水肿或水肿较轻而有心律不齐时，需用大剂量甘草。“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药，但水肿明显时慎用。
3．利水 根据病情轻重缓急，分以下两类。①通阳利水：是常用方法。即使泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用，不可放弃。心衰水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血。对心衰来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，10～15g为宜，如有心律不齐，冲气上逆，用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15～30g。②泻水逐饮：用于水肿严重或痰涎壅盛时，为急则治标法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子，此药化痰利水平喘，功效显著。过去恐其损伤正气，不敢多用，因而效果不明显，此药用量应酌量增大，以20g左右为宜。近代研究，此药确有强心作用。临床应用以来，未见明显不良反应。防己虽无强心作用，但对冠状动脉有扩张作用，于心脏有利，其利尿作用显著，且能降压。如属高血压性心脏病防己可当首选。然而，《本草求真》认为：“防己辛苦大寒，性险而健。”剂量过大，疗程过长，还当谨慎。[柯雪帆．心力衰竭辨证论治的经验体会(续)．新疆中医药，1994（3）：1]
严世芸经验 严教授论治心衰重视气血，更注重心阳，故善用附子，用量一般为10～15g，取其有明显的强心和扩张外周血管作用。附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息，其辛甘大热，能补命门衰败之火。附子通过灵活配伍，可广泛应用，如心功能不全兼火旺者，症见舌光红无苔，用附子合生地黄、知母、黄柏；心肾阴亏或心阴心阳两亏者，用附子合生地黄、熟地黄、麦冬等；有心律失常者，以附子合苦参、茶树根；兼肝阳上亢者，用附子合羚羊角粉；有心阳不振者，用附子合桂枝；兼气滞胸闷者，用附子合瓜蒌、薤白、半夏。慢性心衰在心肾同病阶段经常出现血压偏低，严教授常随证加入山茱萸30 g以酸收固脱。[徐燕，杨爱东，唐靖一，等．严世芸治疗充血性心力衰竭的经验．上海中医药杂志，2006，40（10）：10]
徐仲才经验 徐仲才先生认为附子是温阳扶正的主将，临床凡遇有明显阳虚阴盛者必用，以求离照当空，扫除阴霾。当患者阳虚证表现不明显，甚至显现有热象，或阴分不足，或寒热错杂、阴阳难辨时，徐老也会根据具体情况创造条件（如应用不同的配伍，相反相成或予以制约），大胆应用附子，以求进一步提高疗效。这正是他的临证特色，也是他对附子应用范围拓展的重要贡献。对附子除常规应用于回阳救逆、温阳强心、温肺化饮、温里固涩、温中和胃、温阳利水、温肾纳气、逐寒蠲痹外，徐老还有诸多非常规之用法。如高血压多由肝阳上亢引发，患者表现为面红气粗、脉弦滑洪大，此属肝旺实热之象，附子确非所宜。但高血压患者中脉细、夜尿频数者不在少数，一般多见于第2期、第3期高血压，表现为明显的“上盛下虚”证候。徐老认为，对于此类患者可用附子配合磁石、石决明、女贞子、墨旱莲、黄芩、地龙等平肝潜阳、清热养阴之品，以制服虚阳，引火归原，可使上盛之阳热减轻，有利于高血压病情的改善。[郭天玲．徐仲才学术经验撷菁．上海中医药杂志，2008，42（12）：14]
王德光经验 王老应用乌、附治疗痹证的经验是：先由中等量（指《药典》规定之量，常用附子10g，乌头5g）开始，如无效，可将剂量逐渐加至附子20g，乌头10g，皆不久煎，只要辨证的对，常可获效。若此量仍无效，再增加剂量亦不理想，反徒增毒性作用。其所以要逐渐加量，是因人群对乌、附的耐受性和敏感性存在着个体差异，防止一次用量过大，易发生中毒之故。此外，因目前中药生产，炮制工艺尚未完全统一，故每次所用乌、附的毒性，也不完全一致，为确保用药安全，常嘱患者将全疗程所用之药一次购足，然后再按每日用量，自行投放于群药之中。
乌头、附子不经久煎，因其毒性较大，过量可致中毒，故用之宜慎。王老临床常用乌、附，虽未发现明显中毒者，但却抢救过因自服过量而致生命危笃者，故谆谆告诫：要胆大而心细，如有“瞑眩”现象（即轻度中毒症状，如口舌发麻、胸闷心悸等），即应减量或停服，以免发生危险。所谓“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”之说，应一分为二，此即恽铁樵氏所云“取其疗效而祛其弊害”之理。[王克勤，王孝莹．王德光老中医临床应用乌头附子的经验．黑龙江中医药，1985（6）：1]
张旭剑经验 临床运用川草乌治疗类风湿关节炎取得了较理想的临床效果。基础方剂根据辨证拟方。制川草乌首次剂量各30g，合用生甘草30g，先煎1小时后纳入诸药。每3剂递增川草乌各10g，生甘草10g，先煎时间延长30分钟。待出现“瞑眩状态”（即唇舌、肢体轻微麻木、眩晕、轻度腹泻等轻度中毒反应）后，停止增加川草乌及生甘草剂量并维持“瞑眩状态”至停药，同时加用薏苡仁30g，通草20g，滑石20g，以渗其毒，改用少量频服法，控制川草乌摄入量。制川草乌总量不超过120g，1剂药允许在3天以内服完。
川草乌均具有温经络、逐风邪、除寒湿、镇痹痛的作用，川乌力缓而持久，草乌效速而不耐。二者互补可明显提高疗效。然而，由于川草乌的毒性反应较重，小剂量疗效不肯定，大剂量又易发生严重的中毒反应。所以临床剂量的掌握比较困难。古书记载：“药非瞑眩，厥疾弗瘳”。现代药理研究证明，川草乌的中毒剂量与治疗剂量非常接近。如果想解决这一临床矛盾，就必须寻找出一个减毒增效的有效方案。
对川草乌的药理及毒理研究发现：川草乌抗炎镇痛作用的药理成分主要为乌头碱的分解产物乌头原碱和乌头次碱，而毒理成分则主要为乌头碱。作为有效成分的乌头次碱的毒性为乌头碱的1/50，而乌头原碱的毒性仅为乌头碱的1/200。这就给我们提供了一个思路：如果川草乌中的乌头碱能够分解为乌头次碱和乌头原碱，那么川草乌的毒性就会明显降低，而且疗效也可以提高。事实上药理试验已经给了我们一个明确的佐证：乌头碱在沸水或稀酸（如合用生甘草等含有机酸的药物）中易水解为乌头次碱，乌头次碱亦可进一步分解为乌头原碱。
尽管采用了许多减毒方法，但由于川草乌的毒副作用仍较明显，所以本疗法对气血虚弱，或伴有严重心肺疾患及肝肾功能不良者应慎用。
虽然在操作过程中对川草乌的剂量较难掌握，然而由于临床观察达到并维持“瞑眩状态”的治疗效果明显优于无“瞑眩状态”病例，所以对于临床运用仍然有重要意义。