第13章 妇科病证（2） (3)
（方解） 本方在清《医宗金鉴》桃红四物汤基础上将滋腻补精血之熟地黄改为生地黄，养阴柔肝之白芍改为赤芍，使之更好地适用于血热血瘀之证。再加川牛膝、丹参加强活血化瘀之功。三七、阿胶止血化瘀，故对妇女月经过多属于血瘀血热者更为适用。曾用此方去阿胶加瓜蒌、薤白、益母草、桑寄生、山楂治疗多例风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、左胸部隐痛或刺痛、心慌心悸等症者，也收到改善症状、缓解疼痛的明显效果。
（按语） 月经不调是妇科常见病，其月经量多挟热挟瘀之有血块、腹痛等为常见证型。其病机多实多瘀，桃红四物汤其用虽广，但对血热挟瘀之实证则总嫌其滋腻收敛，故变通之，加上丹参、牛膝加强化瘀之力，三七、阿胶增强化瘀止血之功，使单纯的补血活血之方，变为补血活血化瘀止血之方，临床用之更为恰当：我们曾用加减桃红四物汤治疗数十例血热挟瘀的月经不调，疗效满意。后又推广用于“风心病”之心悸胸痛等疑难病属于血热血瘀者，也取得较好疗效。此方具有补血而不滞血、止血而不留瘀的特点，但不宜于气虚不摄或肾虚失固之月经过多。
（方源） 《疑难病证治》
更年期经事紊乱——滋润镇泄方（蔡氏妇科方）
（组成） 生地黄12g，女贞子9g，滁菊花6g，怀牛膝9g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，炙龟甲9g，炒牡丹皮6g，天冬9g，麦冬9g，羚羊角粉0.3g（吞服）或山羊角12g代用。
（功效主治） 滋阴潜阳，平肝泄火。主治：更年期经事紊乱，头痛眩晕，心烦失寐，潮热汗出，口干溲赤。脉弦细数，舌边尖红。
（方解） 《内经》云：“年四十而阴气自半也。”又云：“阴精所奉其人寿。”可知，更年期阴易亏而阳易强。徐灵胎谓：“能长年者必有独盛之处，阳独盛常顾阴，阴独盛常扶阳，然阴盛者十之一二，阳盛者十之八九。阳太盛者，非独补阴，并当清火以保阴。世为老人立方，总以补阳为事，热甚者必生风，是召疾也。”又告诫曰：“断勿以辛热助亢阳，竭阴气。”方以大补阴丸加减，生地黄甘寒，禀天一之真阴，为和血之上品，能滋水济火，“损其肾者，益其精”；龟甲得阴气最强，味厚滋补，以壮肾精；黄柏苦以坚肾，能制龙雷相火，知母清以凉肺，能滋金水以降火，两药相须，以制阳光；滋水贵在保金，以金能生水，天冬、麦冬滋补金水，生津固阴以培肾元；女贞子色黑甘平，隆冬不凋，能入肾经血分，最能益阴养血以生精，以“精血同源”也；牛膝补肾活血，并柔润而下行，以善达木火于金水中；滁菊花、羚羊角粉平肝息风，清热降火；龙骨、牡蛎补水涩精，镇摄相火；牡丹皮凉血化瘀，清泄肝火，使血气流通。全方壮水降火，镇逆泄浊，清上滋下，通瘀涩精，为治疗肾虚肝旺型更年期综合征的有效方。
（加减） 经行量多，去牛膝，加墨旱莲15g，阿胶珠9g，三七末3g（吞服）。头痛肢麻，加全蝎3g，蔓荆子9g，钩藤9g（后下）。夜不安寐，加合欢皮9g，首乌藤9g，酸枣仁9g。心悸怔忡，加茯神9g，柏子仁9g，朱远志4.5g。烘热汗出，加地骨皮9g，浮小麦15g，坎炁2条。
（方源） 《蔡氏妇科经验选集》
痛经——痛经方（国培方）
（组成） 桂枝6g，当归12g，川芎9g，沉香6g，延胡索12g，三七粉3g，白芥子6g。
（功效主治） 温经行气，活血祛瘀以止痛。用于痛经。
（方解） 方中桂枝温通经脉，使血行通畅；当归、川芎二味辛温行气活血，为血家要药；沉香沉降，暖肾纳气，止呃逆，散郁结，对痛经伴呕恶上逆者更相宜；延胡索行气活血止痛。广为人知，于此选用意亦在于入血行气止痛；白芥子辛滑流利，祛寒凝，入方中为佐，可增强温行之力；三七粉用之活血祛瘀，使经血溢泻，不使胞宫挛缩太过，止痛又不留瘀。全方旨在温通经络，散寒凝，畅气机，促血行，以保持胞宫正常的蓄溢功能。
（验案） 周某，48岁。行经腹痛30+年。自述月经初潮（16岁）即行经腹痛，病甚手足逆冷，无法坚持正常学习及工作，非止痛药不解。后用止痛针剂（安痛定、度冷丁等），精神日趋紧张。30年来已成痼疾。体态稍丰腴，性情爽朗。妇查：子宫稍大，B超无器质性改变。继按原发痛经处理，用前述基本方观察2次月经，获效甚著，患者欣喜至极。后偶因月经量多而复诊，述痛经已瘥。
（按语） 痛经极重者多发于经前、经期第1～2天，经血未下或下之甚少之时，多属寒凝气滞，经血凝滞更阻碍气机，血积于胞中导致下腹冷痛，可牵扯两大腿亦抽痛不已，伴见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥逆，恶心呕吐，唇舌紫暗，甚有晕厥休克。治疗用药应求速效，煎煮汤剂似已不妥，为此笔者以基本方制成散剂，装瓶备用。每次10g，嘱患者用沸水冲泡（加盖）待温后顿服其上清液，如恶心呕吐明显者加入生姜2～3片以温中止呕并有助于发挥药效。临床观察急症患者当即服药后10分钟左右腹痛可得缓解。
（方源） 《临证经验荟萃》
痛经——痛经方（叶漳深方）
（组成） 制香附9g，延胡索9g，川楝子9g，泽兰叶15g，桃仁9g，红花6g，当归9g，白芍9g。
（用法） 煎2汁，分2次半空腹服，其中间隔3～4小时。痛甚者每日服药2剂。本方在经痛时服，经止即停，下期再服。
（功效主治） 理气活血，祛瘀止痛。主治痛经实证。症见月经将来而腹痛，经行不畅，色紫暗或有血块。
（方解） 景岳谓“经行腹痛，有虚有实”。实证腹痛，多由于各种因素（如情志不遂、肝气郁结，或寒邪内侵，湿热阻滞等）导致气滞血瘀，不通则痛。本方由金铃子散和桃红四物汤加减而成。以制香附、延胡索、川楝子疏肝理气，用当归、白芍、桃仁、红花以活血祛瘀，以泽兰增强祛瘀之功。
（加减） 痛而小腹胀甚者，加乌药9g，青皮9g；小腹冷痛而苔白脉紧者，加官桂4g，干姜2g，以温经祛寒；若小腹有热感而大便秘结、小便短赤、舌红苔黄，脉数者，加生地黄15g，牡丹皮9g，制大黄6g以清热凉血化瘀。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
痛经——祛瘀化癥汤（胡溱魁方）
（组成） 三棱、莪术各12g，当归、赤芍、丹参、桃仁各10g，川牛膝12g，血竭3g，香附、延胡索各12g，海藻、昆布、瓦楞子各12g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 祛瘀消癥，理气止痛。主治瘀滞型痛经，如子宫内膜异位症、巧克力囊肿、膜样痛经、输卵管狭窄等症。
（方解） 方中三棱、莪术破血祛瘀、消积止痛为主药；当归、赤芍、丹参、桃仁、牛膝活血祛瘀通经；血竭行经止痛，对瘀血型痛经有很好疗效。
（验案） 陈女，33岁，流产后经行腹痛已3年，且逐渐加重。病家每次经行少腹疼痛拒按，伴肛门坠痛，经水紫暗有块，块下疼痛暂缓。证属血瘀气凝。用当归、川芎、红花、益母草、三棱、莪术、失笑散等活血祛瘀，再加香附、郁金、延胡索、姜黄、川楝子等理气止痛。嘱其每次行经前连续服用7剂，坚持治疗半年，痛经好转。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
痛经——养血温经汤（胡溱魁方）
（组成） 当归12g，川芎6g，熟地黄12g，桂枝9g，艾叶5g，泽兰、茺蔚子各12g，乌药10g，制香附12g，吴茱萸6g。
（用法） 水煎服。
（功效主治） 养血活血，温经止痛。主治血虚寒滞型痛经。
（方解） 《诸病源候论》认为：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”如见经期小腹冷痛，得热痛减，经量少，经色暗黑有块，面色不华者可用上方。方中当归、熟地黄养血调经，川芎、泽兰、茺蔚子活血祛瘀通经，桂枝、吴茱萸、艾叶温经散寒止痛，香附、乌药理气散寒止痛。诸药相配，共奏养血活血、调经止痛之功。
（方源） 《上海历代名医方技集成》
倒经——凉血止衄汤（刘奉五方）
（组成） 龙胆草9g，黄芩9g，栀子9g，牡丹皮9g，生地黄15g，藕节30g，白茅根30g，大黄1.5g，牛膝12g。
（功效主治） 清热平肝，凉血降逆。主治：肝热上逆，血随气上所引起的衄血、倒经。
（方解） 在行经前1～2天或正值经期或经后，出现规律性、周期性衄血，甚至吐血称为倒经或逆行经。主要是由于肝阳亢盛，血热上逆。肝阳亢盛，冲气较盛，血海满盈，血为热迫，随冲气而上逆，不得下行，故月经量少或经行不畅或经闭不行，反而衄血、吐血。刘老医生取龙胆泻肝汤中的主药龙胆草、黄芩、栀子清上焦热。配合牡丹皮、生地黄清热凉血；藕节、白茅根清血热止吐衄。独特之处在于使用大黄1.5g，药量不重，取其入血分行血破血，不但泻血热，而且大黄配牛膝又能引血下行，实有釜底抽薪之妙。全方清热平肝，凉血降逆，不但吐衄可止，而且经血自调。
（方源） 《刘奉五妇科经验》